CINQUIÈME PARTIE

OSTÉOMYÉLITE A BACILLE D’EBERTH.

Rôle pyogène du bacille d’Eberth. — Pathogénie des suppurations éberthiennes. — Des lésions de la moelle osseuse dans la fièvre typhoïde. — Ostéomyélites éberthiennes expérimentales (Colzi, etc.). — Anatomie pathologique. — Les ostéomyélites post-typhoïdiques ne sont pas toutes à bacille d’Eberth. — Symptômes. — Types cliniques. — Diagnostic. — Pronostic.

Le bacille d’Eberth a été trouvé presque partout, dans les plaques de Peyer, les ganglions mésentériques, le foie, les reins, les poumons, la rate, etc. L’observation de M. Rendu est le premier cas de suppuration due au bacille typhique, qui ait été rapporté, pour un cas d’empyème post-typhique. Foa, Bordoni, Chantemesse, Widal, Fraenkel, Tavel, Valentini, démontrèrent par leurs observations le rôle pyogène du bacille d’Eberth. Dans beaucoup de suppurations on nota cependant l’existence de microbes pyogènes sans bacille d’Eberth. C’étaient des cas d’infections secondaires.

Cependant il existe des lésions osseuses avec abcès osseux ou sous-périostiques, autrement dit des ostéomyélites uniquement dues à la présence du bacille typhique,

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ostéomyélites qui peuvent survenir même longtemps après la guérison de la fièvre typhoïde, quelquefois 6 à 8 mois après la guérison. Keen, sur 47 cas, a noté l’apparition de l’ostéomyélite 10 fois dans les deux premiers septénaires, 27 fois de 3 à 6 semaines et 10 fois plusieurs mois après.

Il est de règle qu’à une certaine période de la fièvre typhoïde, les bacilles pénètrent dans les voies sanguines et soient entraînés par la circulation. Cette invasion peut se faire directement à travers les parois vasculaires dans le territoire occupé par les microbes et en particulier dans la couche profonde de la muqueuse intestinale. Mais il est probable que c’est par les voies lymphatiques que cheminent le plus grand nombre de bacilles qui arrivent jusque dans le sang; des ganglions qui en sont toujours gorgés, la lymphe les entraîne dans le canal thoracique, où on les retrouve en abondance, puis dans le sang artériel avec lequel ils se répandent dans tout l’organisme. Mais ici, de même que dans toufes les maladies qui ne constituent pas spécialement des affections sanguines, c’est une loi générale que les microbes ne séjournent pas dans le sang êt qu’ils s’arrêtent dans les fins capillaires de certains organes. Or Yyssokovitch a montré que la moelle osseuse est un des organes où s’accumulent de préférence les microbes qui, par une voie quelconque, ont pénétré dans les vaisseaux sanguins et sont entraînés par la circulation. Or il en est de même pour le bacille typhique.

Parmi les deux observations d’inflammation osseuse dans lesquelles l’examen bactériologique du pus ou des tissus malades a démontré la présence exclusive du bacille d’Eberth, il y en a trois d’authentiques où il s’agit bien du bacille d’Eberth et non du coli bacille (Déhu).

Quelquefois l’incision de la collection qui se forme ne donne pas issue à du pus, mais à un sang brunâtre dans lequel le microscope seul permet de déceler la présence de cellules du pus. Cette propriété hémorrhagique du bacille typhique est souvent constatée dans d’autres localisations.

Les suppurations dues au bacille typhique semblent siéger de préférence dans le système osseux. Transporté par la voie lymphatique dans la moelle des os, le bacille d’Eberth peut donc y séjourner longtemps jusqu’au jour où un traumatisme, une fatigue, détermine le réveil de son activité ou de sa virulence.

Ces lésions ostéomyélitiqués ne doivent pas nous étonner. Les travaux de Ponfick et Neumann nous ont appris qu’il se produit durant la fièvre typhoïde, même chez l’adulte, un état irritatif de la moelle des os. De plus, pendant l’adolescence, celle-ci est congestionnée. C’est pourquoi, après la fièvre typhoïde, il se produit souvent un accroissement de longueur du squelette et des douleurs ostéocopes durant longtemps. L’action de la fièvre typhoïde sur le squelette est bien connue et depuis longtemps démontrée. Il suffit d’en donner pour preuve la croissance exagérée qu’on peut constater si souvent chez les enfants après cette maladie et les vergetures qu’on observe parfois et qui démontrent d’une façon irréfutable l’allongement rapide qu’ont subi les os au cours de la pyrexie. Que ce travail congestif soit exagéré, et la suppuration se produit si le bacille d’Eberth par infection primitive, ou des staphylocoques ou streptocoques par infection secondaire, ont trouvé le terrain propice à leur évolution.

