I. — DIAGNOSTIC DE L'OSTÉITE FIBREUSE A FORME LOCALISÉE

Lorsque l’ostéite fibreuse revêt une forme localisée, à allure pseudo tumorale, elle peut prêter à confusion avec toute hypertrophie osseuse.

Après avoir éliminé les exosloses osléogéniques pour leur rareté au niveau des maxillaires et leur forme mamelonnée et pédiculée, nous aurons à différencier cette forme d’ostéite fibreuse : des tumeurs et des exostoses infectieuses.

À. Tumeurs des maxillaires.

L’insiduosité et la lenteur d’évolution nous font tout de suite penser aux tumeurs bénignes, d'autant que pour rares qu'elles soient, c’est encore au niveau des maxillaires qu’elles sont les plus fréquentes.

Cliniquement, on pourrait croire qu’il est facile de différencier l’hypertrophie qu’elles engendrent de celles de l’ostéite fibreuse ; celle-ci étant toujours diffuse, à frontières imprécises, celle-là, toujours bien limitée. Mais ül faut reconnaître que ce seul signe est d’une interprétation délicate. Il est donc nécessaire d’associer à la clinique, les renseignements fournis par la radiographie et l’anatomie pathologique.

Fibrome. — Le fibrome pur est rare. Nous exceptons les épulis fibromateuses, car seul le fibrome central peut intéresser notre diagnostic. Il siège le plus souvent au maxillaire inférieur dans la partie moyenne de sa branche horizontale. Au maxillaire supérieur, il envahit la cavité sinusale avant de se développer extérieurement. Tumeur en général, bien limitée, elle donne à la radiographie, une . plage claire de forme régulière, à transparence homogène, avec refoulement de la corticale. Nous n’insisterons pas non plus sur la figure microscopique du tissu fibromateux, riche en fibres conjonctives et pauvre en cellules, et nous arrivons à une formule qui est loin de celle de l’ostéite

eu

Hbreuse : Tumeur bien limilée, large zone de raréfaction homogène, lissu conjonctif adulle.

Ostéo-fibrome. — Plus embarrassant cliniquement est l’ostéo-fibrome, encore appelé fibrome diffus des espaces médullaires. Gagnier (1) en donne dans sa thèse une bonne description. Par son extension diffuse, cette tumeur modèle tous les reliefs, épaissit le rebord alvéolaire, voussure la fosse canine, abaisse la voûte palatine.

Son image radiographique est une plage claire à bords imprécis, dont le fond est parcouru par des trabécules irréguliers. Anatomiquement, il existe sous la coque osseuse superficielle, du tissu spongieux, auquel fait suite, sans plan de clivage l’ostéo-fibrome. Gagnier le décrit histologiquement de la manière suivante :

« Les trabécules osseux sont peu épais, riches en ostéoblates, bien développés. Ils sont séparés les uns des autres par un tissu conjonctif bien développé, formé surtout de cellules fusiformes à noyaux allongés, bien apparents. Ce tissu conjonctif jeune, mais typique dans sa structure, et qui ne rappelle en rien le sarcome, s’est substitué au tissu médullaire qui remplit normalement les espaces médullaires de l’os spongieux ».

En somme, {umeur assez diffuse ; plage claire avec trabéculalions ; lissu conjonclif à la place de moelle, nt destruclion osseuse ni construclion osléoïde.

Chondromes. — Les chondromes nous arréteront peu. Ils peuvent se développer sur la face externe de l'os. Ces périchondromes apparaissent le plus habituellement au niveau du rebord alvéolaire et sur la face antérieure du maxillaire supérieur. Leur surface bosselée et leur consistance élastique sont très spéciales. Au contraire, les enchondromes se développent surtout au niveau de la branche horizontale du maxillaire inférieur qu'ils soufflent.

On recherchera toujours, s’il existe d’autres tumeurs,

(1) Gagnier.— De l’ostéofibrome du maxillaire supérieur (Thèse Paris 1910).

notamment au niveau des phalanges. On connaît la multiplicité fréquente des chondromes.

