CHAPITRE IV

Symptômes.

1° Période de début : douleur, gonflement. — Exploration méthodique de l’os; son importance. — Symptômes généraux. — 2° Période d’état : symptômes locaux : abcès souspériostique, ses fusées. — Nature et caractère du pus à staphylocoque. — Pyarthroses. — Formes locales : diaphysaires, dia-épiphysaires, apophysaires (Lannelongue) . — Ostéomyélite du crâne, de l’apophyse mastoïde, de la face, du maxillaire inférieur; des côtes, du bassin; du rachis. — Infections ostéomyélitiques secondaires. — 3e Période terminale : guérison avec ou sans nécrose. — Des séquestres. — Variétés : 1° Ostéomyélites sans abcès, sans nécrose, simple formation d’une hyperostose; 2° ostéomyélite avec abcès sous-périosté ; 5° ostéomyélite séquestrante ; 4° ostéomyélite dia-épiphysaire ; *5° ostéomyélite avec décollement épiphysaire. — Forme typhoïde. — Formes suivant l’intensité de l’infection.

La marche de la maladie est. si aiguë, que la subdivision par périodes dans nombre de cas est un peu factice. Néanmoins on peut étudier les symptômes suivant trois périodes : période de début, période d’état, période terminale.

Période de début. — L’incubation est souvent nulle et les phénomènes locaux apparaissent îes premiers. C’est une douleur plus ou moins vive que le malade attribue

souvent à un traumatisme. Cette douleur se calme quelquefois pendant un court espace de temps, mais bientôt elle reparaît et devient intolérable.

En ce point douloureux se produit un gonflement des parties molles. Ce gonflement apparaît dans la région de la diaphyse contiguë à l’épiphyse ; il est circonscrit d’abord; il procède des parties profondes vers les parties superficielles; les lames aponévrotiques et les plans musculaires le font se répandre en long et en circonférence dans la direction de la diaphyse ; mais il peut gagner aussi le pourtour de l’articulation.

Le gonflement est circonférentiel et fait corps avec l’os.

Ce gonflement a des limites vagues au début; il se perd insensiblement dans la forme générale de la région malade, il n’est pas circonscrit; par suite il ne fait pas tumeur à proprement parler, car il tend à s’étendre aussi bien en circonférence qu’en longueur.

La peau qui recouvre la région tuméfiée conserve d’habitude sa couleur normale, quelquefois rosée ou rouge, mais plus souvent mate avec un certain luisant. Elle est œdémateuse, et cet œdème parfois dur est un symptôme important. A sa surface se dessinent quelques veines. A la palpation on trouve cette tuméfaction résistante, ne s’isolant pas, faisant corps avec le squelette ; elle est au milieu du membre. Cette recherche est douloureuse, ainsi que le prouvent les cris de l’enfant et la résistance qu’il oppose à l’examen.

L’exploration de l’os est importante, quelquefois difficile à cause du gonflement. Elle doit être faite avec méthode, en procédant des parties saines vers les parties tuméfiées. Déjà les pressions exercées sur la diaphyse au delà du gonflement révèlent une sensibilité d’autant plus

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vive qu’on se rapproche de la partie affectée; elles deviendront intolérables au niveau du gonflement (Lannelongue).

En procédant toujours des parties saines vers le point malade, on trouve que faible d’abord, la douleur augmente èt mesure qu’on se rapproche du siège du mal. Elle est atroce dans la région atteinte; mais dans cette région, exercée circonférenciellement autour de l’os, on découvre une zone limitée où la douleur est encore plus vive qu’ailleurs; c’est en ce point que le mal a débuté, c’est là qu’il a atteint sa plus grande intensité. C’est dans son voisinage qu’existe ou se développera l’abcès sous-périostique. Cette zone osseuse correspond à la partie de la diaphyse en continuité avec l’épiphyse.

Cette douleur osseuse, dont la pression révèle le caractère et les nuances d’intensité, est le symptôme local dont la valeur est la plus grande; il est constant et fournit sur le siège et l’extension de l’affection des données que les autres symptômes n’expriment que beaucoup plus tard.

Les mouvements imprimés au membre arrachent des cris aux malades: ils souffrent comme si leur membre était fracturé (Chassaignac).

Si le siégé de l’affection est une partie de l’os très recouverte par des muscles (hanche), à peine remarquet-on au début un changement de forme de la région. La peau ne change pas de couleur, elle n’est pas encore œdémateuse; les parties molles seules présentent une tension plus grande, une résistance plus considérable.

