COMMOTIONS LABYRINTHIQUES PAR CHOC DIRECT SUR LA BOITE CRANIENNE
Les surdités labyrinthiques consécutives à un choc sur la boîte crânienne nous sont bien connues par l’étude des fractures du rocher, et la guerre ne nous a rien appris d’essentiel à ce sujet.
Étiologie. — Le choc peut être dû à une chute sur la tète, à un coup porté par un corps contondant, pierre, rondin, comme cela se rencontre dans les éboulements d’abris ou de
trf Mais la cause habituelle est un projectile, balle ou éclat d’obus frappant la boîte crânienne perpendiculairement ou tangentiellement à sa surface.
L’atteinte du labyrinthe dépend de deux conditions : 1° de la vitesse et de la masse du projectile; 2° de son point d’application sur la boîte crânienne ou le massif facial.
Le choc àu niveau de la région mastoïdienne est le plus redoutable pour l’oreille interne.
Lannois et Chavanne, dans leur statistique, constatent que sur 38 traumatismes mastoïdiens, l’audition est détruite dans 94 p. 100 des cas : 73 p. 100 totalement, 21 P- 100 partiellement. Notre statistique personnelle (Bourgeois), qui porte
sur 28 cas de blessures crâniennes par projectiles de guerre, dont 15 plaies mastoïdiennes, nous donne pour cette dernière variété 9 cas de surdité labyrinthique totale, soit 60 p. 100; 5 cas de surdité partielle, 83 p. 100, au total 93 p. 100.
Le projectile, â^puissance égale, est d’autant moins nuisible que son point d’application est plus éloigné de l’oreille.
Dans les traumatismes de la région temporo-maxillaire, notre statistique, 3 cas, nous donne 1/3 de surdité totale, 1/3 de surdité partielle.
Pour les autres régions du crâne : occipitale, temporo-pariétale, la blessure du labyrinthe serait encore fréquente (Chatelin) ; elle serait plus rare dans les traumatismes de la région frontale (Lannois et Chavanne).
Enfin, il semble n’y avoir aucune lésion labyrinthique lorsque le projectile-ne rencontre que des parties molles, en particulier dans les plaies du conduit ^auditif externe membraneux.
Anatomie pathologique. — Siège de la lésion. — Généralement dans les traumatismes crâniens par projectiles de guêrre, la lésion labyrinthique est unilatérale et du , même côté que la blessure; dans 2 cas seulement sur 23, elle était bilatérale, mais moins marquée d’un côté que de l’autre.
Dix fois le labyrinthe antérieur seul était atteint avec surdité unilatérale totale ou partielle.
Dans 5 autres cas, il y avait atteinte simultanée du limaçon et de l’appareil vestibulaire : 4 fois concordance complète, surdité totale et inexcitabilité du nerf vestibulaire ;A fois surdité totale avec hypoexcitabilité.
Dans 2 cas enfin, il y avait dissociation inverse : intégrité du labyrinthe antérieur avec altération du labyrinthe postérieur,
1 fois totale, 1 fois partielle.
Nature de la lésion. — La nature de la lésion nous échappe le plus souvent faute d’examens directs, d’autopsies et de recherches histologiques.
D’après les travaux antérieurs à la guerre, en particulier
ceux d’Halphen (1) et de Le Mée, on peut distinguer B ordres d’altérations pathologiques :
a) Destruction complète de l’oreille interne par le projectile lui-même : ceci est rare, le labyrinthe étant profondément situé;
b) Irradiation à la coque osseuse du labyrinthe d'une fracture mastoïdienne ou de la base du crâne.
La fracture est macroscopique, le trait perpendiculaire à la direction du rocher intéresse le vestibule, les canaux semicirculaires, le limaçon et souvent l’aqueduc de Fallope.
Le labyrinthe membraneux est. ouvert, rempli de sang, l’organe de Corti détruit, le facial paralysé.
La fracture est microscopique, son siège principal est au niveau de la région interfenestrale, du promontoire, du début de la rampe tympanique.
Elle s’accompagne d’hémorragies abondantes extra et intralabyrinthiques avec altérations épithéliales et nerveuses;
c) Lésions du labyrinthe membraneux sans lésions osseuses :
« hémorragies dans les canaux étroits, hémorragies dans le territoire de la fenêtre ronde, hémorragie dans le tronc des nerfs, Assure delà partie inférieure du vestibule, mais intégrité de la capsule osseuse proprement dite ». Les'lésions acoustiques sont généralement beaucoup plus marquées que les lésions vestibulaires. . .