Leur image radiographique est décrite de la facon suivante par Tavernier (1) :

« La tumeur est formée par des blocs de cartilage, assemblés comme des grains de grenade et séparés par des cloisons conjonctives, plus ou moins calcifiées ou ossifiées, qui tachent de noir l’image du chondrome, car les parties purement cartilagineuses sont transparentes ».

Nous n'insisterons pas sur les résultats fournis par la biopsie, car l’aspect de ce tissu cartilagineux enserré par du tissu conjonctif est trop caractéristique.

Ostéomes. — Les maxillaires constituent avec l’orbite et le conduit, le siège d'élection des'ostéomes. Ces tumeurs qui se développent lentement, en refoulant les tissus, peuvent néanmoins atteindre un volume considérable et entraîner des troubles de compression sérieux.

Elles peuvent se développer sur la table externe de l'os. Ces exostoses sont alors arrondies, bosselées, quelquefois pédiculées, parfois bilatérales. \

Les osléomes profonds siègent souvent au centre de la branche horizontale du maxillaire inférieur. Ils adhèrent à leur coque osseuse ; ou au contraire, s’isolent presque complètement, « en grelot », comme on le voit surtout au niveau du sinus maxillaire.

Leur structure est variable. Ils reproduisent, soit le tissu compact de la diaphyse, soit le tissu spongieux des épiphyses, ou deviennent éburnés, d’une dureté d'ivoire. Parfois, leur centre est compact et leur périphérie spongleuse, ou réciproquement.

Leur image radiographique reflète cette variabilité de structure. Il nous a été donné de radiographier un ostéome du maxillaire supérieur. La majeure partie en était opaque, noire comme de l’encre. À la périphérie seulement

la tumeur était moins régulièrement imperméable aux rayons X.

(1) Tavernier. — Le diagnostic radiologique des ostéo-sarcomes (Archives franco-belges de chirurgie, Juin 1923, p. 527.)

tous les cas, l’ostéome est formé de {issu osseux adulle, sauf lorsqu'il est éburné. On y retrouve soit la structure du tissu compact, mais avec une disposition irrégulière des canaux de Havers ; soit la conformation habituelle du tissu spongieux, mais avec une moelle vascularisée et abondante ; soit enfin, une masse éburnée, avasculaire et sans moelle osseuse. x

Sarcome à myéloplaxes. — Ces tumeurs vont particulièrement attirer notre attention. Elles sont, d’abord importantes à connaître au point de vue clinique. En outre, leur nature a été discutée et certains auteurs ont voulu en faire une forme localisée de l’ostéite fibreuse.

Par ailleurs, nous rappellerons toutes les discussions qui ont été soulevées sur l’origine et la signification des myéloplaxes. :

Ces tumeurs ont une malignité purement locale, car elles n'allèrent pas l'élal général et n’entraînent jamais de mélastases. Elles quérissent par une ablalion faite à la « demande des lésions » : opération qui permel ainsi de conserver la continuilé de l'axe osseux. Elles ne récidivent pas si aucun bourgeon néoplasique ne subsiste. Leur évolulion est, en général, tout à fail indolore.

Au niveau des maxillaires, nous n’aurons pas en vue l’épulis sarcomateuse, dont l'aspect est trop différent d’une hypertrophie diffuse pour être discuté. Nous étudierons, au contraire, le sarcome central à myéloplaxes, qui siège le plus habituellement au niveau de la branche horizontale du maxillaire inférieur. Il souffle l’os et ressemble assez bien à une forme localisée d’ostéite fibreuse.

Mais sa radiographie donne une image tout à fait différente. C’est, en effet, une tumeur qui à détruit le tissu spongieux pour s’y loger. Il en résulte une plage claire, à bords irréguliers. Tavernier, qui décrit cette image au niveau des métaphyses des os longs, indique que son fond est parcouru par des « lignes de refend », irrégulièrement anastomosées. Nous n'avons pas retrouvé cette trabéculation sur deux radiographies de sarcomes à myéloplaxes du maxillaire inférieur que nous avons eues en mains. La plage avait un fond homogène qui pouvait faire croire