La main qui suit le gonflement découvre à sa limite un contour résistant profond, un empâtement quelquefois dur, comme montueux, ayant l’épaisseur du doigt et

davantage. Ce bourrelet profond adhérent à l’os a été considéré par Chassaignac comme un caractère distinctif de l’ostéomyélite. Mais nous avons vu qu’il était dû à l’infiltration plastique des couches sous-périostées, périostées et même extra-périostées. Il est le précurseur de l’ossification nouvelle à ce niveau. S’il est annulaire et accompagné d’une dépression brusque du côté du gonflement, il indique l’existence presque certaine d’un décollement et la présence d’un abcès sous le périoste dont il forme la limite. Ce bourrelet indique un arrêt au moins temporaire dans la marche de l’affection. Du côté de l’épiphyse ce bourrelet est plus difficile à constater et il passe souvent inaperçu ; il est compris dans l’empâtement des parties molles péri-épiphysaires et il ne saurait exister là où ces éminences sont exclusivement cartilagineuses à la surface.

Ce bourrelet n’existe pas lorsque l’affection n’a qu’un faible retentisssment vers le périoste ou lorsque le décollement procède avec une rapidité excessive.

La physionomie du membre est alors la suivante : le gonflement occupe une étendue variable et l’augmentation de volume porte en général sur toute la circonférence du membre. La peau est luisante, de couleur blanche, sans rougeur le plus souvent ; le réseau veineux sous-cutané est dilaté. La peau est peu tendue, quelquefois œdémateuse ; plus profondément les parties molles sont tendues et les muscles, contracturés, donnent aux membres une attitude fixe en flexion. Il y a une impotence fonctionnelle comme si l’os était brisé (Chassaignac).

Notons comme exceptionnelles des éruptions cutanées rappelant la scarlatine chirurgicale quant à la nature, mais pas quant à la forme; car, dans le cas que nous

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avons observé à l’hôpital Trousseau, c’étaient de petites taches rosées, arrondies, larges de 4 à 5 millimètres, régulières, sans élevures, siégeant sur l’abdomen et les membres, mais ne disparaissant pas sous la pression des doigts. Ces éruptions septiques ont été signalées par Gubler, Civiale, Maunder, Broadbent, Lee, Spencer Wells, Bristowe, Duplay, Bouchard, Yerneuil dans les cas d’infections urinaires, génitales, hépatiques, etc.

Les symptômes généraux à cette période sont variables. Il n’y a pas de frisson initial, la fièvre ne se déclare qu’après la douleur locale. Rarement on a signalé un peu de courbature, des douleurs vagues, un peu d’agitation, ou des convulsions. La température est élevée, 40 degrés et au delà ; le pouls est rapide ; l’aspect du malade est souvent celui d’un typhique ou d’un rhumatisant très gravement atteint (Lannelongue).

Le début par des phénomènes généraux très graves s’observe quelquefois. La fièvre est élevée, le malade est pris de délire, d’agitation extrême. Le tout sans phénomènes locaux bien nets au déliut, si l’attention n’est pas éveillée sur cette forme de début.

Période d'état. — La douleur devient vive, lancinante, continue ou par accès, elle empêche le malade de dormir et chez quelques enfants ce n’est qu’un cri continu. Le moindre mouvement exaspère l’enfant; la douleur est excruciante.

Si l’état général s’aggrave, cette douleur paraît diminuer; il faut se méfier de cette amélioration apparente.

La période d’état est caractérisée par la formation d’un abcès sous-périostique. L’apparition de celui-ci est précoce ; parfois il se développe avec une rapidité foudroyante.

Si l’abcès siège profondément, il faut, pour le reconnaître, prendre le membre à deux mains en l’entourant autant qu’on le peut de l’une, pendant qu’avec l’autre on cherche à envoyer le flot de pus vers la première main (Roux, Chassaignac).

Si on recherchait la fluctuation dans le sens de la longueur, le pus, qui entoure l’os sur toute sa circonférence, le plus souvent, fde sur la face opposée du membre. Dans quelques cas difficiles, pour percevoir cette fluctuation profonde, il faudra avoir recours au chloroforme (Lannelongue). Pour rechercher cette fluctuation, .la main d’un aide sera souvent nécessaire pour comprimer la poche à ses limites et empêcher ainsi le pus de fuir dans une direction opposée.

Si le périoste est rompu ou détruit, le pus fuse dans les parties molles et s’y creuse de nouvelles cavités parfois en bissac.

Le pus qui s’écoule de l’abcès sous-périostique est jaune verdâtre (staphylococcus aureus) épais, dense, peu abondant. C’est lorsque le foyer purulent contient des gaz que l’ostéomyélite est dite putride par quelques auteurs.

Le pus présente une certaine fétidité au moment même de l’ouverture (Chassaignac). M. Lannelongue ajoute avoir dans quelques cas constaté très nettement la présence de gaz. De plus à la surface du pus recueilli, on note un grand nombre de gouttelettes huileuses provenant de la moelle osseuse (Chassaignac, Roser).

Le doigt introduit dans le foyer de l’abcès permet de constater une dénudation plus ou moins large de l’os, dont la surface est rugueuse et irrégulière.

