BLESSURES DE LA MEMBRANE ET DE LA CAISSE DU TYMPAN

Étiologie. — Les blessures de l’oreille moyenne sont fréquentes. L’un de nous a observé, dans un centre de l’intérieur, 373 otites moyennes traumatiques sur un total de 6.171 malades examinés du 15 avril 1915 au 1 er octobre 1916. Le nombre réel est probablement moindre, car certains malades ont tendance à attribuer une origine traumatique à d’anciennes otorrhées simplement réchauffées, mais l’erreur ne doit.pas être considérable,-

A l’avant, la fréquence des ruptures tympaniques est manifeste, et encore beaucoup passent inaperçues lorsqu’elles sont associées à des blessures plus graves qui conduisent le blessé dans un service de cbirurgie générale.

La plupart des auteurs insistent sur l’importance des

BLESSURES DU TYMPAN

lésions tympaniques antérieures comme cause prédisposante aux blessures du tympan : cela est rationnel, mais dans quelles mesures agissent-elles? Il est à peu près impossible de le déterminer faute d’examens antérieurs et par suite des circonstances diverses qui accompagnent l’accident.

La cause déterminante est un choc direct sur la membrane du tympan. Il"est produit soit par un projectile solide : fragment d’obus, de torpille, de grenade, graviers projetés, soit par le violent déplacement d’air qui suit la déflagration de l’explosif : «le projectile air».

Les blessures isolées du tympan et de la caisse par un pro- . jectile solide sont rares : la direction sinueuse du conduit s’y oppose ; l’agent vulnérant détermine en même temps des lésions mastoïdiennes ou du conduit; nous les étudierons au chapitre suivant.

Le «projectile air», par. contre, est la grande cause des blessures localisées à la membrane et à la caisse du tympan.

Pathogênie. — L’éclatement d’un projectile, mettant en liberté une masse considérable de gaz, détermine deux phénomènes dans son voisinage immédiat qui sont : un violent refoulement de l’air périphérique et une brusque élévation de la pression atmosphérique, celle-ci d’autant plus intense que le projectile éclate pour ainsi dire en vase clos dans un abri ou une sape.

L’air projeté s’engage dans le conduit auditif externe situé- 'dans la direction du projectile et vient buter contre le tympan qui se rompt : la lésion est unilatérale.

L’augmentation de la pression agit sur les deux tympans qui éclatent simultanément : la lésion est bilatérale.

Ainsi croyons-nous pouvoir expliquer ce fait que les blessés en plein air présentent presque toujours, des lésions unilatérales ou plus marquées d’un côté que de 1 autre, tandis que ceux blessés dans les sapes portent le plus souvent des lésions bilatérales.

On a cherché à expliquer par les phénomènes inverses, aspiration et diminution de la pression atmosphérique, les

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désordres provoqués par l’éclatement des obus. En ce qui concerne l’oreille, nous admettons l’action de la compression. La compression est le premier phénomène en date : pourquoi ne pas admettre qu’il soit le premier coupable ? La réaction est certainement moins intense et moins brusque que l’action. Pourquoi , un tympan résisterait-il à celle-ci pour céder à celle-là? Bien plus, l'articulation de l’enclume et du marteau est telle que les mouvements en dehors du tympan ne se transmettent pas aujiquide labyrinthique. Comment expliquer les troubles labyrinthiques associés par déflagration sinon par la compression brusque ?

Anatomie pathologique. — Les lésions du tympan vont de la contusion simple à la rupture.

Contusion tympanique. — La contusion a été décrite dernièrement par Saupiquet (1) ; nous-mèmesl’avonsconstatée quelquefois. Elle se manifeste sous forme d’une petite hémorragie interstitielle à forme lenticulaire plus ou moins allongée siégeant en un point quelconque de' la membrane ou plus souvent le long du manche du marteau.

D’après ce même auteur, elle peut siéger sur la membrane de Schrapnell ; cette localisation doit être rare, nous ne l’avons jamais observée. L’hémorragie se résorbe dans les jours suivants, laissant le tympan intact, ou se transforme, d’après Saupiquet, en une perforation tympanique secondaire (??).

