BLESSURES DE LA RÉGION MASTOÏDIENNE
dans son trajet intrapétreux (9 fois sur 10). Il est comprimé, dilacéré, sectionné partiellement ou totalement par des esquilles.
La paralysie faciale est le plus souvent complète : elle porte à la fois sur le facial supérieur et inférieur; elle peut être partielle, et dans ce cas susceptible de s’améliorer par un traitement approprié suivant le degré d’altération du nerf.
Ankylosé temporo-maxillaire. — Nous avons observé cette ankylosé deux fois : elle est la conséquence de lésions diverses :
L’atteinte directe de l’articulation par le projectile, ou un fragment N de l’os tympanal fracturé ;
La réaction inflammatoire de la synoviale, conséquence de la suppuration voisine;
' La cicatrisation rétractile des tissus périphériques ;
La contracture réflexe des muscles masticateurs, en raison des douleurs auriculaires que déterminent ses mouvements.
Complications méningées et encéphaliques. — Personnellement, nous n’en avons pas observé. Nous avons constaté chez deux de nos opérés un cas de mise à nu de la dure-mère sur une surface de 1 centimètre carré et un autre où la duremère avait été ouverte par une esquille; l’orifice méningé était recouvert par la face inférieure du lobe temporal. Ces deûx blessés ont guéri sans présenter de signes d’infection.
Il doit certainement exister des cas moins heureux on l’ouverture des méninges est suivie, comme dans toute autre fracture du crâne, de complications infectieuses; celles-ci sont précoces ou tardives.
Dans le premier cas, c’est la méningite aiguë ou la méningoencéphalite diffuse rapidement mortelle. Dans le second les lésions ont tendance à se localiser : elles peuvent aller de l’abcès extra-dural, de pronostic favorable, jusqu’à l’abcès profond du cerveau ou du cervelet, toujours très grave.
Sinus latéral et carotide interne. — Sinus latéral et carotide peuvent être ouverts au moment même du traumatisme. Il en résulte une hémorragie primitive mortelle avant toute intervention possible. Plus tard, le sinus peut être atteint
PLAIES DE GUERRE
par la propagation de l’infection d’où thrombo-phlébite ou septicémie possible.
Nous n’en avons observé aucun cas.
Diagnostic. — Le diagnostic d’une plaie auriculo-mastoïdienne est pour ainsi dire évident. La difficulté commence lorsque l’on cherche à préciser l’étendue des lésions en profondeur. L’examen clinique-ne donne pas toujours les renseignements nécessaires, il doit être complété par une exploration radiologique.
La radioscopie de la région mastoïdienne est insuffisante; elle ne décèle que les grands délabrements et les projectiles volumineux.
La radiographie est indispensable, elle sera faite en position oblique. En cas de corps étrangers inclus, il faudra procéder à un repérage et l’emploi d’un compas de Hirtz ou de Marion-Danion rendra les plus grands services au cours de l’intervention.
Pour dépister une complication méningée, cérébrale ou cérébelleuse, nous emploierons les procédés habituels pour l’examen de ces organes chez les otorrhéiques : la ponction lombaire, l’étude de la station debout, de la marche et des réflexes de Barany.
Pronostic. — Le pronostic global est impossible à éla-„ blir puisque nous ne connaissons pas la mortalité immédiate.
Le pronostic ad vilain des blessures auriculo-mastoïdiennes observées un certain temps après le traumatisme semble bon : il dépend surtout de l’état des méninges et du traitement appliqué.
Quant à la fonction auditive, elle est malheureusement très souvent compromise : la surdité labyrinthique totale est la plupart du temps définitive.
Traitement.
Indications générales. — Les plaies auriculo-mastoïdiennes avec fracture de la mastoïde exigent un traitement
blessures de la région mastoïdienne 53
chirurgical : il sera précoce, mais non nécessairement d extrême urgence, à moins qu’une hémorragie abondante ne réclame une hémostase immédiate.