L’abcès à staphylocoques s’accompagne d’une dilatation très grande des veines sous-cutanées; les phénomènes

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douloureux sont plus violents ; la température est élevée et reste élevée, les tissus voisins sont très empâtés. Il n’y pas d’adénite dans la région de l’abcès. Nous verrons plus loin les caractères des abcès sous-périostiques à streptocoques et à pneumocoques.

Un second abcès peut se développer aussitôt après l’apparition du premier, mais le plus souvent d’une façon moins bruyante.

D’après Haaga, le développement des foyers secondaires est successif et non simultané; aussi toute élévation thermique dans le cours d’une ostéomyélite infectieuse doit comporter un examen soigné du squelette. Gangolphe admet également que les foyers secondaires sont moins graves que les foyers primitifs.

Les complications articulaires sont assez fréquentes et précoces. Quand le cartilage dia-épiphysaire est intraarticulaire, l’arthrite suppurée est inévitable (Sézary). Cet épanchement articulaire est facile à reconnaître si l’articulation est superficielle. Parfois l’épanchement purulent est seulement péri-articulaire et c’est lorsqu’on a ouvert l’abcès sous-périostique que l’on acquiert la certitude de l’existence de l’épanchement articulaire si la jointure reste distendue. Le plus souvent l’arthrite est purulente d’emblée (Lannelongue). Parfois cependant,, comme nous l’avons déjà dit, elle peut être séreuse, puis elle devient séro-purulente, puis purulente par infection lymphatique ou sanguine.

L articulation sus- ou sous-jacente peut se prendre et également suppurer si l’ostéomyélite est bipolaire; mais celte marche envahissante est aussi souvent ascendante que descendante.

Sur 570 localisations osseuses, Haaga a relevé 189 faits

de troubles articulaires plus ou moins persistants, plus oit moins durables.

Il existe des formes pour ainsi dire locales de l’ostéomyélite. Dans le même os l’infection peut s’étendre successivement sans temps d’arrêt à toutes les parties de l’os, mais ce fait est assez rare. Les autres formes locales correspondent à deux groupes distincts. La première forme diaphysaire renferme les cas les plus simples, les moins graves, l’infection est diaphysaire. Dans le deuxième groupe, l’épiphyse se prend et la jointure est atteinte avec la diaphyse, c’est la forme dia-épiphysaire.

Dans la forme locale diaphysaire, la diaphyse tout entière est dénudée et les épiphyses supérieure et inférieure sont intactes; malgré l’étendue de la lésion, la guérison peut avoir lieu sans nécrose.

Dans la forme locale dia-épiphysaire, l’infection se propage beaucoup plus et les désordres articulaires rendent l’affection plus grave.

L’ostéite apophysaire, étudiée dans une communication de M. Lannelongue à la Société de chirurgie, donne lieu aux considérations suivantes : On sait que les apophyses se développent pour la plupart comme les diaphvses dans du tissu cartilagineux préexistant. Dans une première période, jusqu’à l’âge de 10 à 12 ans, les apophyses sont uniquement constituées par du cartilage. Dans une deuxième période, l’ossification commence par le centre de ces apophyses et le noyau osseux est entouré d’une coque qui sert de barrière et qui, en cas d’ostéite apophysaire, préserve dans bien des cas les parties voisines de la propagation de l’inflammation.

D’après des cas observés pour la tubérosité antérieure du tibia, l’ischion, le grand trochanter, l’apophvse épi-

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ncuse d’une vertèbre, l’apophyse du calcanéum, M. Lannelongue pense que, du jour où le premier point d'ossification les a envahies, les apophyses osseuses sont exposées aux mêmes inflammations que le reste de l’os.

Les ostéites apophysaires subissent les influences générales qui frappent les autres points du squelette ; elles sont de plus soumises aux influences émanant de l’exercice d’une profession nouvellement adoptée par les jeunes sujets, ou de la fatigue, qui mettent en jeu d’une façon inaccoutumée l’action des muscles, dont l’insertion se fait sur cette apophyse.

Sous une forme légère subaiguë, l’ostéite apophysaire n’a pour résultat qu’une augmentation de volume, une hyperostose désormais définitive de l’apophvse atteinte. Les hvperostoses dites de croissance ont souvent cette origine.

L’ostéite suppurative est la forme la plus commune des ostéites apophysaires. Les conséquences sont celles des suppurations osseuses en général, mais elles sont moins dangereuses que les suppurations épiphysaires proprement dites. L’inflammation qui gagne l’épiphyse, après avoir débuté par l’apophyse, a la même gravité que l’ostéite épiphysaire primitive.

Les symptômes généraux à cette période d’état sont les mêmes que ceux de la période de début. La néphrite et l’albuminurie sont fréquentes.