Évolution. — La fracture se consolide; l’hémorragie se résorbe; rarement elle suppure. Ultérieurement apparaît l’otite interne chronique oblitérante de Nager a le labyrinthe est envahi par du tissu fibro-osseux; le vestibule membraneux est déformé, méconnaissable, les cellules auditives ne sont plus différenciâmes, le nerf cochlèaire dégénère ».
Pathogénie — Le mécanisme de la lésion labyrinthique est évident lorsque l’on constate macroscopiquement l’existence d’une fracture de la capsule osseuse du labyrinthe, que
(1) Halphen. Lésions traumatiques de l’oreille interne. Thèse, Paris,
cette-ci résulte do choc directs du projectile contre là paroi labyrinthique ou de l’irradiation à la base du crâne d’une fracture de la voûte.
lais la discussion commence' lorsqu’on ne trouve aucune lésion macroscopique de la capsule osseuse.
L’existence d’une altération profonde du labyrinthe' membraneux ne peut être mise- en dente lorsque: tous les signes cliniques! d’urne surdité labyrinthique organique définitive sont manifestes. Celle lésion membraneuse peut-elle exister sans lésions osseuses? Le Mée ne le croit pas. Pour lui, la véritable cause delà: lésion membraneuse est. la fracture microscopique du rocher « c’est elle et nom la commotion qui détermine l’hémorragie labyrinthique ». Ce serait également l’opinion de Toubert.
Lannois et Chavanne, sans repousser la fracture microscopique, admettent la possibilité de la commotion labyrinthique, lésions membraneuses-sans lésions osseuses : « il faut admettre des lésions de l’orga.ue de Gortâ, analogues à ces ruptures de la ■choroïde q»’oa observe' chez des blessés dont les projectiles o«t passé loin de' P (©il
Nous croyons à la- fracture microscopique : elle peut être la grande cause des hémorragies labyrinthiques dans les chocs crâniens par corps confondants animés- d?ua* faible vitesse et dont l’action est eh quelque sorle prolongée : l’oscèdesous une pression: tente et continue, les travées sont dissociées.
Mais oni doit admettre les- lésions membraneuses existant seules- ou associées à' la lésion osseuse. 11 nous semble qu’un projectile animé dl’uwe' grande: vitesse et d’action crânienne extrêmement courte doive, par un choc rapide, déterminer un mouvement vibratoire intense; celui-ei se- transmettant par conduction osseuse, tel celui du diapason vertex, à tente- la: masse: solide 1 du crâne,, se propage au liquide labyrinthique-, dont le déplacement exagéré; amène la rupture des fragiles terminaisons acoustiques ou des fins- capillaires.
Ainsi s.e: trouverait réalisée une surdité labyrinthique par douduction solidienne d’un mouvement vibratoire exagéré, de
même que nous verrons, au chapitre suivant, des surdités par conduction aérienne.
Et si vraiment le premier mode de transmission est plus parfait que le second, on comprendra la gravité des lésions labyrinthiques dans les surdités par choc direct du projectile sur le crâhe.
Mais, avouons-le, l’absence de constatations précises ne nous permet que des hypothèses.
Symptômes. — Le blessé tombe habituellement dans le coma aussitôt après l’accident.
On constate les symptômes labyrinthiques quelques heures ou quelques jours plus tard, lorsque la connaissance est revenue : surdité totale ou partielle, bruits subjectifs, vertiges, nausées, vomissements, nystagmus spontané; cet ensemble symptomatique ne s’offre pas toujours au complet.
L’auriste ne voit précocement parmi ces blessés que ceux dont la plaie intéresse la région auriculo-mastoïdienne ; un précédent chapitre leur a été consacré.
Il examine les autres plus tardivement, alors que la plaie est cicatrisée et qu’il faut déterminer la nature et l’importance des troubles auriculaires.
Il regarde d’abord l’oreille : aucune altération visible si le traumatisme ne l’a pas intéressée; il inspecte ensuite la plaie produite par l’agent vulnérant afin d’établir que le squelette a été touché.