Les portes d’entrée pour ces infections secondaires

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sont nombreuses pendant la dothiénentérie ; ce sont les eschares, les plaies par vésicatoire, les érosions buccales, nasales, pharyngiennes, les ulcérations intestinales. L'association du streptocope au bacille d’Eberth est plus grave que celle du staphylocoque (Vincent).

Même dans les cas où il n’y a qu’une périostite, c’est par la moelle des os que l’infection se propage. Ebermaier, en effet, dans plusieurs cas de périostite, a trouvé le bacille typhique dans la moelle osseuse voisine.

Colzi fit des inoculations pour déterminer des ostéomyélites expérimentales à bacille d’Eberth, chez le lapin. Avec le bacille d’Eberth trouvé dans le pus d’un abcès sous-périostique du tibia, il obtint, il fois sur 14, la suppuration d’un foyer de fracture et rien dans les autres parties du corps. De ces 11 lapins, 4 moururent, le 6e, le 11e, le 12e et le 48e jour après l’inoculation. L’examen bactériologique des 11 abcès donna un résultat positif, 10 fois la présence du bacille d'Eberth fut constatée. Très rare en général chez les animaux sacrifiés, ce bacille se présenta avec plus d’abondance chez les animaux qui moururent spontanément. Dans le cas où la mort survint le 6e jour, on trouva des bacilles typhiques dans le sang.

Dans une deuxième série d’expériences faites avec des bacilles typhiques pris dans la rate d’hommes morts de fièvre typhoïde, Colzi inocula 8 lapins chez lesquels il produisit préalablement une fracture. Tous présentèrent de la suppuration dans le foyer de fracture, et dans le pus le bacille typhique seul fut constaté. Chez 3 de ces lapins, de 46 à 56 heures après l’injection, on trouva de très nombreux bacilles dans les foyers de fracture, tandis qu’il y en avait, très peu dans le sang. 2 lapins

n’eurent aucune manifestation morbide ; des 8 inoculés, 4 moururent les 1er, 2e, 8e et 24e jours.

Dans une troisième série d’expériences faites avec des bacilles pris dans la rate d’un enfant mort de fièvre typhoïde, 6 lapins furent inoculés. Dans 3 cas, un abcès se développa dans le foyer de fracture et le bacille typhique fut trouvé dans le pus. Dans 2 autres cas, la mort vint trop tôt pour que l’abcès eût eu le temps de se développer; on trouva cependant de très nombreux bacilles dans le foyer de fracture. Dans quelques autres cas, il se produisit un abcès avec peu de bacilles.

De ces expériences, Colzi conclut à l’action pyogène du bacille typhique, action plus marquée chez les animaux que chez l’homme.

Les premiers cas d’ostéomyélite à bacille typhique qui aient été signalés sont ceux d’Ebermaier.

Orloff publia également une observation qui est un exemple de la persistance extraordinaire des bacilles typhiques vivant en colonies dans la moelle osseuse. Dans ce cas, il n’y avait que des granulations, mais pas de pus, le tissu osseux était très raréfié.

Dans l’observation que nous avons publiée avec M. Àchalme, la malade, âgée de 50 ans, éprouva, au début de la convalescence, des douleurs intolérables au niveau de l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen du tibia.

11 y avait une tuméfaction peu marquée avec une légère rougeur.

En incisant cette tuméfaction de plus en plus douloureuse, nous trouvâmes à peine quatre à cinq gouttes d’un pus blanchâtre et bien lié. L’examen du pus et les inoculations faites par Achalme démontrèrent l’existence du bacille d’Eberth pur.

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Au point de vue anatomo-pathologique, il faut noter tantôt des hyperosloses, tantôt des suppurations souspériostiques, tantôt une ostéomyélite typique avec nécrose, etc.

Les os le plus fréquemment atteints sont le tibia et le fémur.

Dans le cas de MM. Cornil et Péan, la peau était amincie, le périoste était épaissi, soulevé, facile à décoller, la surface de l’os était saillante, dure, épaisse. Une cavité existait au-dessous des couches superficielles osseuses dans le tissu compact de la diaphyse. Cette cavité, d’environ 8 millimètres de diamètre, était remplie d’un tissu rosé, très vascularisé, semi-transparent comme des fongosités de tumeur blanche. La paroi de la cavité était dure et éburnée, mais elle la séparait complètement de la cavité médullaire de l’os.

