SURDITÉS FONCTIONNELLES HYSTÉRO-PITHIATISME. — SIMULATION

Un trouble fonctionnel se distingue d’un trouble organique’ parce qu’il ne répond pas à une lésion anatomique constituée;, la preuve en est qu’il est suscepTible de disparaître complètement et brusquement sous une influence purement morale.

Existe-t-il des surdités répondant à ce signalement? La réponse n’est pas douteuse: Lannois et Chavanne ont guéri 15 sourds sur 32 en une séance.

HYSTÉRO-PITHIATISME.

Définition. — Il est impossible de décrire l’hystérie det’orgille sans . s’inspirer constamment des conclusions do Babinski auxquelles la quasi-unanimité des neurologistes français s’est ralliée et que Babinski et Froment ont lumineusement exposées dans leur récent ouvrage (1).

Babinski n’a pas détruit l’hystérie, il en a précisé les frontières; elle est devenue le pithiatisme (2), c’est-à-dire la prédisposition à présenter certains phénomènes morbidessusceptibles d’être créés de toutes pièces par la suggestion et de guérir entièrement par le même mécanisme. L’hystérie, reproduit tout ce que la suggestion peut créer, mouvement ou immobilité, sensation imaginaire ou anesthésie sensitive et sensorielle; mais elle est impuissante au delà; elle produira les paralysies les plus graves et les plus durables, mais elle-

(1) Babinski et Froment .Hystéro-pithiatisme et troubles réflexes (Collection Horizon).

■ (2) tteMu), je persuade ; — icîto; guérissable.

sera incapable d'amener la rougeur ou la pâleur la plus fugace. Point capital, elle est saus influence sur les reflexes.

L’état hystérique est distinct de l’état émotionnel, carcelui-c s’accompagné de phénomènes physiques, troubles cardm-vas- S5-» etc. I« suggestion «e peu n, VJO- 4uire ni guérir. Une émotion ne' crée pas directement un pïLmé.e hystérique, mais elle place le sujet dans un état ,i p sueffestibilité éminemment favorable.

Le p h ique diffère d’autre part du simulateur parce qu i «’apaévoulu'sa maladie, celle-ci lui a été imposé, par-un volonté étrangère ou une auto-suggestion dont il pas

•conscience, l’hystérie est une simulation inc0 "^ L simulateur au contraire a forgé sa maladie de> toutes piec £

Il ne veut pas guérir. Nous aurions tort de dire que lhjste i q „. ,1. guérir : il pou. aimer sou mal soi, crée lui permet de jouer un rôle, soit qu il y trouve un intèrè que conque ; à ce point de vue l’hystérie, est une demi-simulation Donc le pithiatisme existe, distinct de la simulation, mais chez l’hystérique les deux éléments s’ajoutent parfois dans une proportion difficile à déterminer.

Étiologie. —Jamais hommes n’ont eu leur système nerveux soumis à d’aussi rudes épreuves que nos fantassins d aujourd’hui- fatigue physique, angoisses morales, visions terrifiantes dépassent tout ce que l’on avait connu; le seuli assourd ^ se ' ment produit par un bombardement intense et prolonge produi une dépression nerveuse à laquelle ou ne peut échapper. Que meilleur terrain pour le développement de 1 hystérie. Les ZX de raisonner, de vouloir s’évanouissent et l’individu se trouve à la merci de toute suggestion qui 1 effleure.

Babinski attache peu d’importance aux antécédents personnels ou héréditaires pour la genèse des accidents qui nous occupent et qui relèvent de la « petite hystérie » ; « si la grande hystérie, dit-il, ne se développe guère que chez des sujets pïédisposés parleur naissance, leurs antécédents nerveux si elle est l’apanage d’une aristocratie névropathique, la petite hystérie au contraire est à la portée de tout le monde ». Il

nous a paru cependant que le coefficient personnel entrait en compte: les surdités pithiatiques les plus graves et les plus invétérées se manifestaient de préférence chez des paysans illettrés ou très ignorants; plus que tous autres ces malheureux se raidissaient contre les tentatives de suggestion médicatrice. Ne paraissant rien comprendre, ils se soumettaient aux méthodes exploratrices avec mauvaise grâce et avec crainte ; à peu près indifférents en apparence à leur sort, ils ne manifestaient aucun désir de guérir; ils n’avaient aucun ressort moral, rien en eux à quoi Ton pût s’accrocher pour amorcer une persuasion raisonnée.

