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Tandis que, dans beaucoup de cas, l’hématome s’organise pour ainsi dire dans le sens fibreux, absolument à la façon d’un caillot embolique ou thrombosique, dans le cas où l’ostéome doit s’ensuivre, il y aurait néoformation de tissu osseux. » (Mante.) a

Voici donc quel serait, d’après certains auteurs, le mécanisme de lostéome musculaire. C’est l’opinion de Mante, Nimier. Ges chirurgiens s'appuient pour soutenir leur thèse sur un fait de Ramonet. Ce dernier a cru publier une observation probante de transformation osseuse d’un épanchement sanguin. Dans ce cas, il pense avoir surpris « l’hématome en voie d’ossification ». Pour qu'on s’en fasse une idée bien nette, nous . reproduisons ici en entier l’observation de Ramonet et ensuite nous essaierons de la réfuter.

Ostéome du moyen adducteur enlevé le 26 avril 1826 sur un officier qui, surpris vingt et un jours auparavant par un écart de son cheval, avait fait pour se maintenir en selle un violent mouvement d’adduction des cuisses.

La peau et le tissu cellulo-adipeux sous-cutanés ayant été divisés, nous tombons directement sur la gaine aponévrotique du moyen adducteur ; l’incision de cette gaine donne issue à un verre à bordeaux de liquide séreux, transparent et citrin. Au-dessous de la couche liquide, nous trouvons un minuscule caillot, rouge foncé et noir dont le faible volume qui ne dépasse pas celui d’une noisette, contraste singulièrement avec la quantité relativement considérable épanché; il n'existe aucun dépôt de fibrine.

En introduisant l'indicateur dans la cavité béante qui s’offre à nos yeux, nous découvrons qu’elle est close de toutes parts, L’épanchement liquide, placé en avant du moyen adducteur entre le muscle et sa gaine, était entouré d’une membrane adventice, mince, adhérente, transparente, laissant apercevoir comme à travers une fine gaze, les tissus sous-jacents. Des productions d’une dureté osseuse, hérissées d’aspérités, impossibles à entamer avec le bistouri et formant trois groupes distincts, chacun de la grosseur d’une aveline, sont disséminés en trois îlots indépendants les uns des autres, sur les fibres musculaires du moyen adducteur, sur sa gaine et sur son tendon à insertion au pubis. Les néoformations sont latéralement incrustées dans les tissus qui les sup portent, mais n’adhèrent ni au pubis, ni au fémur.

L'examen microscopique des trois tumeurs révèle leur nature osseuse. Le petit caillot rouge brun est un caillot en règle. Quant au liquide inclus dans la tumeur, nous n’avons pu l’analyser, attendu qu’il s’est inopinément écoulé au moment de l’incision; toutefois sa coexistence avec un caillot sanguin dûment constaté à l'examen microscopique nous autorise assurément à conclure que ce liquide n’était autre que la sérosité sanguine.

Il résulte de ces constatations la conclusion suivante : Notre malade à la suite d’un violent mouvement d’adduction, nécessité par l'écart de son cheval, avait contracté un hématome du moyen adducteur droit et cet hématome était en train de se transformer en ostéome.

En effet 1 gramme de caillot pour près de 100 grammes de sérum ! Et-ce là le rapport normal existant entre ces deux parties constituantes du sang issu des vaisseaux ?

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Le caillot est en déficif manifeste, c’est indiscutable, qu’estil devenu ? Il n’a pu assurément se résorber, alors que le sérum moins dense que lui n’a pas subi de résorption : car la physique et la clinique sont d'accord pour nous enseigner que c’est precisément le phénomène inverse qui se produit dans l’évolution des collections sanguines. Dès lors, force nous est d'admettre que le caillot à été confisqué'et utilisé au profit et pour le besoin des néoformations osseuses que nous avons mentionnées ; il ne s’est pas résorbé, il n’a fait que changer de forme anatomique.

Réfutation de la théorie hématique.

Tout d’abord il serait curieux que les caillots sanguins aient la propriété de se transformer en tissu osseux dans les muscles, tandis que dans aucun autre tissu on n’en cite d'exemples. Pourquoi n’observerait-on pas des ostéomes dans les collections sanguines développées au sein de n’im-

porte quel autre organe. Ainsi les hématones sous-cutanés

sont tres fréquents, et pourtant on ne cite aucun cas d’ostéomes sous-cutanés dû à l’extravasation sanguine.

De plus, le caillot dont parle Ramonet, et qui avait diminué de volume, était tout simplement en voie de résorption. Il ne semble pas qu’il ait dû être forcément utilisé pour les besoins des néoformations osseuses.