Les complications viscérales sont représentées par l’endocardite végétante ou ulcéreuse, la péricardite, les épanchements séreux ou purulents, les abcès du foie, des reins, de la rate, des muscles, la pyohémie, les embolies simples ou graisseuses, les pneumonies secondaires (Lannelongue), etc.

Étude clinique de l’ostéomyélite de croissance de quelques os en particulier.

Nous avons eu surtout en vue, dans la description précédente, l’ostéomyélite des os longs. Voyons maintenant les symptômes et dès maintenant le diagnostic de la maladie pour quelques os en particulier.

L’ostéomyélite des os du crâne (Lannelongue, Ghipault, Pearson, Grampton, Lépine, Bergmann, G. Marchant), comme celle des os longs, frappe plutôt les enfants que les adultes, et cela parce qu’à cette époque de la vie le squelette et, en particulier le crâne, présentent une plus grande quantité de tissu spongieux. Les os du crâne le plus souvent atteint sont, d’après Lannelongue et Jaymes : le frontal, les pariétaux, les temporaux (rocher) et enfin, mais bien plus rarement, les os de la base du crâne. Ce qui est remarquable, c’est la rapidité avec laquelle les os se nécrosent. Les complications locales sont fréquentes, ce sont la méningite, la phlébite des sinus. Le diagnostic est à faire avec l’ostéite tuberculeuse et l’ostéite syphilitique; elle s’en différencie par la rapidité de l’évolution et par les phénomènes généraux. Il est à noter que souvent le traumatisme intervient dans l’étiologie, et comme il s’accompagne d’une plaie légère, on pense souvent à une méningite par propagation (Lannelongue, Reissner1). L’affection est très grave, le plus souvent mortelle, et doit être traitée d’emblée par la trépanation pour prévenir la propagation de l’inflammation à la dure-mère d’abord, puis aux deux autres enveloppes de l’encéphale.

1. Reissner : Zur Frage der intermediàren Trépanation bei Osteophlebitis Cranii. Beitrage zur klinische Chirurgie. 1892, p. 525.

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Pour faire une désinfection suffisante du foyer et prévenir les complications cérébrales, il faut réséquer avec la pince-gouge les parties malades (G. Marchant).

Au niveau de l’apophvse mastoïde, on note fréquemment : 1° ce que notre excellent maître, le professeur Duplay, a appelé l’ostéopériostite, qui vient du conduit auditif externe par propagation puisqu’il y a continuité entre le périoste qui revêt la paroi osseuse du conduit et celui qui recouvre l’écaille et les parties osseuses autour de l’oreille; 2° la mastoïdité ou mieux l’ostéomyélite de l’apophyse mastoïde. Dans le premier cas, le sillon qui sépare le pavillon de l’apophyse mastoïde est disparu. Les deux lésions peuvent se compliquer de méningite. A la face , Frohner a signalé un cas d’ostéomyélite des os nasaux. Au niveau du maxillaire inférieur, les séquestres sont souvent volumineux; l’infection est souvent intense, car par la bouche se surajoutent des agents infectieux; aussi la phlébite et la pyohémie ou infection purulente caractérisent souvent cette localisation ostéomyélitique. La porte d’entrée par une dent cariée, par un bord alvéolaire osseux mis à nu après une avulsion dentaire, est évidente.

La nécrose du maxillaire inférieur est assez fréquente après les fièvres éruptives ; aussi lui a-t-on donné le nom de nécrose exanthématique (Salter). La nécrose occupe tantôt le rebord alvéolaire, tantôt toute la portion horizontale ou toute la branche montante ou toute une moitié de l’os maxillaire, comme dans un cas que nous avons observé à l’hôpital Trousseau en 1890.

Gangolphe rapporte que, dans le pus provenant d’ostéites avec séquestres delà mâchoire inférieure, on a souvent constaté l’existence d’amibes.

V ostéomyélite des côtes a été étudiée par Berthomier

Haslé et Regnier. Une seule côte est le plus souvent prise et la lésion siège aux extrémités antérieure ou postérieure, l’abcès sous-périostique est sus ou sous-costal et, dans un cas rapporté par Haslé, il avait fusé jusque dans le tissu cellulaire périrénal. L’abcès sous-costal peut donner lieu à tous les symptômes d’une pleurésie. Celle-ci peut disparaître après la résection de la côte (Régnier). Les complications pleurales n’ont pas été observées dans les cas rapportés. Le diagnostic est en général facile,, l’incision suffisante et la trépanation de l’os inutile, mais si l’alîection se prolonge, la résection d’un fragment de côte sera nécessaire (Haslé).

