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ETUDE ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DE LA DIAPHYSE FEMORALE. — INDICATIONS OPERATOIRES.

La fracture du fémur a toujours été considérée comme une mauvaise fracture; dès la plus haute antiquité, Celse la disait « irréductible, même bandée avec une forte extension ». A la fin du siècle dernier le traitement orthopédique ne s'est guère amélioré, et Lebœuf conclut dans sa thèse : « qu’elle est grave à cause du raccourcissement, de la déformation, de l’arthropathie fibreuse, et souvent de la pseudarthrose ».

Les difficultés auxquelles on se heurte pour le traitement tiennent à la situation de cet os, à son rôle et à la puissance des muscles qui agissent sur lui. Pris entre le tronc d’une part et la jambe d’autre part, il devra supporter des pressions variables avec l’attitude du sujet. Dans la station debout, &e sera la moitié du poids du corps; pendant la marche, il portera alternativement tout le poids dans le premier temps, l’effort nécessaire au déplacement de la jambe dans le second.

Considéré au point de vue mécanique, le fémur est à la fois un pilier destiné à soutenir le corps et un levier assurant la déambulation grâce à ses mouvements et à sa rigidité. Sa structure intime est adaptée à ses différentes fonctions (Julius Wolf), et la coupe frontale de l’os montre un ensemble de travées osseuses figurant les résultantes des forces à supporter. Ces lignes, nettement dessinées au niveau des épiphyses, bien étudiées par Gallois et Bosquette, sont déterminées par la statistique habituelle du corps et correspondent très exactement

ie CRE aux lignes de traction et de pression de la grue de Culmann.

Au niveau de la diaphyse, les travées osseuses se confondent à la périphérie de l'os, formant les lames diaphysaires internes et externes, et circonscrivant un canal médullaire, limité en haut et en bas par des faisceaux trabéculaires en ogive. Ces lames, relativement épaisses, compactes au niveau du corps de l’os, vont en s’amincissant à mesure qu'elles s'élèvent l'une vers le grand trochanter, l’autre vers la tête fémoräle donnant à partir du col chirurgical lés travées osseuses dont nous avons parlé.

D'après Culmann que nous avons cité plus haut, chacune des lames interne et externe répond à des forces d'ordre différent : tandis que le premier système doit supporter des pressions (dans la station debout), le second se trouve soumis à des efforts de traction. Il en résulte que les éléments moléculaires qui composent les lignes de forces tendent à se rapprocher les unes des autres dans le système interne, tendent au contraire à s’écarter dans le système externe. Cette der- nière proposition se comprend mieux si l'on prend un exemple concret, et si l’on recherche ce qui se passe dans la torsion d’un morceau de bois vert : on voit l’écorce se gondoler, se tasser au niveau de la concavité, tandis qu'elle est distendue à l'extérieur et qu'il se produit une rupture longitudinale si la limite d’élasticité est dépassée.

En un mot, le fémur, envisagé comme pilier, est représenté au point de vue mécanique et un peu schématique par l'ensemble des lames internes et externes; le levier sera figuré par les parties antérieures et postérieures.

En arrière, la diaphyse présente une particularité importante due à la présence du pilastre fémoral qui renforce la rigidité de l’os. Cette formation, caractéristique des fémurs à colonne, due à un épaississement du tissu compact, est en rapport, d’après Manouvrier, avec le développement du muscle crural et, par conséquent, plus marqué chez les individus habitués à la marche et dans les races préhistoriques. Ce pilastre supporte à son sommet la ligne âpre; et le fait que son vo:

SOUL lume est en rapport avec l'effort musculaire à fournir prouve bien que le rôle de levier est dévolu aux lames antérieures et postérieures de l'os.

L'épiphyse inférieure, moins intéressante que la supérieure, présente elle aussi des travées osseuses qui se terminent normalement à la surface articulaire des condyles, avec dim'nution graduelle de l’épaisseur de la coque compacte.

