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fert pour examen radiologique. Le rachis est tassé, le sternum se fracture secondairement, la taille diminue, la malade est grabataire. La cachexie progresse et la mort survient tardivement, parfois hâtée par une complication intercurrente.

Autopsie.

L’autopsie d’une ostéose cancéreuse diffuse donne des renseignements de la plus haute importance et doit être complète. Nous avons noté à propos de notre cas le balancement fréquent entre l’importance des métastases et le faible volume du cancer primitif.

Or, ce point de départ néoplasique est parfois ignoré du vivant du malade ; c’est le cas de certains épithéliomas prostatiques, thyroïdiens, rénaux ; nous en avons cité les exemples.

L’autopsie permet d’apprécier les propagations ganglionnaires et viscérales qui sont très fréquentes. Toutefois dans certains cas (le nôtre, celui de M. Labbé, Boulin, J. Besançon, Uhry et Petresco, et celui de Bacocloglu, Racleanu et Vasilesco), l’on est étonné de ne trouver macroscopiquement aucune métastase viscérale ou ganglionnaire. Mais avant d’en affirmer l'absence il faut multiplier les sections sur les différents viscères, prélever des ganglions suspects ainsi que des fragments de chaque organe considéré comme sain, en vue d’un examen microscopique.

Dans l’observation de Garnier et Cathala, il n’exis-

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tait aucune propagation viscérale macroscopique, à l'exception d’un noyau surrénal, mais les coupes des organes divers considérés comme normaux ont montré l’existence d’une « granulie cancéreuse » invisible macroscopiquement. Dans notre cas nous n’avons trouvé aucune cellule néoplasique dans les différents fragments ganglionnaires et viscéraux exXaminés.

L'examen des os au cours de l’autopsie montre des anomalies impressionnantes. Ils sont très friables, se fracturent sous l’influence d’une pression minime, se laissent couper facilement au scalpel. Par place, ils donnent l’impression d’une carie ; les travées osseuses ont disparu et l’on constate des lacunes irrégulières emplies de liquide laiteux ou de suffusions hémorragiques noirâtres.

L'on constate des fractures multiples et des tassements rachidiens, les vertèbres sont parfois aussi minces que leurs disques. Bref l’atteinte macroscopique est superposable aux lésions radiologiques et, fait important, les os des régions distales des membres sont tout à fait normaux.

L’on n'oubliera pas l’examen systématique des glandes endocrines, notamment de l’hypophyse (atteinte dans le cas de Klemperer), des surrénales, du corps thyroïde et surtout des parathyroïdes.

La recherche de ces dernières est parfois délicate. En effet, ces glandes sont assez difficilement visibles normalement. De plus leur hypertrophie est iné-

gale et ne porte quelquefois que sur une seule para-

ns SEE

thyroïde (cas I, II et IV). Il faut donc examiner toutes ces glandes pour conclure, mais certaines peuvent être cachées (intrathyroïdiennes, intrathymiques, rétrosternales. rétroæsophagiennes). D’ailleurs ce sont souvent ces parathyroïdes abérrantes qui sont le siège d’hyperplasie ou de tumeurs, comme l'ont montré les chirurgiens et les anatomistes à propos de la maladie fibrokystique de Recklinghausen.

Cette hypertrophie parathyroïdienne est d’ordinaire légère dans l’ostéose cancéreuse diffuse ; certes dans le cas de Klemperer, ces glandes sont très nettement augmentées de volume (30X5X3 mm.), mais dans celui de Barr et Bulger, concernant un myélome multiple, les dimensions sont de 11X5 mm. ; dans le cas de Welti, Huguenin et Placa, elles n’atteignent que 8X5 mm. ; dans notre cas elles étaient presque normales macroscopiquement, et dans le cas de Bérard, Martin, Ponthus, il s’agit d’hypervlasie microscopique.

Nous sommes loin des énormes adénomes parathyroïdiens rencontrés dans la maladie de Recklinghausen, et nous pouvons prévoir que dans l’ostéose cancéreuse diffuse l’hyperparathyroïdie produira des effets beaucoup moins importants que dans les ostéites fibro-kystiques, où d’une part l’adénome est bien plus considérable et où d’autre part la durée d’évolution est plus longue.

Enfin nous n’oublierons pas de terminer l’autopsie par la recherche de dépôts calcaires (athérome aortique et surtout calculs du bassinet). On pourra éga-

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lement prélever des fragments pulmonaires gastriques et rénaux, et rechercher les dépôts calciques par l'épreuve de la microincinération (Policard).