M. Barillet a également étudié l’ostéomyélite aiguë des côtes; il admet les deux foyers, l’un antérieur ou cliondro-sternal et saillant en avant; l’autre postérieur au niveau de la tête de l’os faisant saillie du côté de la cavité pleurale et présentant tous les signes stéthoscopiques d’un épanchement pleurétique circonscrit. Les deux foyers communiquent entre eux par la face interne de la côte. Dans le cas d’un foyer unique développé à la paroi postérieure de la côte, l’ostéomyélite peut, surtout les premiers jours, simuler absolument un épanchement pleurétique et compliquer le diagnostic. Ces signes stéthoscopiques sont naturellement intimement liés à la tension et à la résistance des parties molles qui ferment l’espace intercostal. Dès que ces parties molles, par le fait d’une intervention, par exemple, sont distendues, tous les symptômes pseudo-pleurétiques disparaissent de suite.

L 'ostéomyélite de l'omoplate ne présente rien de particulier; aussi nous ne faisons que citer les observations de Lannelongue, Ollier, Marjolin, Jones, Billroth, Poncet,

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Bergmann, Yolkmann, Hashimoto, Mikulicz, Brighmann* Bœckel, Frohner).

Notre regretté collègue et ami, Laurent Préfontaine, avait bien voulu nous communiquer sa thèse, non encore éditée, sur Y ostéomyélite aiguë du bassin . Voici les données générales de son remarquable travail. L’ostéomyélite du bassin est assez rare; elle a été bien étudiée par Lannelongue, Guilloud, Fleury, Secheyron. Les causes sont les mêmes que pour l’ostéomyélite en général. Avec M. Guilloud, on peut distinguer : 1° les ostéomyélites prépubertiques, et dans ce cas c’est surtout autour oü au centre de la cavité cotyloïde qu’on les observe, et 2° les ostéomyélites postpubertiques, et, dans ce cas, c’est surtout au niveau de la crête iliaque qu’elles se développent. Ces ostéites marginales sont rares chez les enfants.

L’anatomie pathologique offre une particularité intéressante, c’est la tendance des lésions osseuses à rester localisées au point de vue de l’os, mais pas au point de vue des parties molles voisines, car on note souvent les arthrites coxo-fémorales, sacro-iliaques et des fusées purulentes intra ou extra-pelviennes. Ces fusées sont plus rares si l’affection siège au niveau de l’ischion. Si elle siège au niveau du pubis, on note des collections dans la cavité de Betzius, fosse iliaque, trou obturateur, vessie, etc. Dans une observation personnelle, Laurent Préfontaine signale une ulcération de l’artère fessière dans un cas de lésion siégeant au niveau de l’épine sciatique.

Dans les cas d’ostéomyélite suivie d’hyperostose autour de la cavité cotyloïde, on voit des stalactites osseuses repousser les vaisseaux fémoraux et les rendre tout à fait superficiels et, de plus, ankyloser complètement l’articulation, comme nous l’avons observé chez un malade

de notre excellent maître, M. Le Dentu, à l’hôpital Necker.

Les symptômes ne présentent rien de spécial sauf l’étendue des fusées purulentes que nous avons signalées. Les complications sont fréquentes, toujours à cause de celles-ci; signalons les arthrites suppurées de la hanche et de l’articulation sacro-iliaque, les abcès de la fosse iliaque, les perforations intestinales, la péritonite, dans un cas que nous avons observé, le phlegmatia alba dolens, etc.

L’ostéomyélite du pubis peut donner lieu à des symtômes urinaires. L’ostéomyélite de l’ischion n’a rien de spécial. Les ostéomyélites cotyloïdiennes sont intra ou péri-cotyloïdiennes. Ce sont les symptômes d’arthrite qui dominent. Le diagnostic avec la coxotuberculose sera difficile parfois. Quant à l’ostéomyélite de la crête et des épines iliaques et sciatiques, leur siège seul indique quelques symptômes locaux spéciaux à cause de la direction que prennent les fusées purulentes.

Le diagnostic dans ces différentes localisations sera assez souvent tardif et difficile. L’âge du sujet devra attirer l’attention. On croira souvent avoir eu affaire à une coxalgie aiguë (Guilloud et Girard), à un phlegmon de la fosse iliaque, à un psoïtis et les hyperostoses consécutives, si la mort n’est pas survenue, feront faire le diagnostic rétrospectif. Le diagnostic avec l’ostéomyélite tuberculeuse sera souvent difficile, car les symptômes peuvent être les mêmes, d’autant plus, en outre, que, dans les cas d’ostéomyélite aiguë de croissance, la terminaison par la tuberculose pulmonaire est fréquente. Le pronostic est donc grave, et, ici comme ailleurs, le traitement classique devra être précoce autant que possible.

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L'ostéomyélite de la rotule a été notée deux fois par M. Lannelongue. Les faits rassemblés par François dans sa thèse montrent que cet os peut être nécrosé en partie ou en totalité; l’envahissement articulaire n’est pas une conséquence forcée de la nécrose totale. La zone cartilagineuse postérieure protège l’articulation, ainsi que cela résulte des faits observés par Ollier, Bœckel. Nous avons observé un fait analogue dans le service de notre maître, Le Dentu, en 1892.

