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Au point de vue mécanique le fixateur est d’une rigidité parfaite, et il faut remarquer que l’immobilisation sera d'autant plus puissante que les fiches externes seront placées plus loin, et que les fiches internes seront plus près du trait de fracture. En d’autres termes la solidité de la prise varie en fonction directe de l’écartement des fiches siégeant sur un même Îragment.

Opération.

Avant l'intervention, il faut préparer le malade en s’entourant de toutes les précautions antiseptiques. Lambotte avait insisté sur ce sujet et nous insistons à nouveau sur la nécessité des soins préopératoires; ils sont. un facteur de réussite de l’opération et ne doivent pas être négligés. Sans doute ce ne sont pas les manœuvres que nous allons citer qui peuvent stériliser la peau, mais elles sont une garantie de plus, et, en asepsie, deux certitudes valent mieux qu'une.

La veille ou l’avant-veille de l’acte opératoire, le membre est rasé largement et sur tout son pourtour, puis savonné, passé à l'alcool à 90°; il est ensuite recouvert de compresses stérilisées enduites d'alcool et enfermé dans un pansement sec. Celui-ci devra rester en place et n être défait que sur la table d'opération.

La propreté la plus stricte est de rigueur de la part du chirurgien et de ses aides. Elle sera assurée par l’asepsie des mains, qui, après un savonnage et un brossage soigneux, sont gantées de caoutchouc. Pour certains auteurs, ces précautions ne sont pas suffisantes, et Alglave (4) superpose aux gants ordinaires des gants de fil stérilisés. Il a remarqué, en effet, que souvent, malgré l'emploi de caoutchouc de bonne qualité, il se produit un léger suintement au niveau des doigts, laissant des traces de sang autour des ongles, sans que l’on puisse incriminer la crevaison du gant. Ce sang ne peut pénétrer que

(1) Presse méd., 1912, et Bull. et mém. Soc, chir., 192$,

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par capillarité, et par conséquent la sueur, suivant un chemin inverse, peut infecter les tissus du blessé. De plus, le fil, moins élastique que le caoutchouc, résiste mieux aux tractions fortes et diminue les risques de déchirure. Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire d'adopter cette ligne de conduite; il suffit de suivre le précepte de Lambotte : « Ne pas mettre les mains dans la plaie, travailler à bout d’instrument », et l'on sera certain de ne pas souiller le foyer de fracture.

Le pansement déplié sur la table d'opération, le membre est enduit de teinture d’iode sur toutes ses faces, en commençant par la face externe et en diffusant de cette région vers la périphérie; il est ensuite entouré d’un lit de champs opératoires stérilisés. Un aide, placé à l’extrémité de la table, maintient le pied dans la bonne direction.

Incision. — Le siège et la forme des fragments ayant été nettement définis par l’examen radiographique, il est facile de faire coïncider le milieu de l’incision avec le foyer de fracture. Le tracé de cette hgne se fait en réunissant le milieu de la face cutanée du grand trochanter, au milieu de la distance séparant le bord externe de la rotule, au tubercule du condyle externe. On incise sur une longueur de 20 à 25 centimètres successivement la peau et le tissu cellulaire souscutané, Ï aponévrose d’enveloppe, le vaste externe et le crural jusqu'au contact du fémur.

Primitivement, Lambotte limitait son incision, il la faisait juste suffisante pour accomplir la réduction et la coaptation temporaire; il en profitait pour placer les fiches centrales, mais il mettait les fiches proximales au niveau des épiphyses par voie transcutanée aux points où elles dessinent des saillies sous la peau. Ce procédé a le désavantage d’être aveugle, on ne se rend pas compte de la profondeur à laquelle se trouvent les vis, et surtout on ne sait pas si elles font séton dans l’os, compromettant ainsi la fixation. Il vaut mieux agrandir l’ouverture des tissus pour assurer la solidité de la prise et par conséquent la contention exacte. Les extrémités osseuses mises à nu, on fait écarter les bords de la plaie soit -

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avec de grands écarteurs, soit avec des valves vaginales, et l’on a sous les yeux les fragments. En général, ceux-ci se trouvent facilement lorsqu'on a fait une étude sérieuse. de la radio; on trouve des caillots sanguins plus ou moins organisés, parfois des hématomes encore liquides. On épongera, on enlèvera les caillots, on videra les hématomes et, s’il y a-un suintement sanguin, on fera l hémostase par tamponnement et compression, de façon à avoir un champ net et visible dans tous ses détails.