Tels sont les renseignements macroscopiques que peuvent fournir l’autopsie d’une ostéose cancéreuse diffuse. Nous allons étudier les anomalies chimiques puis histologiques constatées dans l’étude des os.

Analyse chimique des os.

Viennois rapporte les résultats d’analyse chimique pratiquée par Chevassu (thèse pharmacie), sous la direction du Professeur Enselme. Les fragments ont été prélevés à l’autopsie de la malade dont lobservation a été rapportée par Bérard, Martin, Ponthus.

Ils analysèrent des fragments d’os sain et cancéreux (clavicule) et trouvèrent les chiffres suivants :

Sur 100 gr. d’os frais pathologique il y avait 9 gr. 68 d’eau (au lieu de 12 gr. trouvés dans une région saine) et 42 gr. 82 de cendre (au lieu de 59 gr. 25).

Solcard, Rolland et Quérengal des Essartz constatèrent des anomalies plus considérables : 59.9 YA d’eau, 20,6 | de matière organique et 19,5 % seulement de matière minérale.

Sur 100 gr. d’os desséchés, Chevassu trouve 27 gr. 93 de calcium au lieu de 30 gr. 90 (région saine), 0 gr. 41 de magnésium au lieu de 0 gr. 55, 7 gr. 38 de phosphore au lieu de 8 gr. 95 ; 8,52 de CO? au lieu de 4,84.

Le rapport Ca/P était de 4,52 (au-lieu de 3,17).

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(PO*)2 Le rapport —— était de 4,50 (au lieu de 3,80). CO'Ca

Et l’indice d’iode de 26,67 (au lieu de 38,65).

Solcard et ses collaborateurs, sur 100 gr. d’os desséchés, trouvèrent 51 gr. 36 de matières organiques au lieu de 35 gr. 09 et seulement 48 gr. 64 de matières minérales au lieu de 64 gr. 01. Les auteurs concluaient à une diminution considérable des matières minérales, et à une composition qualitative à peu près inchangée.

C’est également à ces mêmes conclusions qu'ont abouti L. Brull, Poverman et Garin, qui ont pratiqué les mêmes analyses dans un cas comportant une décalcification moindre. Chevassu note toutefois une augmentation considérable de l'indice Ca/P indiquant sans doute que le calcium n’est plus à l’état de phosphate pour une large part. Quant au magnésium il est diminué, mais son pourcentage reste le même. Enfin, pour l’auteur, l’abaissement de l’indice d’iode correspondrait à une diminution de l’activité métabolique.

L’on peut donc conclure que les analyses chimiques de los cancéreux mettent en évidence avant tout une raréfaction des matières minérales sans grosse altération qualitative,

Lésions histologiques des os.

Les lésions histologiques des os sont différentes dans les deux formes principales de cancer.

BOYER 3

DANS LA FORME OSTÉOPOROTIQUE, on constate avant tout dans la plupart des zones la disparition du tissu osseux et médullaire ; à leur place s'étendent de nombreuses cellules et fibres conjonctives, justifiant dans de très nombreux cas le terme de cirrhose osseuse. Les éléments néoplasiques ont plus ou moins l'aspect de l’épithélioma originel et ont parfois ses propriétés endocriniennes (Von Eiselberg, thyroïde).

Ces cellules cancéreuses plongées dans une gangue fibreuse ne sont pas en contact immédiat avec los qu’elles semblent dissoudre. L’on constate un processus d’ostéolyse caractérisé par la disparition progressive des lamelles osseuses. Celles-ci sont amincies et grêles, les unes sont en voie d’ostéolyse, d’autres sont dépourvues de cellules osseuses, vidées de calcaire et se confondent peu à peu avec le collagène avoisinant dont elles prennent les propriétés tinctoriales (Bérard et ses collaborateurs).

Les ostéoclastes sont rares et ne semblent pas intervenir, la décalcification s’effectuant par halistèrèse (Coste). Ce mécanisme est net dans les parties assez bien conservées où l’on voit un processus de décalcification des travées osseuses à début médullaire avec élargissement des canaux de Havers.

Enfin signalons la rareté du tissu ostéoïde, qui généralement ne se voit que dans quelques zones limitées (Coste).

La théorie de Recklinghausen se trouve donc justifiée par les constatations histologiques : les cellules épithéliomateuses détruisent l’os, les ostéoblastes dis-

paraissent et les travées osseuses sont remplacées par du tissu fibreux.