Au calcanéum , l’ostéomyélite siège à la partie postérieure ou juxta-épiphysaire (Ollier).

L’ ostéomyélite vertébrale date du mémoire de M. Lannelongue de 1879 et de la thèse de son élève Cadeilhan (1880); depuis, plusieurs observations ont été publiées par M. P. Poirier, Colomiatti, Ballance, Lopez, Alonzo, Deaver, Ghipault et Tournadour. Ce dernier, dans sa thèse, distingue plusieurs variétés comme siège; ce sont l’ostéomyélite des arcs postérieurs et l’ostéomyélite des corps vertébraux. Au niveau de l’arc postérieur, les symptômes sont ceux de l’abcès ostéomyélitique ; l’immobilité sur les parties sous-jacentes, le bourrelet périphérique (signe d’une grande valeur), montreront qu’il ne s’agit pas d’un simple phlegmon des parties molles; la rigidité de la colonne vertébrale, les douleurs à la pression des apophyses épineuses ou des apophyses articulaires localiseront le mal à la colonne vertébrale. Son évolution aiguë, la coïncidence des phénomènes généraux graves, parfois d’autres accidents ostéomyélitiques en des points différents du squelette prouveront la nature spéciale de l’affection et éviteront de la faire confondre avec le mal de Pott postérieur à marche lente et plus localisé.

Cependant la période aiguë d’une ostéomyélite des arcs

postérieurs passée, lorsque avec ou sans séquestre, avec ou sans hyperostose, l’affection est devenue de l’ostéomyélite prolongée, le diagnostic avec la tuberculose sera difficile.

Au niveau du corps des vertèbres, l’affection est plus fréquente. A la forme aiguë, en nous basant sur la forme des lésions, nous décrirons deux types : 1° le type de périostite phlegmoneuse diffuse ou les lésions paraissent superficielles, et 2° le type de panostéite, de véritable ostéite juxta-épiphysaire où tout est malade, la moelle sous-périostée et la moelle intracanaliculaire.

Les symptômes sont ceux de toute ostéomyélite, masqués par la profondeur des lésions et aggravés par les complications médullaires. Au cou, nous voyons rarement l’abcès gagner en arrière; il fuse plus volontiers dans les creux su s-claviculaires ; au dos, ou bien il passera en arrière avec les côtes et deviendra postérieur, ou bien il gagnera en avant, refoulera la plèvre ou l’ouvrira, déterminant soit un épanchement pleurétique de voisinage, soit une pleurésie purulente suraiguë; parfois même, pénétrant dans les bronches, il détermine une vomique.

Aux lombes, l’abcès vient faire saillie en arrière en dehors des muscles de la masse sacro-lombaire ; la dilatation des veines superficielles attirera l’attention. Le pus au lieu de venir pointer en dehors de la masse sacrolombaire peut passer par l’échancrure sciatique, apparaître à la fesse, descendre dans la cuisse. Il en sera de même si la lésion siège sur les corps vertébraux sacrés. Dans ces cas, l’origine des collections et l’os malade sont difficiles à trouver et l’on a pu confondre l’ostéomyélite vertébrale avec une coxalgie à évolution aiguë, une ostéite de l’os iliaque, etc.

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Quand l’ostéomyélite rachidienne devient prolongée, le diagnostic avec la tuberculose sera difficile.

Dans deux observations de M. Chipault on nota dans le premier cas le staphylococcus aureus, dans le deuxième le streptocoque pyogène puerpéral. Dans une observation d’ostéomyélite à streptocoque d’origine puerpérale, M. Lannelongue nota des lésions du sacrum.

L’incision par une voie directe ou indirecte sera le traitement chirurgical, parfois difficile, de cette infection osseuse.

Revenons maintenant à l’étude de l’ostéomyélite en général, et, pour terminer la description de la période d’état, disons que des infections ostéomyélitiques secondaires peuvent se développer le plus souvent vers la fin du premier septénaire, siégeant indistinctement sur tous les os, mais surtout sur la clavicule, le péroné ou les maxillaires inférieurs (Lannelongue).

On peut noter des poussées successives d’ostéomyélites se produisant sur un même os, elles peuvent donner naissance à plusieurs abcès sous-périostiques ; cela se voit surtout au péroné. Ces poussées inflammatoires successives peuvent propager le mal à travers toute l’étendue de la diaphvse, d’une épiphyse à l’autre, constituant ainsi l’ostéite bipolaire (Ollier) fréquente au niveau du tibia.

Période terminale.