La surdité pithiatique se manifeste surtout à la suite des déflagrations de très gros projectiles et particulièrement des éclatements de mines; l’état émotionnel produit par la mort des camarades, par l’ensevelissement du blessé livre ce dernier sans défense à l’auto-suggestion ; mais l’émotion elle-même ' serait impuissante, la suggestion est la cause nécessaire de la surdité.

Le blessé ne se suggère pas par hasard qu’il est sourd; il n’a même pas besoin de se le suggérer, car il est réellement 'très sourd ou tout,au moins très assourdi. L’ébranlement auriculaire produit par ces bruits et ces déplacements d’air d’une violence inouïe ne laissent pas toujours à leur suite une lésion labyrinthique durable, mais toujours une sorte de stupeur auditive accompagnée de bourdonnements:il faut faire effort pour entendre, me disait un confrère qui avait souvent passé par ces terribles épreuves; ceux qui ne se forcent pas à entendre sont sourds. Beaucoup de nos blessés non pithiatiques atteints d’une lésion traumatique unilatérale de l’oreille moyenne nous ont déclaré n'avoir rien entendu pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures. Cette période de stupeur une fois passée, les sujets normaux recommencent à entendre, les pithiatiques, non.

Déprimés à la limite de la lassitude et de l’asthénie, ils acceptent leur surdité comme une conséquence naturelle <^es événements et ne s’efforcent nullement de la surmonter, ils n’y pensent au contraire que pour s’ancrer

plus profondément dans l’idée qu’ils ont perdu l'ouïe (1).

L’auto-suggestion a suffi pour créer le symptôme, mais l’hétèro-suggestion va s’exercer puissamment pour en augmenter les effets et les rendre plus durables. Dirige sur un centre hospitalier, notre sinistré va s’y rencontrer avec d autres sourds en grand nombre ; il en verra plus d un que les médecins n’auront pu guérir. Peut-être quelque infirmière cela est , devenu plus rare aujourd’hui, prononcera-t-elle de maladroites paroles de pitié sur son infortune; les investigations médicales, les essais de traitement local, s’ils se prolongent et s’ils sont infructueux, le convaincront davantage^encore de la réalité de sa surdité; tout cela est classique, banal et nous n’aurions pas besoin d’insister, si nous ne devions rappe 1er combien les médecins doivent être prudents pour ' ®‘* b ‘ ISSe ment de leurs diagnostics sur les diverses fiches et les bulletins d’hôpital. Pourquoi ne pas se contenter d inscrire « app rence desurdité « « surdité en observation » « commotion » jusqu’au moment où on aura pu établir un diagnostic précis nous avons irop vu d» « luxation d. la ol.ain. dos »»»'« s de l’ouïe » d’ « otite. interne hémorragique », de « destruc tion des organes auditifs », de « surdités incurables >k M éfions-nous aussi de discourir devant le malade, un

jeune sous-officier paraissant sincère et^nteH.gent nous

dit un jour: « Je ne puis pas entendre, je n ai pas de triangle lumineux. »

Description clinique. - Nous décrirons trois formes d’hystérie de l’oreille : la surdité-mutité, la surdité, la grande

dureté de l’oüie. ' ‘ . f ,

Surdi-mutité. - La surdi-mutité représente la forme la plus accentuée de l’hystéro-traumatisme de l’oreille

Nous savons a priori d’une manière certaine que le mutisme survenu dans de telles circonstances constitue un symptôme purement pithiatique; mais il n’en est pas de même pour la surdité; celle-ci n’est pas nécessairement pithiatique , on peu

(1) V. Dumas. Soc. de Neurologie, .1916.

imaginer la combinaison d’une surdité organique et d’un -mutisme hystérique.