Si maintenant nous envisageons non plus un seul os, mais l’ensemble des deux fémurs interceptant le bassin, nous voyons que les lignes de forces qui passent par la lame interne (lignes de pression) montent presque verticalement avec une inflexion en dedans au niveau du col anatomique de façon à se placer dans l'axe du corps, tandis que les lignes de traction forment une ogive ayant son sommet dans le plan médian sagittal du corps. Cette ogive est très puissante et a le prineipal rôle de soutien; les lignes de forces qui la composent sont figurées non seulement dans l’os, mais encore par les fibres musculaires des groupes trochantériens et adducteurs. C’est à cette disposition qu'est due la solidité de la station debout. La discontinuité de l’os équivaut à la suppression de la clef de voûte d’un cintre, aussi la réduction de sa fracture devra être anatomique, sinon la stabilité du corps ne serait rétablie qu'à la suite d’un remaniement de l'ostéogénèse déter-minant une nouvelle direction des lignes de force. Du fait de ce changement, les points d'application des pressions, les insertions musculaires étant déplacées les unes par rapport aux autres, l’ensemble de l'organisme devra se réadapter à ses nouvelles fonctions, et cette accoutumance sera d'autant plus longue que l'individu sera plus âgé.

= Le problème du traitement se complique sérieusement si l'on considère que le fémur est enrobé d’un manchon musculaire épais, créant des déplacements importants, et s’opposant par la contracture secondaire à l’obtention et au maintien de la réduction..Ce sont ces difficultés qui ont fait dire à Malgaigne : « Quand les fragments ne se sont pas quittés, ou bien quand on les a ramenés en contact par leur surface bri-

sée, maintenus en place, il est facile de guérir une fracture du fémur sans raccourcissement; en dehors de ces deux conditions, la chose est tout simplement impossible. » Depuis Malgaigne, le pronostic a changé et l’ostéosynthèse donne, dans ces cas jugés autrefois désespérés, de très beaux résultats.

Les indications opératoires varient beaucoup avec chaque chirurgien; les uns, plus entraînés à la pratique de la chirurgie osseuse opèrent plus souvent, ils ouvrent des fractures qui auraient pu guérir par les moyens orthopédiques, mais ils agissent ainsi parce que, en conscience, ils sont convaincus d'obtenir un résultat supérieur : « Ils tâchent de faire mieux ».

Après la phase d'urgence pendant laquelle les indications peuvent être posées, le malade étant immobilisé au lit, on entre dans la période active-du traitement. On constate dans les jours qui suivent une légère élévation thermique due à la résorption sanguine; on pratique un examen complet, et si la tentative de réduction sous chloroforme n'est pas satisfaisante, le membre est immobilisé dans une gouttière destinée à soulager la douleur et à attendre l'intervention.

L'absence de crépitation osseuse montre que les extrémités brisées ne sont pas en contact et qu'elles sont séparées par une bande de tissus musculaire ou fibreux nécessitant la réduction chirurgicale.

Dans la grande majorité des cas, on fera un essai loyal de traitement externe, et Hennequin, qui était un des moins interventionnistes, avait donné comme condition : « Toute fracture fermée qui, après tentative de réduction et de contention, sera radiographiquement reconnue irréductible nécessitera l'intervention. » On applique donc en général une extension permanente, on continue la surveillance, et si après cette épreuve la radiographie montre « que la moitié ou plus des surfaces fracturées sont en contact, sans chevauchement ni tendance à la rotation, l'opération est nuisible, car la consolidation donne un cal en baïonnette solide, et le résultat fonctionnel sera bon » (Guibal). En pratique, la difficulté consiste à juger quelle sera l'issue du traitement d’épreuve; aussi dans

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les cas limites il faut envisager d’autres facteurs tels que l’âge, le milieu social, la profession, qui feront ee la balance d'un côté ou de l’autre.

Dans les cas précédents, il est permis d’avoir une petite hésitation sur l’opportunité de l'intervention; il n’en est pas de même lorsqu'on constate la présence d’un fragment inter- médiaire basculé entre les extrémités osseuses; ‘il n’y à pas d'autres ressources. Pour les fractures très comminutives, beaucoup d'auteurs aiment mieux. ne pas y recourir, et Dujarrier dit : « Lorsqu'il existe un grand nombre d’esquilles, je préfère m'abstenir, car je considère l’ostéosynthèse du fémur comme une opération toujours difficile et fatigante: aussi lorsque la disposition des fragments fait prévoir une opération aléatoire et laborieuse, je préfère y renoncer. »

Enfin, avec le défaut de crépitation osseuse on peut trouver lé signe de Hueter, c'est-à-dire l’absence de transmission du son d'une extrémité de la diaphyse à l’autre; ou bien lorsque l'extension continue, prolongée pendant un mois et demi ou deux mois, n’a pas produit de consohdation, la diaphyse est susceptible de présenter des mouvements anormaux, le talon ne peut être soulevé du plan du lit; il peut S avoir pseudarthrose, il faut intervenir.