L’étude de l’audition et de l’équilibration révèle-une atteinte isolée ou associée, totale ou partielle des labyrinthes antérieur et postérieur.
Les troubles auditifs sont de beaucoup les plus fréquents, les plus marqués et les plus importants au point de vue pratique. Les lésions sont heureusement unilatérales dans la très grande majorité des cas; nous avons observé deux surdités bilatérales, dont une totale à droite, partielle à gauche, elle avait été produite par une balle entrée au niveau de la région temporo-maxillaire gauche et sortie au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur droit.
OTJTE8.
La surdité unilatérale est plus souvent totale que partielle, 9 fois contre 6 (Bourgeois); et par surdité totale il faut entendre la suppression de toute perception auditive ; la commotion par choc direct se différencie en cela de la commotion par déflagration où l’abolition de la.fonction est habituellement moins complète. Ici l’oreille lésée n’entend aucun son et, s’il paraît en être autrement, c’est qu’en réalité l’autre oreille n’a pas été éliminée; cette question sera étudiée en détail au chapitre de l’expertise à propos de la fausse perception dès sons aigus par l’oreille sourde et du faux Rinne négatif de Lermoyez et Hautant.
Dans la forme de surdité partielle, la dureté de l’ouïe nous a toujours paru notable, la voix chuchotée étant en général perçue au contact. Les diverses épreuves acoumétriques témoignent de l’origine labyrinthique. Pour éviter des répétitions inutiles nous prions Le lecteur de se reporter au chapitre suivant et à celui de l’expertise.
Les symptômes marqués de déséquilibration sont assez fréquents dans les premiers jours qui suivent la blessure, ils s’atténuent par la suite; certains blessés accusent cependant encore des sensations vertigineuses au moment de l’expertise; ils présentent une certaine hésitation de la marche qui devient plus apparente par l’occlusion des yeux; on note alors une tendance à l’entraînement latéral vers l’oreille malade ou une tendance à la chute en arrière dans la position de Romberg
Les épreuves vestibulaires fournissent des renseignements intéressants; elles montrent l’inexcitabilité totale des canaux semi-circulaires par l’irrigation d’eau froide, ou une hypoexcitabilité marquée. Fait-on passer le courant galvanique d’uqe oreille à l’autre, on constate soit l’inexcitabilité, Soit l’hypoexcitabilité vestibulaire, soit une anomalie du sens de l’entraînement qui se fait en arrière ou du côté de l’oreille malade quel que soit le sens du courant.
Évolution. Pronostic. —Nos connaissances anciennes sur les fractures du rocher ne nous laissent aucun espoir quant à l’avenir des surdités totales. Elles sont incurables.
Certaines surdités 'partielles sont susceptibles d’une certaine amélioration; nous ne possédons encore aucune donnée précise sur ce point. Les troubles de l’équilibre disparaissent à la longue, quand bien même les épreuves montrent la persistance de l’inexcitabilité vestibulaire, l’autre oreille interne exerçant une fonction de suppléance; tout au plus pendant assez longtemps les,mouvements brusques de la tête peuventils provoquer un facile éblouissement, mais cela n’a pas d’importance; les symptômes vertigineux « s’améliorent en général progressivement et finissent par disparaître complètement, moins d’un an après la blessure » (Chatelin).
Diagnostic. — Un homme reçoit un choc violent sur la tète, il devient sourd à la suite : le diagnostic de commotion labyrinthique n’est pas malaisé à établir.
Une question beaucoup plus délicate se pose pour les nombreux traumatisés du crâne qui se plaignent de vertiges et d’étourdissements et que l’on nous adresse afin de savoir si ces symptômes résultent d’une lésion auriculaire.
Pour eux s’impose un examen attentif des deux fonctions de l’oreille interne.
La constatation de réactions vestibulaires normales implique l’intégrité des labyrinthes.
L’existence d’une diminution de la perception des sons par voie solidienne associée à l’hypoexcitabilité des canaux semicirculaires, permet d’affirmer la commotion labyrinthique; nous en dirons autant d’une hypoexcitabilité nette et unilatérale, même s’il n’y a pas surdité.