La nature réelle de la surdité est difficile à connaître en raison des conditions de l’examen; toutes les épreuves acoumétriques sont négatives, le sujet n’entend aucun son ; cela, il ■est vrai, est fortement suspect, car les destructions totales des deux labyrinthes sont absolument exceptionnelles; il ne peut ■être question d’étudier la voix après assourdissement; un seul réflexe reste à notre disposition, le cochléo-palpébral ; il ■acquiert une grande valeur: à supposer que le sujet cligne des •pauoières pour un petit bruit émis à l’improviste, nous avons le droit indiscutable d’affirmer q-’il n’a pas une grave lésion -organique de l’appareil auditif. L’abolition du réflexe nous •obligerait au contraire à des réserves.

Le mutisme est absolu : le malade n’émet aucun son par la bouche, il ne parle pas, ne siffle' pas, il n’ébauche aucune articulation de mot ou de syllabe, il a cependant gardé la mémoire du langage, il lit et écrit: l’aphasique articule au ■contraire certains mots, mais à contre-sens, sa glotte fonctionne, mais il a perdu la mémoire du veçbe.

Le laryngoscope montre une glotte perpétuellement béante; les cordes n’esquissent aucun mouvement'quand on demande nu malade de proférer le son « é » et aucun bruit laryngien n’est émis. Cette pseudo-paralysie ne se rencontre dans aucune lésion organique connue; mais nous possédons un autre puissant argument pour qualifier cefte paralysie (Je fausse, car c’est à tort que Janet, cité par Dumas (lj, a écrit :

« Nous ne savons déterminer le rapprochement des cordes vocales qu’en demandant au sujet de crier ou de proférer un son, or il s’agit de sujets qui ne savent ni crier ni parler et qui, par conséquent, ne peuvent produire le mouvement que nous demandons « ; l’immobilité des cordes vocales est d’origine pithiatique, elle se limite aux mouvements que la volonté peut commander ou arrêter, mais la motilité réflexe est conservée ; faites respirer à votre malade de l’acide sulfureux, il

(1) Revue de Paris, 1 er trimestre 1917.

toussera d’une toux sonore; provoquez le réflexe nauséeux en agitant le miroir laryngien, vous verrez les aryténoïdes se rapprocher, les constricteurs de la glotte fonctionnent donc et leur paralysie n’est qu’apparente.

D’ailleurs, la paralysie laryngée organique produit l’aphonie et non le mutisme; non seulement les cordes vocales du muet s’immobilisent, mais la langue, les lèvres, le voile restent inertes pour la parole alors que la déglutition s’effectue normalement. La nature purement pithiatique du mutisme est donc incontestable.

Roussy a distingué trois variétés de surdi-mutité : la première n’offre que des accidents pithiatiques de surdité et de mutisme, le malade est à part cela normal, il parle par les gestes ou par l’écriture; dans les deux autres, des troubles de , confusion mentale se surajoutent, le malade est agité, anxieux, hagard, confusion mentale délirante ; il est figé, indifférent à tout, confusion mentale stupide.

Évolution. — Le pronostic de la surdi-mutité pure est favorable. La guérison survient toujours, plus ou moins rapidement selon le milieu et selon la qualité du traitement persuasif. La parole ne recouvre pas d’emblée sa modalité normale, elle reste souvent hésitante, saccadée pendant quelque temps. Le retour de l’audition dépend de l’intégrité absolue ou relative des oreilles.

La confusion mentale délirante ou stupide assombrit beaucoup la situation, la suggestion thérapeutique devient impossible, le malade d’ailleurs ne nous appartient plus, l’auriste doit s’empresser de céder la place au psychiatre aussitôt qu il a terminé ses investigations otologiques'.

Surdité totale ou quasi totale. —La surdité pithiatique est en général bilatérale, ou fréquemment encore une surdité unilatérale organique est compliquée d’une surdité hystérique de l’aiitre côté.

Les épreuves acoumétriques révèlent une surdité grande ou totale pour tous les sons et aussi .bien pour la perception osseuse que pour la perception aérienne. Mais, fait capital, les réflexes sont conservés. Ce sourd qui vous entend à peine

crier, s’entend parler et règle sa propre voix sur son ouïe, iï crie quand vous l'assourdissez'(Lombard). Ses paupières clignent si vous provoquez un bruit à l’improviste au voisinage de son oreille (Gault). Cette conservation des réflexes auriculaires est aussi significative que la contraction pupillaire dans I’amaurose hystérique. Elle élimine à coup sûr l’hypothèse de surdité organique grave.

