TROISIÈME PARTIE

OSTÉOMYÉLITE AIGUE A STREPTOCOQUES.

Historique. — Recherches de MM. Lannelongue et Achard. — Courmont et Jaboulay. — Fréquence des arthrites suppurées. — Recherches de Koplick confirmant celles de MM. Lannelongue et Achard. — Étiologie clinique et bactériologique. — Symptômes. — Prédominance des lésions lymphatiques. — Symptômes différentiels avec l’ostéomyélite à staphylocoques. — Ostéomyélite à streptocoques atténuée (Lannelongue et Achard).

Historique. — En 1883, Golding-Bird communiqua à la Société de pathologie de Londres un cas d'ostéomyélite dans le pus de laquelle il dit avoir trouvé des streptocoques par l’examen microscopique. Cependant, par l’ensemencement, il n’obtint que des cultures de staphylococcus aureus. Rosenbach, en 1884, trouva également dans le pus d’une ostéomyélite de l’os iliaque et des staphylocoques et des streptocoques. Kraske, ayant observé le même fait, attribua une malignité plus grande à l’association du staphylocoque et du streptocoque. Ce ne fut pas l’avis de Colzi. Rattone, en 1885, dit dans un cas avoir trouvé le streptocoque pyogène à l’état de pureté.

OSTÉOMYÉLITES A STREPTOCOQUES.

Ce furent MM. Lannclongue etAchard qui, les premiers, attirèrent l’attention sur les ostéomyélites aiguës à streptocoque et au point de vue pathogénique et au point de vue clinique. Dans deux cas, le streptocoque pyogène existait à l’état de pureté; dans deux autres cas ils signalent un microbe en chaînette qui n’est peut-être qu’une variété atténuée du streptococcus. Le microbe, dans ces deux derniers cas, donnait très difficilement des cultures, néanmoins il se montra à l’état de pureté dans le pus de lésions osseuses ; une fois même dans un abcès éloigné du foyer primitif et développé un mois plus tard.

Peu de temps après, M. Chipault rapporta un cas d’ostéomvélite à streptocoques d’origine puerpérale chez un nouveau-né, avec ostéo-arthrites suppurées multiples.

MM. Courmont et Jaboulay publièrent une étude expérimentale comparée des ostéomyélites à staphylocoques et à streptocoques. Ils injectèrent dans le système veineux de jeunes lapins, sans faire subir de traumatisme à leur système osseux, deux gouttes d’une culture virulente de staphylocoques et à d’autres lapins, dans les mêmes conditions, quatre gouttes d’une culture de streptocoques pyogènes.

Après 48 heiires, les animaux inoculés avec des cultures de staphylocoques dépérissaient et présentaient, avec une température rectale de 40° à 41°, de la tuméfaction douloureuse d’un ou des deux genoux et ils mouraient huit jours après. Les résultats de l’autopsie se résumaient en ; périostite, séquestres volumineux , suppuration peu abondante de la région juxta-épiphysairc, arthrite séro-purulente fréquente, intégrité du cartilage dia-épiphysaire de la moelle, abcès constants dans les deux reins, les muscles et le myocarde.

Les animaux inoculés avec des cultures de streptocoques

étaient malades dès le lendemain et succombaient au bout de 6 à 8 jours, sans que leur température rectale eût atteint 40° et sans avoir présenté aucune tuméfaction douloureuse, osseuse ou articulaire. A l’autopsie, on constata des abcès du rein, des abcès dans le canal médullaire avec pus très abondant dans les régions juxtaépiphysaires sans altération du tissu osseux proprement dit (sauf un cas), sans périostite et sans décollement épiphysaire. Le pus et le sang du cœur donnèrent des cultures pures de streptocoques.

Ayant en outre expérimenté avec un streptocoque pris dans le sang d’une femme morte de septicémie puerpérale, MM. Courmont et Jaboulay conclurent ainsi de leurs expériences : Le staphylocoque s’attaque directement au tissu osseux proprement dit des régions juxta-épiphysaires, produit de la nécrose, de la périostite et une faible suppuration, quelquefois de l’arthrite. Les régions malades sont le siège d’un gonflement douloureux pendant la vie. Le streptocoque pyogène et puerpéral s’attaque directement à la moelle osseuse, au voisinage des régions juxtaépiphysaires, laissant intacts le tissu osseux, le périoste, l’articulation et ne produisant aucun gonflement douloureux pendant la vie. La lésion est franchement suppurée dans les deux cas, plus diffuse lorsqu’elle est produite par le streptocoque pyogène.

Contrairement à ces données , MM. Lannelongue et Achard ont pu obtenir la formation de foyers purulents juxta-épiphysaires, intra-osseux et sous-périostiques, par la simple injection intra-veineuse de cultures pures de streptocoques pyogènes, sans traumatisme osseux chez de jeunes lapins ; leurs résultats expérimentaux furent on ne peut plus démonstratifs.