Aucun auteur ne signale la transformation osseuse d’un épanchement sanguin. Ainsi, à article « Contusion » du Traité de chirurgie, Reclus s'exprime ainsi en parlant des épanchements sanguins : « Rien n’est plus variable que l’évolution de la poche, parois et contenu. Tantôt des caillots se déposent ; le sérum se résorbe, laissant des

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masses d’abord poisseuses comme du raisiné, mais qui finissent par se concréter en strates dures, prises parfois en travers des téguments, pour des tumeurs fibreuses ou même des exostoses. Tantôt, au contraire, la portion séreuse se conserve, les hématies se dissolvent et les matières désagrégées se résolvent ; il ne reste plus plus qu’une collection liquide dont la substance colorante passe successivement du brun foncé au brun clair, au jaune verdâtre, au jaune paille, et peut devenir même absolument transparente. Lorsque le traumatisme remonte à plusieurs années, l’origine de ce kyste est souvent méconnue. »

Enfin, pour terminer, nous citons les conclusions d’une thèse lyonnaise sur l’évolutlon des hématomes musculaires !.

Un épanchement sanguin intra -musculaire est susceptible de déterminer, au sein de l’organe dans lequel il s’est formé, des phénomènes d’irritation qui aboutissent :

a) À l’enkystement quelquefois ;

- b) Plus souvent à une modification du tissu musculaire qui, au point de vue anatomo-pathologique, se rapproche du carcinome.

En résumé donc il semble bien que la théorie hématique pour expliquer les ostéomes intra-musculaires n’est pas admissible.

Il. THÉORIE PÉRIOSTÉE On suppose, dans cette théorie, qu’à l’occasion d’un

! Garrive, thèse de Lyon, 1898. Sur un Point particulier des hématomes musculaires.

traumatisme assez violent, les fibres musculaires, dans leur contraction de défense, arrachent le périoste seul ou le périoste avec des lamelles osseuses superficielles. Transporté dans le musele,ce tissu continue à former de l'os et alors on voit se développer l’ostéome.

Arloing est un des premiers auteurs qui ait émis l’idée de l’origine périostée des ostéomes. À sa suite vinrent Delorme, Berthier, Sieur. « Sous l’influence, dit ce dernier, d’une contraction brusque, violente, incoordonnée, un certain nombre de fibres peuvent être arrachées et avec elles le lambeau du périoste sur lequel elles s’insèrent. Le fragment de périoste ainsi arraché est entraîné plus ou moins haut dans l'épaisseur du muscle et, comme il a conservé toutes ses propriétés ostéogéniques, il donne naissance à un os nouveau. » À ce propos, M. Ollier!, dans un article de la Province médicale 1898, rappelle que les ossifications intra-musculaires ne se produisaient dans ses expériences que lorsque le périoste était en même temps dilacéré et irrité. Pour soutenir cette théorie, Berthier? entreprit des expériences qui semblent tout à fait concluantes. Nous les rapportons ici :

« Par une incision convenablement pratiquée à la face interne de la cuisse, ayant mis à nu les insertions des adducteurs sur le fémur, on choisit un point du périoste qui donne attache aux fibres musculaires, Un lambeau périostique fut délimité et détaché en respectant la substance osseuse sous-jacente. Les fibres musculaires se rétractèrent, en ramenant avec elles le lambeau du pé-

1 Ollier, loco citato.

2? Berthier, Bull. de la Soc. de chir., p. 552, 1894.

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rioste et, afin que la greffe pénétrât bien dans le muscle, quelques décharges électriques furent appliquées sur la région après que l’incision fut suturée et oblitérée par un pansement antiseptique.

Les lapins ont été successivement soumis à cette expérimentation et sacrifiés après un délai variable : 5 jours 9 jours, 15 jours et 4 mois. Gomme toutes les précautions antiseptiques avaient été prises au moment de l'opération, chez aucun d’eux il ne s’est produit de suppuration.

Après durcissement des fibres musculaires contenant les productions osseuses, des coupes colorées au carmin aluné ont permis de faire les constatations suivantes :

Chez les lapins sacrifiés dans les treize premiers jours après l’opération, la masse néoformée est bordée d’une lame fibreuse périostée : elle présente deux zones de structure différente. La plus grande partie est constituée par du tissu cartilagineux. La zone périphérique en contact avec la lame fibreuse est formée par une lame osseuse sillonnée de lames, larges canaux vasculaires, à la surface desquels on distingue des cellules endothéliales. Dans cette zone, les éléments cellulaires ont l’aspect de cellules osseuses fœtales.

Aucune limite n’existe entre les deux zones osseuse et cartilagineuse, cette dernière étant pénétrée par des prolongements osseux autour desquels s'observe d’une façon évidente la transformation du cartilage en os.

