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on voit coexister des métastases des deux types sur le même os. Le terrain semble donc jouer un rôle important. Peut-être s’agit-il également d’une différence de virulence des cellules néoplasiques : dans les métastases ostéolytiques il se produirait une inhibition des éléments ostéoconstructeurs comme si les ostéoblastes étaient sidérés ; dans les métastases ostéoplastiques ils seraient seulement irrités mais non anéantis. Si l’on admet une différence de virulence des toxines élaborées par les cellules cancéreuses, l’on peut expliquer ces anomalies.

Pour Hellner le type ostéoplastique semble en rapport avec la lenteur d'évolution de la métastase, l'os n'ayant pas le temps de réagir dans les formes ostéoporotiques. Ce fait est vrai dans l’ensemble ; mais les ostéoses cancéreuses ostéolytiques d’origine mammaire très lentement évolutives sont fréquentes (de nombreux auteurs, nous le verrons, ont insisté sur ce caractère), et dautre part il existe des cancers prostatiques où la généralisation osseuse est relativement rapide et qui sont pourtant ostéoplastiques.

Pour expliquer ces faits il nous semble logique d’incriminer la cellule cancéreuse elle-même. Celleci, dans l’épithélioma prostatique doit avoir un moindre pouvoir destructeur et ne doit pas empêcher toute réaction du tissu osseux. En particulier elle lui laisse généralement le temps d’ébaucher une reconstruction squelettique.

En résumé, avec Sicard, Coste et leurs collabora-

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ieurs, on peut done opposer deux grandes formes d’ostéose cancéreuse :

1° le type ostéoclasique ou ostéoporotique sans réaction osseuse, surtout fréquent dans les cancers du sein (Sutherland note 375 cas de ce groupe sur 393 épithéliomas mammaires) ;

2° le type ostéoplastique ou condensant décrit par Recklinghausen, et surtout fréquent dans le cancer de la prostate (Sutherland note 277 cas de ce groupe sur 293 cancers prostatiques). |

Enfin, l’on peut constater un type mixte à la fois destructeur et réactionnel. |

Etude clinique.

L’ostéose cancéreuse diffuse se présente sous deux aspects :

Dans le premier cas elle est facilement reconnue. Il s’agit le plus souvent d’une femme opérée d’un squirrhe du sein qui présente des troubles osseux. Ceux-ci peuvent survenir quelques mois après le début du cancer, mais dans d’autres cas très longtemps après la dissémination. Le Professeur Carnot cite à ce sujet les observations de Flaxer, d’Oppener, d’'Helting, d’'Halperini, où les lésions osseuses survinrent respectivement 10 ans, 11 ans, 17 ans et 20 ans après le début de la tumeur mammaire. Palios cite une généralisation squelettique survenue 20 ans après le début du cancer du sein.

Dans la seconde éventualité le tableau clinique est

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tout différent : le cancer est ignoré et l'affection osseuse apparaît primitive. Dans le cas Scholz, ce n’est qu’à l’autopsie qu’on trouva un cancer du sein minime, passé inaperçu.

Plus insidieux est encore le néoplasme thyroïdien (Carnot).

Enfin les cancers prostatiques, rénaux (Mile Gauthier-Villars et Busser), paranéphrétiques (Swynghedauw et Guénée) sont plus souvent encore des trouvailles d’autopsie ; les premiers n’ont souvent pas d'histoire urinaire (Bélot, Gastaud et Lepennetier, Sicard, Haguenau et Coste, Van Bogaert et ses collaborateurs). k

Dans ces cas l’on est donc en présence d’une affection avant tout osseuse, c’est pourquoi nous avons proposé ce terme d’ostéose cancéreuse diffuse qui a été adopté par de nombreux auteurs (Bérard, Martin, Ponthus, Viennois, Ducuing, Milestzky, Marques).

Quelle que soit l’origine du cancer primitif, les métastases se révèlent en clinique par des douleurs ou des fractures spontanées.

Les douleurs surviennent au début par crises surtout nocturnes. Elles s’exagèrent aux efforts, aux mouvements. Elles sont à ce stade modérées, mais parfois elles peuvent prendre le caractère ostéocope des algues syphilitiques (Van Bogaert, Van Cauteren et Scherer). Entre deux crises le malade ne souffre pas, contrairement à ce qui est observé dans l’ostéosarcome. Ces douleurs siègent aux zones envahies le plus fréquemment par l'os, c’est-à-dire au niveau

des vertèbres lombaires, du bassin, des cuisses. Plus tard, elles augmentent d’intensité et prennent volontiers le type radiculaire.

Dans certains cas (Trémolières et Mallet) elles sont atroces, rendent la marche impossible, ainsi que les efforts et la toux, tant leur recrudescence est vive à ces occasions. Elles provoquent l’insomnie et ne sont calmées que par la morphine.

Dans d’autres cas toutefois, le malade ne souffre guère, et c’est une fracture spontanée occasionnée par un traumatisme minime qui dévoile l'affection. Notre observation en est un des nombreux exemples. La clavicule, le fémur, le bassin, le sternum en sont volontiers le siège. Leur consolidation est en général mauvaise. Aux vertèbres ces fractures sont particulièrement fréquentes, occasionnent un affaissement rachidien qui provoque parfois une compression radiculaire.

Dans la plupart des observations, les fractures sont au nombre de 3 à 6. Parfois un traumatisme minime peut en provoquer plusieurs simultanément. A la période terminale les tassements vertébraux sont tels que l’on note une gibbosité et une diminution considérable de la taille; notre cas en est un exemple.