Rupture du tympan. — Le plus souvent le tympan se rompt sous la violence du choc.

La perforation qui en résulte est ordinairement unique. Cependant nous en avons observé quelques cas de double ou même de triple, l’une étant séparée de l’autre par un petit pont de substance tympanique.

Son siège est variable ; elle occupe l’un des quadrants antérieur, postérieur, supérieur ou inférieur, mais elle paraît surtout fréquente dans les segments inférieur .et postérieur.

(1) S.vpriQUET. Lésions de l’oreille moyenne. Revue hebdomadaire de laryngologie, décembre 1916.

blessures du tympan 37

Nous n’en avons jamais observé au niveau de la membrane de Scbrapnell ; les perforations de la zone flaccide sont, pour nous, toujours pathologiques.

La perte de substance est centrale, périphérique ou margi-

na La forme varie avec la dimension : tantôt punctiforme, tantôt linéaire, tantôt circulaire, ovalaire, ou réniforme quand les quadrants antéro et postéro-inférieurs sont atteints simultanément On peut même constater la disparition presque totale du tympan. L’aspect, au début, est caractéristique : les bords • sont déchiquetés, dentelés, saignants, circonscrits par un petit

liséré hémorragique (Molinié).

Plus tard, après cicatrisation, ces caractères s effacent et il devient difficile de distinguer la perforation traumatique d’une perforation pathologique, surtout si la plaie tympamque a

Évolution anatomique. — L’évolution est différente suivant que la blessure tympanique s’infecte ou non.

1 ° La plaie tympanique reste aseptique.

La rupture n’a pas été produite par le contact d un agent infectant ; la sinuosité et la profondeur du conduit auditif externe protègent la plaie contre l’infection extérieure.

Deux évolutions sont possibles : la perforation se ferme, ou bien les bords s’épidermisent et la perforation devient définitive. Les pertes de substance petites et moyennes ont certainement plus de tendance à se refermer que les grandes ; mais cela n’a rien d’absolu : tout dépend de la vitalité du tissu tympanique. ,

Il nous a semblé que les perforations siégeant sur un tympan atrophique et les marginales ordinairement localisées au segment postéro-inférieur se réparaient plus difficilement.

- 2° La plaie tympanique s'infecte.

Cette infection tient à trois causes :

D’abord, au moment du traumatisme, des débris de terre, des graviers ont été entraînés avec l’air dans le conduit auditif jusqu’au tympan. Ou bien le malade a été enseveli, projeté a

erre et s’est relevé souillé ; les efforts spontanés de nettoyage

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du conduit n’ont eu d’autre effet que de pousser plus à fond ces débris.

De plus le malade s’est mouché, parfois violemment, les deux narines fermées'. Un peu de mucus tubaire ou rhinopharyngé a été refoulé.dans la caisse et l’a infectée.

Mais la grande cause d’infection réside dans les lavages médicaux et les instillations auriculaires inopportunes. Arrivé au poste de secours tout blessé qui souffre ou saigne de l’oreille y risque un seringage qui entraîne dans la caisse des débris de cérumen, de boue et laisse au fond du conduit une goutte d’eau sale, d’où infection fatale. Certains, plus modérés, savent que le lavage est mauvais, mais ne peuvent résister à l’instillation d’une glycérine quelconque, phénijjuée ou autre. Celle-ci crée au fond du conduit un état d’humidité favorable à l’infection. Ne savons-nous pas que certaines otites suppurées ne guérissent qu’après suppression des instillations glycérinées, par l’emploi de pansements rigoureusement secs ?

La suppuration qui e n résulte^ apparaît 3,4, 5, 8 jours après la blessure, qîfe 1 q u e f ôls^pîust a r d selon la précocité 'de" Finfèc^" lion..■

Autres lésions tympaniques. — La rupture du tympan est ordinairement la seule lésion constatable. Existe-t-il, comme certains le pensent, des luxations ou des ruptures des osselets? Nous n’en avons jamais constaté d’évidentes.