On peut alors lever les obstacles à la réduction; bride fibreuse, interposition musculaire; on récline autour de l’os les parties molles avec une rugine plate et longue, en dépériostant le moins possible les extrémités; il faut surtout libérer les insertions musculaires au niveau de la ligne âpre. On avive un peu les surfaces osseuses cruentées et l’on passe à la réduction.

Les manœuvres de réduction varient un peu selon la forme de la fracture. S'il s’agit d’une variété oblique, c’est-à-dire dans laquelle la longueur du trait est supérieure au double du diamètre, l’aide qui tient le pied exerce des tractions dans l'axe du membre pendant que le chirurgien guide les extrémités osseuses. Les tractions sont facilitées par l’anesthésie générale, qui abolit complètement la contracture musculaire, et lorsque la déformation est réduite, que l’épine iliaque antérosupérieure, la rotule et le premier espace intermétatarsien sont sur la même ligne, les fragments s’engrènent; et l'on met en place le davier en L, de telle sorte qu'il maintienne l’un contre l’autre les deux biseaux. S

Si le trait de fracture affecte une forme transversale, en V, on peut utiliser une méthode un peu différente qui consiste à produire l'angulation des fragments, puis à réduire cette angulation tout en maintenant les surfaces brisées en contact. Pour cela, on libère les extrémités osseuses de toute insertion musculaire sur une assez grande longueur, on les saisit avec les daviers droits et on les attire-:au dehors comme pour les faire saillir hors de la plaie, jusqu'au moment où l’on peut :

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les mettre bout à bout. L'aide qui tient le pied, et dont le rôle a été passif dans le premier temps (il a repoussé le pied loin de lui), exerce des tractions progressives sur la jambe, pendant que le chirurgien surveille la coaptation. Peu à peu l'angle des deux fragments diaphysaires augmente et, lorsqu'ils sont revenus dans le même plan, on vérifie la ligne du membre inlérieur; on applique le davier en L de telle sorte que les mors soient à cheval sur le trait et maintiennent le bout à bout. Lorsqu'il existe de petites esquilles et que le corps de l'os est assez étoilé, on peut les enlever; mais si elles sont importantes et bien nourries, il faut les laisser en place sans crainte, elles activent la consolidation; dans ce cas, il peut être indiqué d adjoindre au fixateur un cerclage destiné à conglomérer les fragments.

La fixation est grandement favorisée par la présence du davier, et cette réduction temporaire est si puissante que l’on peut faire exécuter des mouvements de flexion de la jambe sur la cuisse sans crainte de déplacement. Lambotte en profite pour forcer les genoux atteints d’ankylose du fait d’une immobilisation prolongée, et il n’a jamais eu le moindre ennui du fait de cetie pratique,

L'os ayant été mis à nu sur toute la longueur de l’incision, il faut poser le fixateur. Les fiches sont montées sur le perforateur et présentées bien au milieu de la face externe de la diaphyse, prenant comme direction le centre de l’os. On perfore jusqu à sensation nette de manque de résistance; à ce moment la flèche du foret se trouve dans la moelle osseuse; on retire le perforateur et, à l’aide de la clef, on visse doucement jusqu’à entrer en contact avec l’autre extrémité du canal médullaire. On place de la même façon les quatre fiches : deux au voisinage immédiat du trait, les deux autres aux extrémités de la plaie opératoire, en faisant tout son possible pour que les vis soient dans le même plan.

Les pièces en T sont placées sur les fiches entre deux écrous, les colliers mis sur les pièces intermédiaires, et le tuteur est coulissé dans les bagues de serrage. Lorsque tout est en place, :