Ce n est pas à dire que l’ouïe soit réellement normale et qu il y ait une intégrité absolue des oreilles, cela veut diresimplemènt que Taudition n’est pas très diminuée, que les lésions ne sont pas graves. Il ne faut pas oublier que le pithiatisme peut toujours aggraver des troubles réels et c’est cetteassociation qui rend parfois si difficile la solution des problèmes soumis à l’expert.

Certaines épreuves acoumétriques s’ajoutent à l’étude des réflexes pour différencier les surdités organiques des surdités fonctionnelles. Elles sont minutieusement décrites au chapitro de l’expertise, nous y renvoyons le lecteur; de même qu’il trouvera les moyens de distinguer entre elles les surdités hystérique et simulée au chapitre suivant que nous consacrerons à la simulation.

Dureté de 1 ouïe. — La surdité partielle hystérique se dis-/ tingue de la surdité organique, par la conservation des réflexes et le résultat apparemment paradoxal de certaines épreuves acoumétriques (épreuves de Weber, de Stenger, etc.). Ella se différencie mal de la simulation et nous croyons que la simulation y joue le principal rôle; autant nous croyons à la surdité totale ou quasi totale fonctionnelle mais involontaire, autant nous eroyons peu à la simple dureté de l’ouïe. Nous discutons plus loin ce diagnostic très difficile.

Tous les auteurs s’accordent à décrire la différence d’attitude générale, d’aspect extérieur, chez le sourd organique et chez le fonctionnel. Le vrai sourd est infiniment triste; il ne so console pas d’être isolé du reste des vivants, il voit sa vie brisée, il s’enquiert des chances de guérir; il suit des yeux les personnes qui l’entourent ; il ne cesse de s'intéresser au spectacle ambiant.

L’hystérique témoigne au contraire d’une extraordinaire indifférence à la fois pour son propre sort et tout ce qui se passe autour de lui. Au degré extrême, il est un automate, immobile, figé, regardant dans le vague; il ne parait pas souffrir de son infirmité et vit bientôt de la vie des autres blessés de l’hôpital, à moins qu’il ne présente des troubles mentaux surajoutés.

Pronostic. — L’évolution de la surdité hystéro-traumatique n’obéit à aucune règle fixe. Elle varie à l’infini avec la mentalité du sujet, sa bonne volonté, sa valeur intellectuelle et morale, l’intensité des phénomènes émotionnels, le milieu dans lequel il se trouve, la manière dont il est traité. Un garçon intelligent, qui a de la bonne volonté et le respect de luimême, le désir de guérir, s’améliorera rapidement s il tombe % sur un auriste qui ne lui trouve pas une lésion imaginaire, ne lui inflige pas un traitement local inadapté et ne lui pratique pas de la suggestion à rebours. Le blessé à peu près illettré, heureux d’avoir quitté le régiment, désireux de ne pas y retourner mais de rentrer chez lui comme rentier de IL at, qui sait que la. surdité est souvent incurable parce qu il la voit traiter en'vain autour de lui et qui a bien droit de s imaginer qu’il est malade puisqu’il est soigné avec le plus grand luxe de moyens tant bizarres que classiques, celui-la ne guérit pas; et quand il sera placé dans de bonnes conditions, il ne guérira pas non plus, parce qu’on a vraiment tout mis en œuVre pour enfoncer le clou.

Traitement. — La conclusion des lignes précédentes s impose. une série de conditions sont à réaliser si l’on veut prévenir les formes graver de l’hystérie traumatiqqe. Dès 1 accident les différentes autorités médicales qui se repasseront le commotionné devront éviter de mentionner un diagnostic précis de lésion auriculaire tant que l’examen systématique n aura

PE1 Cet^examcn' J demande une installation instrumentale suffisamment complète mais cependant minime, ainsi quon s en

rendra compte en lisant le chapitre consacré aux expertises, et le médecin devra être particulièrement compétent pour ce genre de recherches. Babinski, Vincent et d’autres ont répété avec insistance qu’un diagnostic sûr et précis doit précéder toute tentative de psychothérapie, car à traiter .par la suggestion des lésions organiques, on éprouve des échecs qui démolissent le prestige du thérapeute. Le pithiatique reconnu doit être séparé des sourds organiques dont l’exemple serait loin d’être salutaire, et même il doit être isolé complètement.