Le traitement précoce a pour but d’explorer le foyer de fracture, de supprimer toute cause de compression capable de léser un organe important, de prévenir l’infection par un nettoyage'chirurgical de la plaie, et enfin de rétablir ou de modifier l’état anatomique des parties molles de 1 oreille en vue de la fonction, en particulier d'éviter la sténose du conduit.
Toute opération sérieuse sur l’oreille ou ses annexes exige une instrumentation spéciale et de la part du chirurgien qui l’exécute la connaissance des procédés techniques particuliers.
Traitement immédiat. - Au poste de secours ou à l’ambulance on se bornera à nettoyer la plaie et ses abords de façon à éviter l’infection; les cheveux seront coupés, la région auriculo-mastoïdienne rasée, puis traitée à l’éther ou à la teinture d’iode.
Comme la caisse peut être ouverte par rupture tympamque ou fracture du conduit, on aura grand soin d’éviter toute arrivée de liquide dans l’oreille moyenne : pas de lavages, pas d'instillations : un simple pansement sec recouvrira la plaie en attendant le transfert rapide du blessé dans un service spécial de l’avant où l’on pratiquera l’intervention chirurgicale.
Traitement opératoire précoce. — Plaies tangentielles. — Il suffit de traiter les parties molles atteintes : désinfection, ablation des tissus mortifiés, suture. Nous connaissons la conduite à tenir pour les lésions du pavillon et du
conduit membraneux. , .
Il n’y a pas lieu de se préoccuper de 1 encoche ou de la fissure de la corticale externe : elle guérit spontanément. On surveillera l’état de la caisse et l’évolution de la petite hémorragie intratympanique qui se résorbe sans suppuration. Au cas où celle-ci se produirait on la traitera comme 1 otite moyenne aiguë traumatique par la paracentèse, voire la tre-
54 PLAIES Î)E GUERRE
panalion mastoïdienne si l’infection s’étend à. l’apophyse.
Plaies avec fracture de la mastoïde. — C’est une variété de fracture du crâne : l’exploration chirurgicale s’impose,
La complexité anatomique de la région, le voisinage d’organes essentiels dont la situation n’est pas absolument fi.xe par rapport aux repères extérieurs, exigent une exploration prudente et méthodique. La variabilité du siège et de l’étendue des lésions s’opposent à une technique réglée : le chirurgien cependant doit être guidé par quelques principes généraux :
1° L’exploration pour être complète ne sera pas limitée aux plans superficiels : la trépanation mastoïdienne sera large et devra permettre l’examen des organes profonds.
2° Le chirurgien ne doit pas, au début de son intervention, se laisser conduire exclusivement par les lésions.
Il orientera ses recherches par rapport à un point précis qui lui indique à tout moment la situation des organes à ménager. Le repère fondamental de la mastoïde, c'est l'antre , véritable carrefour qui conduit : en avant vers la caisse et le conduit auditif externe, en avant et en bas vers le facial, en dedans vers le labyrinthe, en haut vers les méninges et le cerveau, en arrière vers le cervelet et le sfnus latéral. La recherche et l'ouverture de l'antre constituent le 'premier temps de l exploration chirurgicale.
3° Autant que possible ne pas aborder d’emblée la région traumatisée ; ne mobiliser et ne désenclaver les fragments embarrés qu après s’être donné latéralement un jour suffisant pour éviter la blessure des organes profonds.
Nous conduirons donc l’intervention comme suit : a) Trépanation de l'antre.
Incision rétro-auriculaire habituelle sans s’occuper de l’orifice cutané de pénétration du projectile.
Recherche de l’antre :
Au lieu d'élection, si le foyer de la fracture ne se trouve pas à ce niveau;
Plus bas , au niveau de la pointe , si Renfoncement osseux occupe l’angle formé par là crête sus-mastoïdienne et le bord