Dans les formes bénignes, l’affection marche vers la guérison. Celle-ci peut survenir sans esquille, sans nécrose. Le périoste se recolle. Aux stries rosées et aux taches rougeâtres succèdent des sillons ou des dépres-

sions profondes. De petites ouvertures apparaissent à leur niveau par où passent des bourgeons charnus qui s’étalent et recouvrent la portion d’os primitivement dénudée. Cet os se résorbe et se trouve remplacé par un os sain, par un mécanisme encore obscur.

La guérison par ce procédé heureux est rare. Le plus souvent il y a nécrose dont l’étendue est souvent difficile à prévoir. Dans les cas simples, des adhérences se forment entre les parois du loyer et la surface dénudée; la plaie diminue d’étendue, se réduit à un trajet qui reste fistuleux ou se cicatrise très aisément Un peu plus tard, une esquille se détache et se présente spontanément. Deux ou plusieurs esquilles peuvent ainsi succéder à la première.

Dans les formes très graves, la marche peut être foudroyante par la gravité des symptômes généraux et par le fait de l’infection générale, et cela avec une lésion locale peu étendue (Lannelongue). Kraske, Le Fort, Ollier, Gangolphe, ont rapporté des cas analogues.

Dans les cas plus compliqués, des décollements épiphysaires ou des séparations diaphyso-épiphysaires peuvent se produire et d’une façon très insidieuse dans l’intervalle de deux pansements, comme dans un cas que nous avons observé à l’hôpital Trousseau dans le service de M. Lannelongue, remplacé par notre excellent maître, M. Jalaguier. Le siège de prédilection de ces décollements est le même que celui de l’ostéomyélite, c’est-àdire l’extrémité supérieure du tibia et l’extrémité inférieure du fémur. L’épiphyse décollée peut être éliminée ou disparaître par résorption, s’il y a en même temps arthrite suppurée, sinon la consolidation se produit,

D’autre part, une diaphyse entière peut avoir perdu ses connexions épiphysaires et la plus grande partie de ses

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rapports avec le périoste, mais comme, concurremment à la démarcation de la nécrose, il se fait avec activité une réparation qui dissimule l’étendue des désordres, il ne faut pas être tenté d’en pratiquer l’élimination artificielle (Lannelongue).

t Un nouvel os, puisant son origine à des sources multiples, aux épiphyses et dans les points intermédiaires, dans le périoste décollé, va recouvrir plus ou moins complètement la diaphyse nécrosée. Celle-ci sera dès lors séquestrée dans un os nouveau dont la texture se condensera chaque jour et une apparence de guérison semblera exister. La suppuration de la vaste cavité se réduira à celle de quelques trajets se rendant dans l’intérieur de cet os nouveau.

Les cas de nécrose de la totalité d’un os sont très rares. Les nécroses partielles de la diaphyse sont d’une observation journalière. On voit l’os dénudé se recouvrir de productions nouvelles osseuses, mais la suppuration persiste souvent très longtemps, bien que réduite à un ou plusieurs trajets fîstuleux. Impuissante à éliminer les séquestres, grands ou petits, invaginés dans l’os nouveau, la nature aura désormais besoin du secours de l’art.

A l’extrémité inférieure du fémur, si fréquemment atteinte d’ostéomyélite, Ollier a indiqué un lieu d’élection pour les séquestres, c’est l’espace triangulaire délimité à la face postérieure du fémur par la bifurcation de la ligne âpre. On trouve souvent des séquestres compacts ayant la forme d’un V à sommet supérieur. La base du Y répond à la ligne de conjugaison; c’est par là que l’articulation du genou est surtout envahie. La partie antérieure de la ligne conjugale qui répond au cul-de-sac sous-tricipital est aussi une voie par où s’opère l’inva-

sion de la synoviale. Quoi qu’il en soit, ces séquestres fémoraux peuvent léser l’artère fémorale ou poplitée. Nous en avons observé un exemple dans le service de notre maître, le professeur Le Dentu. Ollier rapporte un cas analogue où l’amputation fut nécessaire.

A côté de cette forme clinique, la plus fréquente, quelques cliniciens, Gosselin surtout, ont décrit plusieurs variétés que nous allons envisager.

lre variété : Ostéomyélite sans abcès ni nécrose. — Le professeur Gosselin dit ne l’avoir observée que dans un cas, mais trois fois il a eu l’occasion d’en voir les conséquences tardives. Les symptômes généraux et les symptômes locaux sont ceux que nous avons déjà décrits, mais la maladie se termine sans la production d’abcès, ni de nécrose. La guérison a lieu et le malade ne conserve qu’une hyperostose quelquefois avec ankylosé, si l’articulation voisine a été lésée. M. Humbert a également rapporté un cas où l’hvperostose, qui se compliqua d’une fracture spontanée, en imposa quelque temps pour un ostéosarcome du fémur.