Les indications opératoires étant posées, le a répondil à tous les cas ? Lambotte semble avoir renoncé totalement à son emploi pour la diaphyse fémorale; il ke trouve toujours supérieur. à la prothèse perdue pour le tibia, mais « pour le fémur l’hésitation est plus grande, car la prothèse perdue permet de guérir le blessé par première intention, et la mobilisation précoce est facile à réaliser ». En réalité il ne faut pas espérer maintenir une fracture du fémur par les plaques ou le cerclage employés seuls sans le secours d’un appareil plâtré (Dujarrier); on perd de ce fait le seul avantage dont parle Lambotte. Si l’on ajoute à cela la possibilité d’une intervention sécondaire, on ne voit pas la raison d’une préférence si marquée: Le fixateur est d’une rigidité parfaite, il peut maintenir

toute variété: de. fracture, mais il s'adresse plus spécialement Ralfaillac-Desfosse 2

Enr aux variétés peu obliques, en raves, transversales, ou en V. Si le trait est très oblique, il peut être nécessaire d’adjoindre à la fixation externe un cerclage.

Les contre-indications du traitement sanglant découlent des lignes précédentes. Elles peuvent tenir à deux facteurs :

Soit que, par suite d’un mauvais état général, la lésion de la cuisse passe au second plan;

Soit que les lésions locales puissent nuire au bon résultat.

Comme toute méthode nouvelle, elle a eu des abus et on l’a appliquée d’une façon systématique à tous les individus; on a opéré ainsi depuis le plus jeune enfant jusqu à quatrevingts ans. Dans le bas âge l'extension continue au zénith donne de très bons résultats, et si parfois le cal est volumineux, il ne faut pas y attacher une trop grande importance; dans les mois, dans les années qui suivent, 1l se fait un remaniement, un véritable modelage, grâce à l’ostéogénèse spéciale à cette période de la vie. Cependant il ne faut pas écarter tout à fait et de parti pris l’ostéosynthèse externe, et dans les déplacements énormes avec réduction incoercible elle donnera des guérisons excellentes. De même chez le vieillard, ce n’est point tant l’âge qui devra être considéré; il faudra faire une analyse complète des déchéances de l'organisme et la contre-indication sera surtout une affaire de tact, de sens clinique.

Il faut en second lieu considérer les causes qui sont susceptibles de mettre la lésion locale au second plan. Ce sont d’abord le choc, les lésions craniennes, thoraco-abdominales, qui dans les grands traumatismes accompagnent souvent la fracture du fémur. Ce sont les maladies aiguës sur lesquelles il est inutile d'insister, les maladies chroniques qui, modifiant le terrain, assombrissent le pronostic : le tabes, le diabète, l’hémophilie, les affections cardiaques, vasculaires, la tuberculose avancée; toutes conditions qui interdisent non seulement l'ostéosynthèse, mais encore tout acte chirurgical. Dans tous ces états, il y a encore une question d'espèces à considérer et il est impossible de donner une conclusion ferme, car l'appréciation

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de ces cas en général n’aurait aucune valeur. Chaque affection présente une infinité de types cliniques, variables avec chaque individu, et variables dans le temps. Ces derniers facteurs doivent être laissés au jugement du clinicien.

Les contre-indications tirées de l’état local sont plus absolues que les précédentes : la fracture sous-périostée en bois vert, si fréquente chez les enfants, relève de l’appareillage. Dans les fractures très comminutives, où la palpation fait sentir une crépitation en sac de noix et la radio montre un grand nombre d’esquilles, les plus interventionnistes s’abstiennent (Dujarrier).

Le mauvais état des tissus : obèses, variqueux à tissus infiltrés, Iymphangite, ulcère, éruptions cutanées, nécessitent un retard dans l'époque de l’opération.

Enfin la présence d’une lésion tégumentaire souillée ou très étendue sans ouverture du foyer de fracture s PDC absolument à l’acte chirurgical.

A quelle époque opérer ? Autrefois on pensait qu'il fallait intervenir de suite par crainte de la rétraction des tissus et d’une réduction difficile. En réalité, ainsi que l’enseigne Lam-

botte, cette idée n'est pas fondée et il vaut mieux attendre

huit, quinze jours, que l'épanchement traumatique se soit résorbé, que la peau soit revenue à sa nutrition normale, que les plaies contuses aient disparu. Si l’indication a été posée immédiatement, on peut se contenter d’immobiliser le membre dans une gouttière, mais dans le cas contraire on profitera de ce laps de temps Han faire l’épreuve de l’extension continue.