A l’examen, l’on est en présence d’un malade pâle qui présente des fractures spontanées. Le relief osseux du reste du squelette est normal. La palpation provoque çà et là une douleur, surtout au niveau du bassin et des côtes. Le rachis présente parfois un tassement et une gibbosité mais, malgré les énormes dé-

labrements osseux, la raideur est modérée. La paraplégie est rarement notée dans les formes généralisées.

L'état général est très touché ; l’amaigrissement est important surtout dans les formes associées à des lésions viscérales. Dans le cancer prostatique, il peut être en partie camouflé par une augmentation minéralc du squelette (Van Bogaert, Van Cauteren et Scherer).

Les malades, d’ordinaire apyrétiques, présentent parfois de la fièvre. Celle-ci est modérée (38°5) et dure 3 à 6 jours seulement. Elle coïncide avec une poussée évolutive de l’ostéose cancéreuse (Garnier ct Cathala, Van Bogaert et ses collaborateurs).

Radio.

La radio du squelette est un élément d’une imporlance considérable. Parfois elle donne des renseignements assez tardifs (tels le cas de Mocquot, Herrenschmidt et Worms où les douleurs ont précédé nettement les signes radiologiques). Mais dans la majorité des cas la radio est un signe précoce de l’envahissement néoplasique et l’on est étonné de constater son extension considérable:

Il est fréquent, en effet, de trouver grâce aux clichés, une propagation aux zones qui n'étaient le siège d'aucune douleur.

Il existe, nous l’avons vu, deux formes anatomiques principales de métastases cancéreuses diffuses:

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la forme ostéoporotique surtout fréquente dans le cancer du sein, la forme condensante, principalement rencontrée dans le néoplasme prostatique.

LA FORME OSTÉOPOROTIQUE est de beaucoup la plus fréquente.

Elle est caractérisée radiologiquement par une multitude de géodes claires, arrondies, siégeant au centre de l'os, creusées à l’emporte-pièce, sans ligne de bordure à leurs pourtours. Entre ces taches l’on constate que les travées osseuses sont souvent respectées. L’os paraît intact ; il n’y a aucun remaniement architectural visible et, fait important, pas de décalcification diffuse à distance.

Ces géodes sont rares aux parties distales des membres, c’est-à-dire au delà du coude et du genou ; s’il en existe elles sont généralement minimes.

Au contraire elles confluent dans certaines régions, notamment au grand trochanter et au bassin et forment de vastes images très claires, arrondies ou polycycliques occupant presque toute la surface de los, et séparées par un réseau à mailles grêles où l’on ne reconnaît plus les travées architecturales normales. Fait important, il n’existe aucune réaction du périoste et les os gardent leur contour. Il n’y a ni kyste ni tumeur osseuse. Les lésions sont souvent assez symétriques.

Rappelons la grande fréquence de métastases au niveau du rachis surtout dans la région lombaire où l’on constate souvent des tassements vertébraux.

La région dorsale est généralement moins atteinte et les métastases sont plus réduites. L’on constate parfois la présence de becs de perroquet et d’ostéophytes.

Le bassin est le siège d’une décalcification souvent impressionnante. Le crâne est fréquemment touché et donne à la radio l’impression de bois vermoulu, les os longs sont envahis, surtout au niveau de lépiphyse, le grand trochanter est souvent fracturé. Sur les diaphyses l’on constate des taches plus réduites et plus rares, les mains et les pieds sont indemnes ; enfin les côtes, le sternum, les clavicules sont souvent atteintes et leurs fractures sont fréquentes.

Si l’on compare les radiographies à différentes périodes de laffection, on voit s’agrandir les petites géodes creusées à l’emporte-pièce, et l’on constate la présence de métastases naïissantes dans les zones respectées jusqu'alors.

LA FORME CONDENSANTE donne un aspect radiologique très différent.

L'on est frappé avant tout par l’opacité des images. Au début l’on constate des zones de condensation irrégulières, sans structure propre contrastant avec des zones moins denses légèrement ostéoporotiques. Mais rapidement l’on assiste à l’extension des plages hyperostosantes qui aboutit à des images radiologiques extrêmement opaques, masquant les régions légèrement décalcifiées. L’os est massif, flocon-

neux, flou. On distingue très mal les travées osseu-

ses, qui disparaissent souvent. Le périoste s’épaissit parfois considérablement surtout au niveau de la diaphyse (Oberndorfer rapporte un cas avec déformation des contours et gigantisme des os). Généralement cependant l’hyperostose périostée est modérée.

Les os volontiers atteints sont le bassin et les vertébres, surtout les lombaires qui prennent parfois le type de la vertèbre d'ivoire, les épiphyses des os longs (fémur principalement), le crâne (où la condensation périostique est modérée) et les os plats.

Malgré l'hyperostose considérable les fractures spontanées ne sont pas rares. Enfin les zones distales (les mains et les pieds notamment) sont généralement indemnes.

Enfin il existe un type mixte à la fois condensant et ostéoporotique. Dans ce cas l’on constate des géodes ostéoclasiques, mais elles sont entourées d’un liseré de condensation osseuse, les vertèbres ont volontiers l’aspect pommelé ou pagétoïde. Mais l'os est moins flou, moins ouaté que dans la maladie de Paget. D’autre part la diffusion des lésions est moindre et les localisations différentes comme nous le verrons plus loin.

En résumé, il existe deux grandes formes anatomoradiologiques du cancer secondaire osseux généralisé :

La forme ostéoporotique surtout fréquente dans le cancer du sein où l’on constate un semis de géodes claires à l’emporte-pièce, parfois confluentes.

La forme condensante surtout rencontrée dans le

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