Cette première variété clinique, comme le fait remarquer M. Kirmisson, est un degré très atténué de l’affection et son caractère infectieux est ici bien peu marqué, puisqu’elle n’aboutit pas à la suppuration. En résumé, il y a hyperostose sans suppuration.

2e variété clinique : Ostéomyélite uniquement souspériostée (?). — Ici la suppuration se produirait uniquement entre la surface de l’os et le périoste (?). Le pus existerait seulement au niveau de la portion de la diaphyse qui est voisine du cartilage dia-épiphysaire, mais ce cartilage et l’épiphyse elle-même restent intacts. Après avoir duré un temps variable, la suppuration se

SYMPTÔMES

tarit, le périoste se recolle et l’affection se termine sans la production de nécrose. Cette inflammation superficielle se distinguerait des ostéites plus profondes par une douleur moindre, une fluctuation très précoce, par l’absence du bourrelet périphérique terminant l’induration, l’absence de complications articulaires au début et tant que la maladie reste limitée; enfin possibilité de guérison sans nécrose ou après exfoliation d’un séquestre foliacé.

Ce serait la vraie périostite phlegmoneuse diffuse. Ce sont ces faits qui ont été objectés au professeur Lannelongue par MM. Berger, Marjolin, Tillaux, Verneuil, dans la discussion à la Société de chirurgie de 1879. Mais dans ces cas rapportés il était impossible de prouver qu’il n’y avait pas eu inflammation de la moelle du canal médullaire. Le savant chirurgien de l’hôpital Trousseau répondit à ces objections par des faits où l’affection, paraissant limitée au périoste, guérit temporairement sans nécrose, mais, 2 ans plus tard, il fallut ouvrir un abcès osseux contenant des esquilles.

A cette variété clinique on pourrait adjoindre les cas où la suppuration se produit uniquement à la surface externe du périoste entre lui et la couche musculaire et dans lesquels l’os n’est pas dénudé, c’est la périostite externe décrite par MM. Duplay, Gaujot, etc. Ces cas doivent être rares et souvent on trouvera un petit pertuis par lequel le pus communique avec la face interne du périoste et la surface de l’os dénudé (Lannelongue, Kirmisson).

3e variété clinique : Ostéomyélite séquestrante. — C’est la forme que nous avons prise comme type de notre description clinique. La maladie aboutit à la mortification d’une épaisseur plus ou moins considérable de la diaphyse et à la formation d’un séquestre.

4e variété clinique : Ostéomyélite dia-épiphysaire. — Ici le cartilage épiphysaire lui -même est lésé, parfois détruit, et l’articulation voisine est envahie par la suppuration.

5e variété clinique : Ostéomyélite avec décollement épiphysaire. — Nous avons vu qu’avec le professeur Lannelongue ce sont plutôt des séparations diaphysaires que l’on observe. Ici comme dans la variété précédente la gravité de l’affection tient à la suppuration de l’articulation voisine, à la formation d’une nécrose très étendue de la diaphyse et à la possibilité de complications septicémiques. A la hanche cette séparation diaphysaire est rapide (Lannelongue, Girard).

Telles sont les variétés admises par Gosselin. Ce sont plutôt des degrés de gravité croissante de l’affection, ou peut-être aussi des degrés de gravité croissante de l’infection, car la création de ces variétés paraît un peu factice.

Existe-t-il une forme où il y a nécrose sans suppuration? Cela est possible dans certaines formes atténuées où le microbe a pu déterminer une nécrose, mais n’a pas pu déterminer une diapédèse suffisante pour former un abcès.

A la rigueur on pourrait encore décrire une forme ankylosante de l’ostéomyélite; cela est vrai pour la hanche et pour l’extrémité inférieure du fémur.

D’après l’état général on a décrit une forme typhoïde de l’ostéomyélite, c’est celle où les symptômes généraux sont prédominants. La fièvre est intense, le pouls fréquent et petit, la céphalalgie violente, la soif très vive, la langue sèche; la stupeur et. le délire complètent la scène pathologique.

Au point de vue de l’infection, il y a la forme hyper-

SYMPTÔMES

toxique, c’est celle qui tue sans que la suppuration se soit produite, mais la moelle osseuse pullule de staphylocoques (Reynier).

Il faut distinguer ensuite la forme toxique d’intensité moyenne, c’est celle qui s’accompagne de suppuration et de nécrose.

Enfin on peut distinguer des formes atténuées; ici la marche de l’affection est subaiguë. Ici, ou bien il n’y a pas de suppuration et le tissu médullaire contient peu de microbes; ou bien cette suppuration est légère. Nous reviendrons plus loin sur ce point.

Il y aurait lieu de se demander enfin si à l’intensité de l’infection répondent l’intensité et l’étendue des lésions, comme à la variété d’agents microbiens répondent des variétés cliniques et anatomo-pathologiques.