Au microscope, le professeur Cornil reconnut l’existence, dans l’épaisseur même du périoste, d’une inflammation caractérisée par un tissu infiltré de petites cellules rondes, un véritable foyer au centre de l’élevure, foyer qui contient des cellules rondes, libres dans du liquide, parfois un véritable abcès renfermant des globules du pus. Le foyer périostique superficiel et le foyer osseux sous-jacent étaient remplis d’un tissu embryonnaire, ou de granulations analogues aux bourgeons charnus. Sur les coupes, on ne trouva pas de bacilles typhiques, mais leur présence fut démontrée par des cultures.

Helferich a observé, soit dans le cours, soit dans la convalescence de la fièvre typhoïde, 8 cas d’inflammation des côtes thoraciques, spécialement au niveau de leur partie cartilagineuse ; dans la moitié des cas, il y avait plusieurs côtes d’atteintes. Une tuméfaction se produi-

sait, puis un abcès et enfin une fistule. Cette fistule aboutissait à une petite cavité remplie de granulations, et au fond de laquelle se trouvait à nu le périchondre épaissi ; le cartilage présentait, souvent des calcifications et même des séquestres. Dans des cas analogues, Bergmann a également remarqué que le siège de prédilection était à l’union du cartilage avec l’os. 11 fallut souvent pratiquer une résection étendue de la partie cartilagineuse et gratter les parties molles. Helferich n’ayant observé cette localisation qu’à partir de l’âge de 50 ans, pense qu’elle trouve une cause prédisposante dans les altérations régressives des cartilages costaux.

Mais pourquoi, dans certains cas, les lésions osseuses restent-elles à la phase plastique (hyperostoses), tandis que dans d’autres elles aboutissent à la suppuration?

Voici ce que M. Chantemesse répond à cette question intéressante : « Si, chez un animal qui jouit d’une grande « résistance au virus de la fièvre typhoïde, le lapin, par « exemple, on inocule une petite quantité de microbes « dans le voisinage immédiat du périoste d’un os long, « le bacille est très rapidement détruit ; si la dose ino- « culée est plus forte, il survient de la tuméfaction. Au « bout de 2.5 jours, on trouve le périoste épaissi, l’os « vascularisé, et au point d’inoculation un petit foyer de « suppuration. Cette expérience ne reproduit pas exacte- « ment ce qu’on observe chez l’homme, elle montre que « dans un organisme réfractaire le bacille typhique peut « faire du pus, et quand la suppuration survient chez « l’homme, c’est d’ordinaire après qu’il a subi depuis « longtemps les atteintes du virus et qu’il a acquis un « degré d’immunité plus ou moins grand. »

Cette hypothèse de M. Chantemesse avait déjà été

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émise par MM. Arloing et G. Roux, à savoir que le bacille d’Eberth peut devenir pyogène, peut-être en s’atténuant et sous l’influence de causes encore inconnues.

M. G. Roux, dans plusieurs expériences, mélangeait l'une à l’autre des cultures pures de bacille d'Eberth avec des staphylocoques pyogènes orangés, et cet expérimentateur a cherché avec ce mélange à provoquer la suppuration; il a pu produire des abcès dans lesquels on trouvait au début les deux agents infectieux et ensuite exclusivement du staphylocoque orangé. Rien loin de l’avoir emporté dans la lutte pour l’existence sur le véritable microbe pyogène, le bacille de la fièvre typhoïde, présent au début, avait fini par disparaître complètement.

Ces expériences pouvaient bien expliquer ces faits un peu extraordinaires d’abcès ou d’ostéites survenus manifestement au cours d’une dothiénentérie par infection mixte, et dans lesquels on ne trouve, comme chez les malades de Schede, que les coccide la suppuration. Le bacille typhique aurait donc une vitalité moindre que les autres agents pyogènes, ou supporteraient mal leur voisinage.

Evidemment toutes les ostéomyélites qui surviennent dans le cours de la convalescence de la fièvre typhoïde ne sont pas à bacille d’Eberth. Quelques-unes résultent d’une infection secondaire et sont dues à des staphylocoques ou à des streptocoques et en présentent les caractères. Dans un cas d’ostéomyélite du péroné survenue dans la convalescence d’une fièvre typhoïde chez une petite fille de 9 ans et provenant du service de M. Moizard à l’hôpital Trousseau, nous avons noté dans le pus la présence du staphylocoque doré. Il ne faut donc pas attribuer à un agent pathogène unique les diverses suppurations osseuses post-typhiques.

Symptômes . — Au point de vue clinique, l’ostéomyélite typhoïdique fut décrite par Keenn, Mercier, Hutinel, Rondu, Terrillon, Bourgeois, Déhu, Schwartz, etc.

