ETUDE CLINIQUE

Le tableau d’une ostéomyélite lombaire varie d’un malade à l’autre. Dans certains cas, le malade est emporté en quelques jours, avant même qu’on puisse se rendre compte de la nature de l’affection ; dans d’autres, la maladie évolue d’une façon bénigne, sans symptômes graves, se bornant à un petit abcès, après l’ouverture duquel le malade guérit facilement sans aucune séquelle. Bien entendu, entre ces deux tableaux extrêmes, il existe tout une gamme de formes intermédiaires plus ou moins. graves.

Cette différence de forme clinique dépend de deux facteurs : de l’agent infectieux et de la localisation anatomique de la lésion.

L'agent infectieux agit par sa virulence plus ou moins marquée ; ainsi une localisation superficielle, par exemple l’atteinte d’une apophyse épineuse, peut parfois être plus grave qu’un cas de localisation profonde : l’atteinte d’un corps vertébral.

Quant à la localisation anatomique de la lésion, l’ostéomyélite du corps vertébral est, en général, plus grave -que celle de l’arc postérieur, à cause de la fréquence des complications nerveuses.

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Considérant ces deux facteurs, on peut envisager un peu schématiquement trois formes cliniques de l’ostéomyélite lombaire : formes suraiguë, aiguë et subaiguë.

Forme suraigue

Elle est due à un agent infectieux extrêmement virulent ; c’est surtout le staphylocoque doré, qui détermine de véritables septicémies, ayant pour point de départ une ostéomyélite vertébrale.

La maladie débute brusquement, par une fièvre très élevée, des frissons, des vomissements, une grande agitation. L'état général s'aggrave, et bientôt la prostration et la stupeur succèdent à l’agitation du début ; les urines deviennent rares, foncées, parfois albumineuses. On pense à une fièvre typhoïde ou à une méningite aiguë, Cette dernière affection peut être très facilement envisagée, d'autant plus qu’en dehors de toute atteinte méningée, le malade peut présenter une raideur de la colonne vertébrale, le signe de Kernig et des vomissements persistants.

Le tableau est celui d’une grave infection et, dans la plupart des cas, on n’a pas la possibilité d'intervenir, la septicémie emportant le malade avant qu’on puisse reconnaître la nature de cette infection et la localisation vertébrale étant ignorée, ou tout au plus soupconnée. Ce n’est qu’à l’autopsie qu’on peut découvrir le siège de la lésion dans une vertèbre ; elle est parfois tellement minime, qu’il paraît invraisemblable qu’elle ait été le point de départ de tels désordres,

ON er Forme aiguë

C’est la forme la plus habituelle, et c’est elle qui présente le véritable tableau d’une ostéomyélite lombaire, à cause de son évolution plus lente, qui permet aux symptômes locaux de développer leur aspect le plus caractéristique.

Elle aussi est dominée, du moins au début, par des symptômes généraux, et les cas graves se rapprochent de la forme précédemment décrite. Le plus souvent, il s’agit d’un jeune garçon, qui, sans causé apparente, ou qui, à la suite d’un effort brusque, d’un travail trop rude, d’un traumatisme ou d’une chute, est pris par des frissons avec fièvre, des vomissements avec céphalée, qui le forcent à s’aliter ; en même temps, il accuse une douleur vague dans la colonne vertébrale, sans pouvoir la localiser d’une façon précise, des douleurs des membres inférieurs, une courbature générale avec fatigue. Souvent, avant l'apparition de ces symptômes, le malade a présenté une angine, un anthrax, un panaris ou une autre affection du même genre.

La fièvre monte rapidement pour atteindre 39° à 40° et plus ; elle peut être accompagnée, dans les cas graves, de somnolence, de délire et d’un état typhique. L'origine de ces symptômes étant difficile à préciser, on pense à une pneumonie, ou plus souvent à une péritonite de nature indéterminée.

Pendant quelques jours, l’état reste alarmant ; mais, vers la fin de la première semaine, l'incertitude du diagnostic diminue. La douleur du rachis, jusqu’à maintenant assez vague, commence à se localiser dans la région

HA. Mens

lombaire, devient plus intense et continue ; parfois, elle irradie à l'abdomen et présente le caractère de douleurs en ceinture. La pression des apophysés épineuses, de même que le palper profond dés corps vertébraux à travers la paroi abdominale, provoque une vive douleur, aussi forte dans l'atteinte du corps vertébral que dans celle de l’arc postérieur. La colonne vertébrale, surtout son segment inférieur, est rigide et immobilisé dans une attitude de cyphose ou de cypho-scoliose, qui n’est que passagère et qui disparaît même avant la guérison complète.

Dans la majorité des cas, apparaît un signe d’une très haute importance : c’est le psoïtis. Il se traduit par une attitude spéciale du membre inférieur, qui se met en flexion sur le bassin et qui ne peut être complètement étendu à cause de la contracture du muscle psoas et de la douleur intense. Ce signe est dû à la collection du pus au voisinage du muscle, qui peut lui-même être infiltré par le procéssus infectieux, ou à l’abcès, qui fuse le long dé la gaîne aponévrotique.

Le psoïtis est un symptôme d'une grande valeur, en présence duquel il faut toujours explorer attentivement le segment inférieur du rachis, puisque dans la majorité des cas, son existence est due à une infection des vertèbres lombaires. (Observations II, VI, VII).

L'apparition d’un abcès postérieur né laisse pas de doutes sur la nature de l'infection. Dans la région du rachis, déjà douloureuse à la pression, apparaît une tuméfaction et un réseau veineux sous-cutané. La tuméfaction augmente progressivement et devient plus ou moins fluctuante, selon qu’elle est éncore sous l’aponé-