Les lésions tympaniques peuvent être unilatérales ou bilatérales, mais dans ce dernier cas les deux oreilles ne sont ordinairement pas atteintes au même degré.

Symptômes. — 1° Forme aseptique. — Deux signes attirent l’attention vers l’oreille : l’otorrhagie et la surdité.

L'otorrhagie est ordinairement peu abondante : quelques gouttes de sang apparaissent au méat auditif. Cette hémor T ragie peut môme faire défaut. Comme dans les traumatismes des membres, la violence de la rupture entraîne en quelque sorte une hémostase spontanée : une simple goutte de sang épanché reste collée sur le tympan.

La surdité est également variable, elle apparaît dès le début

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ou quelques jours plus tard ; elle va de la simple dureté de l’ouïe à la surdité complète, avec bruits subjectifs, bourdonnements et sifflements, mais ces cas graves sont fonction

' lés r Slabïri ;S-TÏi, au début, une petite hémorragie interstitielle du tympan ou le plus souvent ™ de sang coagulé dans le fond du conduit, masquant plus moins une perforation tympanique traumatique.

Nous n’insisterons pas sur ses caractères que nou

^Une* 1 perforation punctiforme est mise en évidence par

c “ $£££-. P.n? éviter n„

traumatisme toujours ; nu.s.ble. ~ ’ dans de s pro-

Examen acoumélrique. — La surcme vanc 1

portions considérables selon que l’oreille interne a è te> épa gnèe ou au contraire commotionnée du meme commotions font l’objet d’un chapitre spécial et ne nous

La seule perforation tympanique provoque ' in ® s " rdlté ^ Apino nercentible ou au contraire notable; très petite, affaiblit à peine l’andition ; mais il serait inexact de dire> que la dureté de fouie est proportionnelle à 1 *»»*■• d >* 1P" de substance et l'evamen otoscopique ne peut faire prév

l’importance des troubles fonctionnels.

Cependant, d'après Maurice, les perforation» '‘“ eeS 6 refard de la fenêtre rond, exposeraient à UM surfilé pour la raison suivante : une membrane 1 “ s

met les vibrations sonores à la fenêtre ovale, le ^ “l rinthique est refoulé et, étant incompressible, tour la membrane de la fenêtre ronde; si ce le-c êta t n d , le liquide endolympbatique serait immobilisé, l» r S ane “ Corli ne serait pas mis en vibration. Supposons une perfora-

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tion tympanique située en regard de la fenêtre ronde, la vibration sonore, qui frappe la fenêtre ovale, frappe en même temps et directement la fenêtre ronde, le liquide labyrinthique est immobilisé.

De fait nous avons vu depuis longtemps certains malades, porteurs de larges perforations postérieures et inférieures, chez qui on augmentait brusquement et énormément l’audition en tassant une boulette d’ouate au niveau de la fenêtre ronde. Ainsi s’expliqueraient également les excellents mais trop rares résultats des tympans artificiels.

Il est inutile d’insister sur les réponses des diverses épreuves acoumétriques : conservation de la perception osseuse, diminution de la perception aérienne, latéralisation du Weber du côté malade.

On peut s’étonner qu’un traumatisme assez violent pour faire éclater le tympan laisse la fonction labyrinthique le plus souvent intacte : la rupture tympanique sauve ordinairement l’oreille interne.

Cela se produit peut-être par un double mécanisme. D’abord, la rupture des fibres élastiques de la couche moyenne du tympan amortit la violence du choc en même temps qu’elle diminue l’étendue delà surface de réception. Déplus, la colonne d’air projetée, pénétrant par cette perforation'dans la caisse, produirait un véritable bloca'ge du liquide labyrinthique. La pression qu’elle exerce au niveau de la fenêtre ronde s’opposerait au déplacement en dehors de la-membrane qui l’obture et, par suite, au mouvement d’enfoncement de l’étrier solidaire du tympan.