Mais peut-on dire que le vertige est certainement d’origine auriculaire quand on constate simplement une anomalie eu plus ou en moins de la réflectivité vestibulaire des deux côtés? Nous ne le croyons pas. Ces malades présentent d’autré part des lésions nerveuses indéniables, nous ignorons dans quelle partie de l’arc réflexe siège la cause des phénomènes observés. La constatation de ces troubles n’en est pas moins intéressante pour corroborer les phénomènes purement subjectifs. On n’oubliefa pas avant de conclure que l’excitabilité
vestibulaire est sujette à de notables variations d’un sujet à l’autre, indépendamment de tout état morbide.
La symptomatologie des affections cérébelleuses et labyrinthiques se ressemble par bien des points, le même traumatisme peut intéresser l’un ou l’autre organe ou les deux ensemble. Il en résulte qu’en présence de certaines blessures avec troubles de l’équilibre nous nous demandons si la lésion est labyrinthique, cérébelleuse, à la fois cérébelleuse et labyrinthique; le cervelet souffre directement d’une blessure de la région occipitale, il est contusionné par contre-coup dans un choc portant sur le vertex; l’un ou l’autre traumatisme est également capable de provoquer une commotion labyrinthique.
Le labyrinthe est seul touché. — L’audition est en général diminuée ou abolie.
Les troubles objectifs de la marche sont relativement moins accentués que les sensations vertigineuses.
Le malade titube en marchant, il écarte les jambes pour élargir sa base de sustentation. Il est entraîné souvent d’un côté et vers le côté malade. On observe le même éntraînement latéral dans la station debout sur deux pieds ou un seul, ou bien la chute en arrière.
Ces troubles font défaut dans les cas atténués, mais ils deviennent plus apparents par l’occlusion des yeux. Le signe de Romberg est donc positif.
Le sens de la chute est modifié par la position de la tête : soit un sujet qui tombe vers la gauche, lui tourne-t-on la tète de 90° vers la gauche : la chute se fait en arrière.
L’épreuve rotatoire et l’épreuve calorique montrent l’hypoexcitabilité ou l’inexcitabilité des canaux semi-circulaires, c'est-à-dire que le nystagmus manque, ou qu’il apparaît plus tardivement et disparaît plus vite; en môme temps l’entraînement des membres et du tronc, entraînement dont la direction est inverse de celle du nystagmus (1), est moins marqué ou fait défaut totalement.
(1) V. page 136..
L’épreuve voltaïque de Babinski donne les résultats mentionnés précédemment.
Le cervelet est seul atteint. — L’puïe est normale.
Les sensations vertigineuses sont relativement moindres que les troubles objectifs de la coordination.
Ces derniers seront recherchés pour les membres supérieurs et inférieurs (1); on étudiera les troubles de la marche, de la station debout, la chute brusque d’une seule pièce; les mouvements démesurés, l’adiadococinésie, l’asynergie, les altérations de l’écriture et de la parole, tous symptômes minutieusement décrits par Babinski.
L’occlusion des yeux n’augmente pas le déséquilibre. Le signe de Romberg est négatif.
Les variations dans la position de la tête ne modifient pas le sens de la chute.
Les réflexes nystagmiques de Barany sont normaux, mais, point capital, l’excitation jdu vestibule ne produit plus les mouvements d’entraînement des membres; car Barany a montré que cet entraînement s’opérait par l’intermédiaire du cervelet et il a même localisé les lésions cérébelleuses par la disparition isolée de la déviation provoquée du membre supérieur ou du membre inférieur.
Labyrinthe et cervelet sont atteints. — Le tableau clinique est celui d’une destruction labyrinthique, auquel s’ajoutent les troubles moteurs spéciaux au syndrome cérébelleux.
Traitement. Conduite à tenir. — Ces commotions labyrinthiques ne comportent aucune indication thérapeutique. La surdité totale est incurable, mais elle incommode peu le blessé en raison de son unilatéralité. Il ne peut être question ni de rééducation ni de lecture sur les lèvres.
Les troubles vertigineux disparaissent spontanément à la longue.
Au point de vue militaire, une surdité unilatérale totale
(1) V. Chatelin et de Martel. Blessures du crâne et du cerveau (Collection Horizon),p. 140 et suiv.
-comporte le passage dans le service auxiliaire; une surdité unilatérale partielle, le maintien dans le service armé si l’autre oreille est suffisante.
Les troubles vertigineux ne doivent jamais entraîner que des conclusions provisoires en raison dë leur pronostic favorable.
