C. ext. Paroi antérieure du conduit auditif externe
Ü8 OTITES NON TRAUMATIQUES
Troisième partie : Traitement des parties molles. — L’attique est complètement ouvert, on y enlève, par un lavage à la canule .de Hartmann, les débris de cholestéatome qui l’encombrent. Les osselets disparaissent quelquefois sous les fongosités qui les recouvrent : il ne faut pas insister, ce sera l’œuvre du traitement post-opératoire.
On termine par une toilette de la plaie mastoïdienne, une large plastique du conduit à lambeau inférieur comme dans un évidement complet avec suture de la plaie rétro auriculaire. Puis on tamponne la cavité opératoire à la gaze iodoformée.
Traitement post-opératoire. — Il est capital pour la réussite du procédé. Il doit assurer l’épidermisation régulière de la cavité opératoire et la cicatrisation de l’attique et des osselets.
Le pansement sera fait tous les jours.
On commence par un lavage à la canule de Hartmann de la cavité opératoire et surtout de Pat tique avec le liquide de< Dskin ou la liqueur de Labarraque très étendue d’eau bouillie (2 p. 100). On sèche soigneusement et l’on cautérise au besoin les bourgeons insérés sur les osselets avec une solution d’acide chromique à 1/30 ou de chlorure de Zn au 1/20. Puis on panse avec des petites mèches de gaze iodoformée comme dans un évidement. Après une semaine il ne faut employer pour le pansement que de la gaze stérile simple.
Nous répétons que le pansement doit être fait tous les jours, sans cela la plaie risque de s’infecter et la guérison est retardée. Ce n’est qu’après cicatrisation des lésions d’ostéite que les pansements seront espacés.
La durée du traitement est sensiblement la même que celle de l’évidement complet, cinquante à soixante-dix jours.
L’audition reparaît brusquement dès le premier pansement, elle diminue les jours suivants, puis augmente progressivement après la cicatrisation et la résorption du tissu conjonctif qui a pu se développer au niveau des osselets.
Résultats. — Le dernier malade opéré, porteur depuis quatorze ans d’une suppuration de Schrapnell avec cholestéatome, est complètement cicatrisé le soixante-huitième jour
après l’opération. Son audition de la voix basse est passée de 0 m 80 avant l’opération à 8 mètres.
Nous publierons ultérieurement la série de nos observations sur ce procédé.
On lui a reproché d’.êtr e minutieux et paradoxal.
Minutieux , sans doute la résection de la paroi externe de l’attique est délicate, mais il suffit de s’y entraîner par des exercices opératoires sur le cadavre. Croit-on que l’on puisse faire correctement d’emblée, sans entraînement, un évidement complet?
Paradoxal , il laisse en place des lésions et enlève des tissus sains. À-t-on la prétention au cours de l’évidement complet d’enlever toutes les lésions d’ostéite qui existent sur les parois internes de l’attique et de la caisse, particulièrement au niveau de la fosse de la fenêtre ovale ou ronde? Ces lésions guérissent secondairement parce que l’opération a supprimé la rétention à leur niveau. Il en est de même dans l’évidement partiel : la face externe ulcérée de l’enclume est ici l'homologue de la paroi interne de la caisse. Ces lésions guérissent parce qu’elles sont à ciel ouvert et directement accessibles au traitement modificateur post-opératoire.
En résumé, le principe de l’évidement partiel est de traiter les lésions attico-antrales par la découverte de l’anlre et de l’attique dans leur totalité, par la mise à jour des lésions, sans effectuer aucune mutifation de la chaîne des osselets. Les altérations de ceux-ci sont traitées à ciel ouvert dans le cours des pansements consécutifs.
Le résultat est la guérison de la suppuration avec conseroition de la fonction , condition essentielle pour garder au malade sa valeur intrinsèque. C’est pourquoi cette opération nous paraît si intéressante au point de vue militaire et social.
Ossiculectomie. — Il a été classique de dire : 1° toute otorrbée ne guérissant pas par le traitement médical approprié est justiciable de l’ossiculectomie dans un premier temps, puis jde l’évidement pétro-mastoïdien en cas d’échec; 2“ la carie des osselets entraîne l’ossiculectomie.
La première de ces indications a rencontré des partisans de
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moins en moins nombreux, car l’ossiculectomie est une opération tout aussi mutilante que l’évidement et elle ne porte pas sur la mastoïdite chronique, cause habituelle de la chronicité de l’otorrhée.
La deuxième indication n’existe pas pour nous toutes les fois que la carie des gros osselets n’a pas causé la rupture de leur chaîne.
A notre avis, l’ossiculectomie trouverait son indication principale dans les vieilles otorrhées à larges pertes de substance tympanique, où l’enclume est le plus souvent éliminée et l’antre considérablement réduit par l’ostéite condensante mastoïdienne. La suppuration peu abondante, mais tenace, est souvent entretenue dans ces cas par une carie de la tête du marteau ou de la partie antérieure des parois de l’attique. L’ablation de ce reste d’osselet inutile peut amener une guérison très rapide.
Contrairement aux classiques, nous ne pratiquons jamais l’ossiculectomie lorsque les lésions siègent sur la face externe dés osselets comme dans une suppuration de Schrapnell avec membrane du tympan intacte et caisse proprement dite fermée; nous préférons sacrifier la paroi osseuse externe del’oreille moyenne sans fonctions essentielles et conserver sou contenu : les osselets, organes indispensables à la fonction auditive.
Un malentendu existe depuis longtemps entre le chirurgien qui se dit satisfait quand il a tari une suppuration dangereuse pour la vie et le malade, peu préoccupé de ce point de vue, et surtout désireux d’entendre. L’un et l’autre ont raison, et nous devons songer à la conservation de l’audition, tout en supprimant l’infection auriculaire : or, la guérison d’une suppuration de l’attique sans destruction de la chaîne des osselets doit améliorer l’ouïe ; l’ablation des osselets quand la membrane est intacte aggrave énormément la surdité.