2° Forme suppurée. — La suppuration se manifeste quelques jours après le traumatisme par de la douleur auriculaire et un écoulement purulent.

La douleur est ordinairement beaucoup moins vive que dans l’otite aiguë médicale : la perforation tympanique antérieure à la suppuration empêche l’accumulation du pus dans la caisse et supprime la distension. La douleur vraie est surtout fonction de rétention : elle est intense si la perforation est trop étroite; c’est une simple sensation de chaleur auriculaire si laperfora-

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tion est large ; quelquefois ou observe une douleur sourde , A* mastoïdite latente avec état fébrile et altération de 1 état général; elle indique que la mastoïde se prend.

L'écoulement purulent est également variable, rôdui parfois

à quelques gouttes de liquide séreux, il est dans d autres

très abondant et franchement purulent nntT , P linP

L'examen objectif , après nettoyage du conduit, montre une perforation du tympan; celui-ci est rouge et tuméfié amsiciue la muqueuse auriculaire visible. Pour peu que le J

ancien, celte muqueuse apparaît granuleuse, polypoïde, parfo

même ulcérée et le stylet découvre des lésions d ostéite sup

tC La"'urdité est beaucoup plus marquée !"• d,t “ aseptique et surtout'plus durable en ra.sou des, adhérences

consécutives à la suppuration. , ti „

L’évolution de l’otite moyenne suppurèe traumatiqu , hormis les cas légers qui guérissent en quelques jours nous a paru comporter un pronostic sensiblement plus sombre que celui de l’otite aiguë médicale. rrinmipiisp

Celle-ci, constituée par le développement sur une muqueuse auriculaire saine de germes infectieux déjà flxéssur .° rg ' nisme et venus d’une région voisine, a une évolution généra lement cyclique. A part les cas rares où, du fait d un organisme défaillant, d’une virulence extrême des agents pathogènes, il se produit des lésions profondes qui aggravent le pronostic la suppuration présente ordinairement une tendance spontané? à la guérison ■ il suffit d’empêcher la rétention et la stagnation dû pus ainsi que l'infection secondaire. L'infecta d. a muqueuse de la caisse évolue comme celle du nez : écoulemen séreux purulent, muco-purulent, puis siccitè.

Tout antre est l’évolution de l’otite aiguë traumatique L’attrition des tissus, la présence possible dans la caisse ou le fond du conduit de débris de terre formant corps étranger

• virulence et la multiplicité, des germes infectieux jusqueAà,

étrangers à l’organisme, tout cela explique 1 abondance, la ténacüé d. la suppuration et l'.bs.nc. de tendance spontanée à la guérison.

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La guerre nous aura montré au niveau de 1 oreille comme au niveau des membres des infections d’une gravité inconnue en temps de paix.

Il est difficile de fixer une durée moyenne à l’otite moyenne suppurée traumatique. Rarement limitée à quelques jours, dans les cas où l’infectina de la plaie tympanique est d’origine tubaire, cette durée atteint trop souvent des semaines et des mois : la guérison est fréquemment imparfaite avec persistance de la perforation, de brides cicatricielles et récidive possible de la suppuration.

L’otite aiguë traumatique se complique quelquefois de mastoïdite aiguë. Sur B73 otites traumatiques nous en avons observé 12 cas. La plupart vinrent du front à peu près simultanément en 2 ou 3 arrivages : y avait-il coïncidence d’un traitement particulièrement défectueux ou d’un milieu grippal?

L’évolution des lésions mastoïdiennes ,ne présente rien de particulier. Elles guérissent normalement après la trépanation alors que souvent l’oreille ne se sèche pas. Faut-il attribuer cette persistance de l’otite à une intervention incomplète ou trop tardive? Oui, dans beaucoup de cas; mais ce n’est pas l’unique raison. La persistance de la suppuration tympanique tiendrait assez souvent à une altération profonde de la muqueuse où à la présence dans le lond de la caisse de corps étrangers microscopiques. Bien plus, ces otites nous ont paru difficiles à guérir même après évidement alors que l’intervention avait été effectuée par les opérateurs les plus divers, et certains, les plus réputés.