Telle est la description histologique habituellement donnée au cancer secondaire des os. Il est intéressant de la comparer aux formes avec hyperplasies parathyroïdiennes et de constater si à ces caractères classiques ne s'ajoutent pas quelques autres habituellement rencontrés dans la maladie de Recklinghausen.

Un des effets de l’envahissement cancéreux de l’os est sa transformation fibreuse. La présence de tissu fibreux est donc constatée dans les deux cas et on ne saurait tirer de ce fait aucun argument important.

L’abondance des myéloplaxes est à noter dans notre observation et dans celle de Klemperer.

Dans l'observation V, les lésions épithéliomateuses sont typiques sur les prélèvements claviculaire et vertébral ; au contraire, au trochanter, l’on constate une absence de cellules néoplasiques et une image de dégénérescence graisseuse que nous allons étudier.

En résumé, nous pouvons conclure qu’il est fréquent de rencontrer une plus grande abondance de myéloplaxes et même de tissu ostéoïde dans certaines ostéoses cancéreuses avec réaction parathyroïdienne. Mais il en existe beaucoup moins que dans l’ostéite fibrokystique de Recklinghausen.

Devons-nous conclure que c’est le léger excès de parathormone sanguine qui est à l’origine de ces modifications ? Nous n’osons l’affirmer, car on peut constater dans certains cancers osseux secondaires, sans hyperplasie parathyroïdienne reconnue, de

telles images ; néanmoins, ce fait nous paraît assez fréquent dans l’ostéose cancéreuse diffuse avec hyperparathyroïdie. Il faudrait de nombreuses observa-

tions pour conclure.

Dans d’autres cas l’aspect est tout différent, il s’agit le plus souvent d’un prélèvement portant sur des zones trop décalcifiées. L’on ne constate plus de Iésions cancéreuses, ce qui rend le diagnostic particulièrement difficile. Les travées osseuses sont rares, isolées, grêles, amincies, sans ostéoblastes. Elles sont plongées dans une atmosphère graisseuse, où l’on trouve çà et là quelques éléments myéloïdes. La congestion vasculaire est fréquente, il n’y a aucune trace de reconstruction osseuse. Ce fait joint à la moindre fréquence des ostéoclastes est un des éléments qui font rejeter le diagnostic d’ostéite fibro-kystique de Recklinghausen (Welti, Huguenin et Placa).

Néanmoins, cette différenciation histologique est parfois très difficile et explique les nombreuses erreurs que nous avons déjà citées.

Trois explications peuvent être données à ce phénomène :

Une ostéolyse cancéreuse à distance ;

Un trouble humoral (parathyroïdien) ;

Une dégénérescence d’un tissu autrefois occupé par le néoplasme.

Nous avons déjà discuté ce phénomène au point de vue radiologique. L’histologie va nous fournir de nouveaux arguments. M

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La théorie de l’ostéolyse cancéreuse à distance a été émise pour expliquer de telles constatations chez des malades qui présentaient de nombreuses métastases osseuses vérifiées histologiquement. Mais on est étonné (Roussy, Leroux, Coste) du très petit nombre de cellules cancéreuses rencontrées. Parfois, même très à distance, il n’en existe pas, alors que ces énormes décalcifications devraient être causées par un envahissement massif. D'autre part, dans d’autres zones qui sont peu décalcifiées, on est étonné de trouver une multitude d'éléments épithéliomateux.

C’est pourquoi Coste, dans sa thèse, trouvant que cette explication ne répondait pas bien aux faits, s’est demandé s’il n’existait pas « une dystrophie osseuse par trouble du métabolisme du calcium ». D’autres auteurs ont incriminé les parathyroïdes (Ponthus, Viennois).

Nous avons vu que la localisation de cette perte de substance est celle du cancer. et que d’autre part l’ostéose parathyroïdienne produisait des lésions beaucoup plus diffuses. Un autre argument, cette fois histologique, vient s’ajouter : les caractères microscopiques ne sont pas ceux de l’ostéose parathyroïdienne ; dans certains cas il n’existe aucune ressemblance (dans l’observation V on constatait une décalcification par ostéolyse sans myéloplaxe ni reconstruction osseuse, le tout baignait dans un tissu graisseux).