OSTÉOMYÉLITES A STREPTOCOQUES. 173

Ainsi, qu’il provienne de foyers osseux ou bien d’abcès des parties molles, le streptocoque est capable de produire expérimentalement les lésions caractéristiques de l’ostéomyélite aiguë. 11 en est tout à fait de même pour les staphylocoques pyogènes, qui déterminent aussi, quelle que soit leur provenance, des altérations semblables dans la moelle des os.

Mais si les lésions osseuses que produit le streptocoque sont comparables à celles qu’engendrent les staphylocoques (abcès intra-médullaires, abcès sous-périostiques, décollement des épiphyses, séquestres), il ne s’ensuit pas que les deux infections soient de tous points analogues.

En effet, avec le streptocoque, il faut, pour donner lieu à des localisations osseuses au moyen de l’inoculation par la voie sanguine, une dose de bouillon virulent plus grande' que lorsqu’il s’agit du staphylocoque doré. Déplus, l’injection intra-veineuse de staphylocoque, lorsqu’elle ne tue pas par septicémie, produit à peu près constamment et d’une façon précoce des abcès du rein qui n’existent pas avec les injections à streptocoques. Ceux-ci donnent lieu plus régulièrement à des arthrites que les staphylocoques, bien que des lésions articulaires ne soient pas rares dans l’infection par les staphylocoques.

Quant aux suppurations osseuses, elles sont certainement moins fréquentes à la suite de l’injection intraveineuse de streptocoque. Plusieurs fois des animaux inoculés avec, ce microbe guérirent après avoir présenté plusieurs accidents infectieux, érysipèles, arthrite, ou bien succombèrent à ces accidents, sans qu’il ait été donné de pouvoir constater des foyers de suppuration dans la moelle osseuse.

Avec le streptocoque, les abcès forment de vastes collections fluctuantes, liquides, plus séreuses, moins poisseuses. Ils siègent surtout à la partie inférieure des diaphyses au voisinage ou au contact des cartilages de conjugaison, et enfin dans la moelle des extrémités diaphysaires du tibia et du fémur. Les séquestres sont plus rares qu’avec le staphylocoque et les arthrites de voisinage ou à distance plus fréquentes.

Koplick a récemment étudié expérimentalement les ostéomyélites à streptocoques et ses résultats confirment ceux de MM. Lannelongue et Achard. Les injections souscutanées do cultures de streptocoques ont déterminé des arthrites suppurées. On trouvait des amas de streptocoques dans les poumons, les reins et la rate.

Chez les animaux morts à la suite d’injection de culture de streptocoques dans les vaisseaux de l’oreille, la moelle osseuse était complètement envahie par les microbes. Il en existait dans les vaisseaux et dans le tissu médullaire lui-même et sur toute l’étendue du corps de l’os; od en voyait aussi dans les canaux de Ha vers. Dans quelques os, à la jonction de la diaphyse et de l’épiphyse, les cellules cartilagineuses semblaient nécrosées; la substance cartilagineuse normale présentait des lacunes. Les cellules du cartilage diarthrodial étaient également altérées.

Dans aucun cas Koplick ne trouva de séquestre en voie de formation. Les os présentaient parfois des perforations comme s’ils avaient été mangés par les vers.

Chez un premier lapin, Koplik fit une injection périarticulaire de streptocoques ; il y eut une simple réaction locale. Chez un deuxième lapin, il nota de la rougeur du tissu médullaire de la tête fémorale. Chez un troisième

OSTÉOMYÉLITES A STREPTOCOQUES

et un quatrième lapins, il trouva un exsudât purulent dans les grandes articulations, et la moelle des os longs contenait des streptocoques. Les résultats furent les mêmes chez quatre autres lapins.

Koplick conclut en disant que la présence constante des streptocoques dans la moelle des os explique la fréquence des arthrites, la propagation se faisant par les Jympathiques. Celte invasion de la* moelle osseuse n’est pas forcément suivie de nécrose et elle peut se traduire simplement par une arthrite suppurée.

Étiologie clinique et bactériologique. — Les portes d’entrée sont évidemment les mêmes que celles que nous avons déjà signalées pour le staphylocoque ; il y a cependant quelques particularités à noter. L’agent infectieux peut venir d’un érysipèle contracté par la mère pendant sa grossesse, ou d’accidents puerpéraux pendant l'accouchement. Chez une femme enceinte, en effet, le streptocoque peut se transmettre au fœtus et produire entre autres lésions une ostéomyélite, les microbes pathogènes existant dans le sang de la mère. Celle-ci même peut être bien portante au moment de l’accouchement et l’enfant néanmoins présenter des lésions infectieuses. Déjà, en 1885, M. Lannelongue nota chez un enfant un érysipèle de l’ombilic et, quelques jours après, une ostéomyélite humérale.

Toutes les affections produites par le streptocoque peuvent donc donner lieu à une ostéomyélite à streptocoque, bien que dans les cas rapportés jusqu’à ce jour, il ne s’agisse que de nouveau-nés avec infection probablement d’origine puerpérale. Il est probable que quelques-uns des cas de diathèse purulente des nouveau-nés

à forme articulaire (Hervieux) sont des ostéomyélites puerpérales.