Pronostic. — Le pronostic des formes aseptiques est relativement favorable. La réparation anatomique ad integrum dépend surtout de la grandeur de la perforation et de la vitalité des tissus. Quant à l’audition elle est fonction de l’étendue du siège de la perforation, de causes qui nous échappent et surtout de l’état du labyrinthe.

Les formes suppurées sont d’un pronostic plus sombre. Nous n’en connaissons pas qui aient entraîné la mort par complications immédiates,.mais la persistance d’une otorrhée tenace

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«st une infirmité non sans danger. Le pronostic Jonctionnel «s toujours médiocre même si la suppuration cesse et que la perforation se cicatrise : l’audition reste mauvaise en raison . Je s brides cicatricielles et des adhérences qui se sont constituées.

Diagnostic. Une perforation aseptique récente se JSà la présence du caillot, de l’extravasation sanguine de la membrane, du liséré rosé qui borde 1 orifice.

Le diagnostic ultérieur’est beaucoup plus épineux tractas blanchâtre, une zone atrophique témoignent de la mcatrisation d’une ancienne perforation, mais rien ne dit la

nature traumatique de celle ' c '' J intégrité de Ta

orifice l’aspect dentelé, crénelé des bords, 1 intégrité de ta «'sL p.aXr. en faveur d’un, blessure, mais ee n’es. pe.n.

'"oûn'a gnèraque les commémoratifs pour établir l'origine accidentelle des formes-suppurées, et ils ne dqiven admis qu’avec une grande réserve.

Traitement.

Forme aseptique. - Traitement immédiat. - La conduite â tenir en présence d’une rupture récente du tympan se résumé en deux mots : abstention complète.

Le médecin ou ses aides éviteront absolument toute thera peutique auriculaire humide; iis ne pra.iqueronUt.eun iavagp^ aucune instillation. A l'extrême rigueur on doit auditif externe avec un coton sec,.en ajout refouler aucun corps étranger dans la P ro [ oad ^ . f

tampon d’ouate, ou un pansement sec • hémorragie abondante, obstruera le méat auditif en attendant le transfert du malade dans un service s P eciaL

Là, l’otologiste, sous le contrôle du miroir, procédera a un nettoyage plus minutieux du conduit à sec ou a | ee un c ° t0n faiblem 8 ent P imbibé. U se gardera de t— terminera par un assèchement et parla mise en place mèche de gaze aseptique.

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Ces soins exigent une-hospitalisation de très courte durée.

Traitement ultérieur. — Prothèse tympanique. — Une perforation tympanique sèche unilatérale, avec intégrité fonctionnelle de l’autre oreille, ne nécessitera par la suite aucune autre thérapeutique que d'éviter la pénétration dans l’oreille moyenne de l’eau de la toilette ou d’un bain. Mais nous nous trouvons trop souvent en présence de l’association d’une otite moyenne traumatique d’un côté avec une grande surdité labyrinthique commotionneile ou autre du côté opposé. L’incapacité fonctionnelle peut alors être considérable ; nous sommes désarmés à l’égar d de la surdité labyrinthique ; nous pouvons quelquefois beaucoup pour améliorer l’ouïe de l’oreille simplement perforée à condition que son limaçon soit fonctionnellement intact; et l’importance d’une semblable amélioration est capitale. Nous demanderons cette amélioration à la prothèse du tympan; il faut avouer que les heureux succès sont rares, mais ils sont quelquefois si réels que cette prothèse tvmpaniqué doit toujours être essayée, à la condition que l’oreille soit rigoureusement sèche.

On trouvera dans les traités classiques la description'des divers tympans artificiels. Nous nous bornerons à décrire la technique adoptée par l’un de nous (Bourgeois) depuis plusieurs années. Elle est extrêmement simple.