Dans d’autres cas l’on trouve des images plus voisines, mais un examen minutieux (Welti, Huguenin

ct Placa) permet quand même d’écarter ce diagnostic. Nous pouvons donc conclure que, histologiquement du moins, il ne s’agit pas de lésion d’ostéose parathyroïdienne pure. Si la parathormone agit, elle n’est pas seule en cause.

La troisième hypothèse semble renforcée par ces arguments histologiques : le tissu osseux, après une destruction vraisemblablement néoplasique, a subi une dégénérescence graisseuse. Parfois il subsiste quelques cellules myéloïdes (Bérard), parfois il existe quelques ostéoblastes (Welti, Huguenin et Placa), mais c’est dans l’ensemble un tissu dépourvu de toute

activité et nécrobiotique.

FORME OSTÉOPLASTIQUE : Cette forme est caractérisée par une réaction osseuse ostéoplastique à linfiltration cancéreuse, généralement à point de départ prostatique.

Les cellules néoplasiques sont entourées de tissu fibreux très abondant. La moelle a subi la métaplasie sclérosante. A distance le tissu osseux se calcifie. Cette hypercalcification est due. à une hyperminéralisation, soit du tissu néoformé, soit de l’os ancien. Certes le tissu hypercalcifié domine, mais ça et Ià on constate des zones ostéoporotiques et fibreuses.

Nous ne connaissons pas d’hyperplasie parathyroïdienne dans les formes ostéoplastiques du cancer osseux.

En résumé l'examen histologique des os doit porter de préférence sur une lésion pas trop évoluée : on

constate un envahissement néoplasique englohé par de la fibrose, le tissu conjonctif remplaçant le tissu osseux. Celui-ci est à distance et tantôt en voie de disparition (forme ostéoporotique), tantôt en voie d'hyperminéralisation (forme ostéoplastique).

Etude histologique des hyperplasies parathyroïdiennes.

Il nous paraît nécessaire d’exposer d’abord l’anatomie et l’histologie normales des parathyroïdes ; puis nous décrirons celles des adénomes constatés dans la maladie de Recklinghausen, qui est l’expression clinique d’une hyperparathyroïdie; enfin nous comparerons les hyperplasies rencontrées dans l’ostéose cancéreuse diffuse aux adénomes précédemment étudiés.

L'étude histologique et embryologique des parathyroïdes fut effectuée par Prenant et Jacoby (1906).

Ces glandes sont constituées de cellules épithéliales noyées dans un stroma richement vascularisé et entourées d’une capsule.

Ces cellules se groupent tantôt selon le type compact sans graisse (infantile), tantôt selon le type semi-compact, tantôt selon le type diffus caractérisé par un envahissement graisseux, au milieu duquel sont noyées des traînées épithéliales.

Ces cellules glandulaires sont de deux sortes : les cellules principales qui sont tantôt ciaires, à grand noyau excentré, à cytoplasme transparent et à limites très nettes ; tantôt foncées, à protoplasme rose clair finement granuleux et à noyau central très petit

et très coloré.

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Le deuxième type est formé par des cellules éosinophiles caractérisées par leur protoplasme rouge vif granuleux, leur grande taille et leur limite moins précise. Elles sont rares surtout chez l'enfant, mais plus fréquentes chez les vieillards. Elles siègent généralement, comme les cellules foncées, à la périphérie de la glande, alors que les cellules claires sont groupées en nid à son centre.

Nous rappelons que les parathyroïdes pèsent de 5 à 10 ctgr. et que leur dimension moyenne est 6X3X3 mm. (Lièvre). Cet auteur donne comme limite normale maxima 15X6X3 mm. chiffre qui paraîit un peu élevé.

En réalité il faut distinguer la glande charnue brun chamoiïis sans graisse qui, à ces dimensions, est nettement anormale. et celle de type diffus constituée essentiellement par un tissu adipeux où sont noyés quelques prolongements glandulaires et qui normalement peut mesurer jusquà 15 mm. de long ; d’où l'intérêt de l'examen microscopique, qui peut seul affirmer l’hyperplasie en cas de doute.

Nous verrons plus loin que la maladie de Recklinghausen est le type clinique de lhyperparathyroïdie. Dans cette affection l’on.constate des adénomes ou des hyperplasies dont l’ablation détermine la guérison. Leurs dimensions sont en moyenne de 35 X30 X 20 mm. (Lièvre). Leur volume est au moins 100 fois supérieur à celui d’une glande normale. Ces adénomes sont généralement uniques. On peut donc les opposer aux hypertrophies dites compensatrices où les