L’ostéome expérimental datant de quatre moisest cons titué, contrairement au périoste, par de los compact analogue à la substance de la cavité corticale de la diaphyse des os longs et contenant des canaux de Havers étroits.

Il est entouré d’une même cavité périostée, sur laquelle

viennent s’insérer, presque à angle droit, les fibres musculaires ; entre les deux lames d’ostéomes rugueux et durs il n’existe donc qu’une différence d'âge, et reconnaissent pour origine un lambeau de périoste arraché et irrité. : |

Dans ses expériences, M. Berthier a remarqué que l’ostéome expérimental suit dans son développement les mêmes règles que l’ostéome ordinaire qui survient après un traumatisme.

De plus, au microscope, il est impossible d’établir aucune règle de démarcation entre ces deux productions. L’ostéome humain et l’ostéome expérimental ont donc la même évolution et la même constitution.

Les expériences permettent aussi de se rendre un compte exact de certains faits particuliers observés en clinique. Ordinairement, en effet, on observe des tumeurs osseuses intra-musculaires présentant une base d’implantation plus ou moins considérable au niveau de l’os, mais parfois l’ostéome est nettement isolé au milieu de la masse musculaire. Expérimentalement, on peut reproduire ces -deux états, Si, en effet, on laisse une légère couche de périoste adhérente à l’os, on produit un ostéome expérimental adhérent; dans le cas contraire, la tumeur est isolée.

A cette théorie périostée nous voulons faire plusieurs objections. Delorme même avait repris des expériences pour en montrer la fausseté, Comme les expériences de M. Berthier nous les rapportons ici longuement, pour qu’on puisse juger en toute connaissance de cause,

1° Les tractions lesplus énergiques faites avec les deux mains sur les tendons des adducteurs bien mis à nu et

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serrés transversalement avec une pince près de leurs points d’insertion ne déterminent aucune séparation périostée ou osseuse. Or, ces tractions sont déjà supérieures à celles que pourrait exercer le muscle sur ses attaches. |

20 a). Sur le cadavre d’un adulte, des tractions de 130, 150 kilogrammes mesurées au dynamomètre et exercées sur le tendon supérieur du moyen adducteur, très près-de ses attaches, entraînent la destruction des fibres tendineuses saisies, mais elles ne peuvent détacher l'épine pubienne ni même son périoste.

b) Une traction de 16 kilogrammes ne peut séparer l'insertion périostée du tendon du moyen adducteur, débarrassé cependant des fibres épaisses de renforcement de la cloison intermédiaire interne et saisi près de ses attaches. Cette traction amène seulement la rupture des fibres saisies par les pinces.

Nous passons trois expériences analogues.

1) Dans une expérience, j'ai cherché par un vigoureux coup de marteau à diminuer la résistance du périoste au niveau des attaches du moyen adducteur mises à nu. Celui-ci n’a pas cédé malgré une traction de 120 kilogrammes. Je m'en suis tenu à cette seule expérience, après avoir réfléchi qu’un traumatisme direct, capable de diminuer la solidité des connexions périostiques, doit d'abord dissocier, détruire les fibres musculaires au point frappé, par conséquent rendre impossible le décollement et la séparation du lambeau périostique qui nécessite un effort musculaire excessif, partant l'intégrité absolue des fibres.

À ces expériences nous répondrons qu'il est peut-être

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difficile de conclure du cadavre au vivant. La comparaison n’est pas exacte. Et de ce que, sur le cadavre, les fibres musculaires ne peuvent arracher le périoste, s’ensuit-il que chez l’homme qui respire et quand elles sont dans toute leur intégrité, elles ne peuvent produire cet effet ?

De plus, M. Delorme n’a pas obtenu d’arrachement périostique, parce que la traction en masse qu’il opère se répartit uniformément sur toute la masse musculaire, donnant pour chaque unité de surface, pour chaque fibre en particulier, une traction relativement faible. Pour qu’un lambeau périosté, une lamelle du périoste soit enlevée, il faut une contraction brutale, vive, ce que M. Delorme ne pouvait reproduire expérimentalement, d'intensité anormale et surtout 2ncoordonnée. En outre, il n’est nullement nécessaire qu’une lamelle de périoste soit arrachée pour produire un ostéome; une parcelle infiniment petite doit être suffisante.

Enfin, à l’appui de cettethéorie, nous citerons les observations de Depage (Archives de Bruxelles, 1828), où l’on vit, après traumatisme, un petit fragment d’os détaché (et cela fut constaté par la radiographie) former quinze jours plus tard un véritable ostéome.

En résumé, la théorie périostée pour l'explication des ostéomes intra-musculaires semble donc bien admissible. L’histogenèse, l’expérimentation et la clinique s'accordent à nous faire adopter ce mode pathogénétique.