Le fragment de membrane artificielle est taillé dans une ~ lame de ce très mince caoutchouc couramment employée par les électriciens. Sa forme et ses dimensions sont telles qu’elle recouvrira largement la perte de substance dans tous les sens. Elle est stérilisée par l’ébullition, en même temps qu’on fait bouillir une solution concentrée de gomme adragante. Après refroidissement, le mince fragment de caouchouc est enduit sur une face de la solution gommeuse, saisi au bout d’une fine pince coudée, appliqué sur le tympan; le stylet coudé le fait glisser sur la membrane jusqu’à le mettre en bonne place. Le malade exécute le mouvement de Valsava qui applique le tympan contre le caoutchouc, permet de vérifier l’absence d’une fuite d’air. On consolide à nouveau, et on demande au malade de ne plus se moucher avant plusieurs heures.

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Les résultats de cette pratique ne sont pas toujoursjes

“certains malades accusent unb résonance désagréable, des bourdonnements, une sensation de corps étrangers, ils ne veu- Z pas tolérer le tympan artificiel. D’autres n’en tirent aucun bénéfice; chez d’autres enfin il se produit un suintement de l’oreille qui décolle le caoutchouc et signifie qu il n est pas toléré. Ce sont les mauvais cas. . . . „

D'autres sourds malheureusement trop rares voient leur mue casser de la voix criée au contact à la voix parlée a 1 ou 2 mètres - ils ne veulent plus vivre sans leur tympan artificiel. Us demandent à être vus tous les mois d’abord, 3 ou 4 fois par

aD Chez' certain s enfin, le succès est complet en ce sens que la présence du caoutchouc excite la vitalité du tympan et qu on peut voir la perforation se combler d’elle-mème et rendre le tvmnan artificiel désormais inutile.

Forme suppurée. - Le traitement des suppurations traumatiques diffère tout à fait de celui des otites aigues médicale . L’asepsie, un bon drainage suffisent pour guérir ces dernières, tandis que pour les otites traumatiques, au moins dans les formes sérieuses, l'antisepsie est de rigueur. -

Dans les premiers jours, le conduit est plein e pus p ,

coloré souvent fétide. Le premier soin est de nettoyer la région : les cheveux seront coupés à la tondeuse ; °n obturera le conduit pa» »n lampe» de coton non.hydrophile et on fera un savonnage du pavillon et des parties voisines, suivi (Lun lavage à l’alcool.

On débarrassera le conduit du pus qui l’encombre par une irrigation avec la canule de Hartmann que otolog.ste conduira lui-mème sous le contrôle du miroir; il n oubliera pas d’en diriger le jet sur le plancher de la caisse et chassera ainsi tout corps étranger éventuel. L’eau tiède employée sera

additionnée d’un antiseptique : eau oxygénée ou, deprefereuce

liqueur de Labarraque à la dose de 5 p. 100. Le liquide Dakin nous a également donné de bons résultats.

Après séchage, on placera dans le conduit une petite

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mèche de gaze aseptique, et l’ou terminera par un épais pansement sec occlusif.

Ce traitement sera renouvelé au besoin une ou deux fois par jour.

On n’hésitera pas à faire une paracentèse au lieu d’élection, si la perforation est petite et la rétention certaine.

Ultérieurement, lorsque le pus devient clair, le lavage sera suivi d’un attouchement au chlorure de zinc au 1/50 ou d’un bain d’oreille avec une solution de nitrate d’argent au 1/100. Les granulations seront cautérisées.

Plus tard enfin, lorsque le pus devient peu abondant, on cessera les lavages et on emploiera suivant les cas un ou deux bains de nitrate d’argent au, 1/30, les instillations d’alcool boriqué, les insufflations de poudre d’acide borique. On pansera à sec.

Si une mastoïdite survient au cours de l’évolution, on appliquera le traitem ent ordinaire, c’est-à-dire la trépanation mastoïdienne classique, et l’on continuera le traitement des lésions de la caisse du tympan comme nous venons do l’indiquer.