Le début, comme dans toutes les inflammations typhiques, est en général tardif. Une seule fois la lésion s’est manifestée le 13e jour (Ebermaier, observ. 12). Dans tous les autres cas, c’est quand la fièvre est tombée, ou même quand le malade est déjà entré en convalescence que le mal local fait son apparition, dans la 6e, 7e, 8e semaine, parfois plus tard encore.

Le plus souvent, il est impossible d’assigner une cause quelconque à cette complication. Bans trois cas seulement on a cherché une explication et incriminé : une fracture ancienne (Mouisset), un état local antérieur à la maladie fébrile (Dupraz), enfin un traumatisme (Valentini).

Des deux premiers motifs nous ne dirons rien, sinon qu’il est assez naturel d’admettre qu’un désordre ancien ou récent ait créé dans le squelette un lieu de moindre résistance, où les bacilles se cantonnent de préférence; quant au traumatisme, on lui a attribué une importance plus générale et certains auteurs ont exprimé cette opinion que les ostéopériostites se développent à la suite d’un choc subi par le malade quand il se lève, ou en particulier quand on le porte dans la baignoire pour le traitement par la méthode de Brandt.

A l’appui de cette manière de voir, on fait remarquer que l’extrémité supérieure du tibia est le siège le plus fréquent des ostéites typhiques, parce que c’est l’os le plus exposé à heurter, soit le cadre du lit, soit les bords de la baignoire.

La seule influence qui paraisse avoir une valeur étio-

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logique est celle de l’âge. Si l’on excepte notre observation (femme de 50 ans), tous les autres malades dont l’âge est noté étaient jeunes. Il semble donc que la suractivité physiologique de la moelle osseuse à cet âge se transforme aisément en inflammation sous l’influence irritante du virus typhique.

Furbinger également a insisté sur ce fait que ces lésions apparaissent à tous les âges, mais avec une prédominance excessive pour la période de la vie qui; correspond à l’accroissement du squelette. ; r

Ces ostéomyélites accompagnent souvent une rechute de la dothiénentérie (Déhu). On a cité fréquemment aussi l’ostéomyélite typhoïdique du maxillaire inférieur; mais ici, il s’agit peut-être d’ostéomyélite par infection secondaire, d’origine buccale.

Le type clinique le plus fréquemment observé est le suivant : le début est le plus souvent insidieux; la fièvre reparaît, puis on note des douleurs vagues, qui finalement deviennent intolérables, excruciantes. La douleur se localise en un point, les mouvements et la pression l’augmentent; la nuit, la douleur est plus vive et empêche le malade de dormir. Le gonflement est limité, formant corps avec l’os. La fluctuation est assez vague et par l’incision il s’écoule un jus jaune crémeux peu abondant, ou de la sérosité mélangée de sang; l’os est dénudé, épaissi et la lésion paraît surtout sous-périostée.

La résolution pure et simple peut s’observer et s’observe même assez souvent ; mais on n’a pas alors la certitude que dans ces cas il s’agisse bien des lésions dues au bacille d’Elberth.

L’évacuation du foyer amène la disparition de tous les

symptômes ; elle est ordinairement suivie d’une guérison complète et rapide. Mais il y a des cas rebelles, et, de plus, il peut se produire des récidives in situ ou dans d’autres points du squelette.

M. Hutinel a décrit plusieurs degrés ou formes à ces ostéomyélites de la convalescence de la fièvre typhoïde.

Dans un premier degré, la lésion est circonscrite et elle ne produit aucun symptôme fébrile sérieux; elle est alors fort simple et dure peu. La résolution se fait complètement. Il ne reste aucune trace, pas de gêne dans les mouvements. Dans ces cas le périoste paraît seul enflammé.

Dans une deuxième forme les phénomènes inflammatoires sont plus accusés ; il y a de la fièvre, la douleur est assez vive, les mouvements sont impossibles La peau est rouge œdématiée et on reconnaît bientôt qu’il existe une suppuration généralement assez limitée. Après incision la réparation se fait assez vite; parfois il peut se faire une nécrose superficielle de l’os, conséquemment un séquestre, qui ne pourra être éliminé que par une longue suppuration procédant par poussées successives.

Dans une 3e forme, le début est lent, comme dans la périostite légère. Peu à peu l’os se déforme, il se tuméfie en un point, puis au lieu de marcher vers la résolution, l’ostéopériostite persiste sous l’apparence de véritables périostoses. Parfois ce début subaigu fait défaut, c’est d’emblée, sans douleur, sans gêne fonctionnelle et avec les caractères qu’elle gardera toujours que la périostite se produit. Il n’est pas rare alors de trouver plusieurs os lésés.

M. Mercier n’admit qu’une simple périostite. M. Rondu