Symptômes . — Dans le premier cas rapporté par MM. Lannelongue et Achard, on nota une dénudation étendue de la face interne de l’os et un décollement de l’épiphyse supérieure. Dans le deuxième cas on nota un séquestre appartenant à la base du sacrum, des abcès sous-périostiques des métatarsiens; Dans le cas de M. Chipault, il existait une arthrite suppurée des deux coudes ; la tête radiale ejt l’olécrane étaient décollés, l’articulation de la hanche était pleine de pus.

En somme, le début paraît être aigu, rapide et intense et se rapprocher des formes graves des ostéomyélites à staphylocoques. Mais, à moins que l’infection ne se généralise en présentant les caractères de la pyohémie, l’état général ne tarde pas à présenter une détente que justifie d’ailleurs les modifications locales des parties malades ; ainsi la fièvre, précédée ou non de frisson, après avoir été intense, tombe en 2 ou 3 jours, en subissant des oscillations de 1 degré du matin au soir. Lès douleurs spontanées semblent moins intenses que dans l’ostéomyélite à staphylocoque, et cependant on détermine par la pression sur l’os atteint, une douleur vive dont l’intensité augmente à mesure qu’on se rapproche du mal. .L’examen du gonflement montre aussi des différences nouvelles avec ce qu’on voit dans l’ostéomyéliie à staphylocoques ; la suppuration y est plus prompte et la fluctuation très nette et très rapidement apparente. Il semble que la fonte des éléments anatomiques qui contribuent avec la diapédèse à produire le pus soit prompte et rapidement complète ; de plus, la suppuration prend vite d’assez vastes proportions, elle est diffuse et abondante.

OSTÉOMYÉLITES A STREPTOCOQUES. 177

La peau rougit vite et présente les caractères des angioleucites réticulaires ou de l’érysipèle ; il y a un œdème sous-cutané assez étendu ; on ne voit pas se dessiner sous la peau le réseau veineux si remarquable de l’ostéomyélite à staphylocoques; dans celle-ci, la dilatation veineuse sous-cutanée, autour du foyer et plus exactement vers la racine du membre, semble indiquer que l’infection se propage par les veines, ou du moins que les produits microbiens pénètrent de l’os dans les veines, dont ils amènent la dilatation secondaire. On pourrait toutefois de ce fait donner une autre explication et dire, avec le professeur Bouchard et M. Charrin, que les produits solubles agissent par l’intermédiaire des centres nerveux ou directement en paralysant les vaisseaux périphériques de manière à favoriser la diapédèse.

Le pus de l’abcès sous-périostique est plus séreux, moins dense, très abondant et moins coloré, le foyer est rapidement formé, la température est élevée et oscillante, les produits sécrétés sont vite éliminés ; la suppuration plus franche, plus nette à sentir.

L’adénite des ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la région malade, seraient aussi pris dans la plupart des cas. Il semblerait que le streptocoque aime les voies lymphatiques, comme le démontre l’envahissement des ganglions et des articulations, tandis que le staphylocoque infecterait l’économie par la voie sanguine (Lannelongue).

Les déterminations osseuses, dues au streptocoque, seraient un peu moins graves que celles qui accompagnent l’infection par le staphylocoque ; les séquestres seraient aussi plus rares.

Peut-être faudrait-il même, d’après MM. Lannelongue et

Achard , admettre une forme atténuée d’ostéomyélite à streptocoques. En effet, ces auteurs ont observé chez deux sujets (communication à l’Académie des sciences, 4 0 mars 1 890) un microbe qui ne peut être qu’une variété de streptocoque ordinaire et qui s’est montré à l’état de pureté dans le pus des lésions osseuses et même dans un abcès éloigné du foyer initial et développé un mois plus tard. Ce microbe se présenlait, soit au point de vue morphologique, soit au point de vue des cultures, un peu différent du streptocoque pyogène, MM. Lannelongue et Achard ont rencontré des difficultés considérables pour le cultiver. A l’examen microscopique il se présentait en chaînettes, mais se réduisait en un petit nombre de grains en diplocoques et en grains isolés.

Au point de vue clinique, voici ce qui fut observé; l’un des enfants avait 8 mois; il eut une ostéite costale avec abcès volumineux, mais rapidement guéri, puis il mourut un mois plus tard et alors que la cicatrisation du foyer précédent était complète, une collection purulente sous-maxillaire renfermant le même agent infectieux.

Dans l’autre cas, qui était manifestement un cas d’ostéomyélite, malgré les désordres considérables du côté du tissu osseux et un état général grave, la guérison s’effectua, comme pour le cas précédent, avec une grande rapidité. Ce n’est certes pas ce que l’on observe quand les désordres sont très étendus.

Il n’y eut aucune tendance à la formation de séquestres. En présence de ces deux cas, M. Lannelongue incline à voir ici la présence d’un streptocoque dont la virulence serait partiellement éteinte.