Le soin avec lequel l’auriste procède à son examen, son air d’autorité mettent le sinistré en confiance ; il importe de ne pas nier d’emblée son trouble auriculaire, mais il faut le déclarer de bonne nature, sans lésion grave, appelé à guérir promptement par le calme et le repos; les jours suivants, à l’exemple de Gault, on pourra faire constater le clignement des paupières comme une preuve que l’audition est revenue, mais peut-être vaut-il mieux, vis-à-vis de la plupart, procéder par affirmations plutôt que par arguments. De toute manière, le séjour dans le service d’otologie ne doit passe prolonger; si le malade recouvre l’ouïe, il sera envoyé en courte convalescence avec cette précaution indispensable que mention très exacte, très précise de son audition lors de la sortie sera inscrite sur le bulletin d’hôpital, faute de quoi une rechute serait terriblement à redouter dans la zone de l’intérieur. L’auriste aura-t-il échoué, il perdrait son temps et son prestige à s’attarder, mieux vaut diriger le malade sur un service’de neurologie moderne où toute une psychothérapie appropriée sera mise en œuvre par des experts exercés.

Le succès est en général obtenu quand l’accident remonte à peu de jours ou de semaines. Il devient très aléatoire quand on se trouve ën. présence d’anciens blessés qui ont été l’objet de diagnostics et de soins divers, qui ont connu de nombreux sourds non guéris et surtout qui ont aperçu dans leur surdité le moyen définitif de ne pas retourner au combat. Ils deviennent pithiatiques et simulateurs, et "la simulation s’ajoute dans une proportion indéfinissable; mais en tant que

pithiatiques, ce sont des malades qu’on ne doit rendre à l’armée que guéris; le commandement ne peut les utiliser et leur inactivité dans les dépôts est fâcheuse à tous points de

Babinski recommande d’essayer d’abord le traitement brusqué; cette méthode lui donne de nombreux succès pour la guérison des troubles moteurs; nous avons vu que Lannois et Chavanne y ont aussi recours; elle consiste à profiter de l’émotion produite par l’arrivée dans un nouvel hôpital, de l’ascendant moral d’un nouvel expert, pour gagner d’emblée la confiance du patient, -et lui affirmer d’autorité que son oreille n’est pas détruite, qu’il peut entendre; qu’il doit entendre, qu’il entend. « Si de telles déclarations paraissent l’humilier, on lui fera observer qu'un pareil état d’esprit, à la suite des commotions qu’il a subies est compatible avec une intellig'ence très saihe, un excellent moral et une grande vaillance » (1). Cet assaut persuasif ne réussit guère que chez les sujets ayant une certaine culture et un certain niveau moral.

Comment se comporter en cas d’échec de cette première tentative? D’aucuns ont conseillé d’instituer une apparence de traitement pour ces surdités imaginaires avec 1 idée de suggérer une amélioration progressive d’abord, la guérison ensuite ; ils se sont adressés à nos vieux procédés thérapeutiques : massage du tympan, insufflations, cathétérismes. Mais tourmenter une oreille qui n’en a cure, cela ne fait que l’assourdir momentanément, condition peu favorable à la suggestion désirée, et s’obstiner à intervenir, c’est risquer

d’enfoncer le mal plutôt qué de le déraciner.

Il faut pourtant agir; une prudente rééducation est alors permise. Mais qu’on s’entende sur la signification de cette rééducation; elle n’est qu’une apparence, elle n’a pas pourbut de réapprendre l’ouïe à qui ne l’a pas perdue, elle n’a qu’un but de suggestion. Elle sera la plus simple du monde, le maître devra montrer à son élève qu’il entend, s’il veut lui

(1) Babikski et Froment. Loc. cit.

accorder sa confiance et son attention, des bruits et des sous simples d’abord, plus compliqués ensuite. Cette rééducation, en quelque sorte purement morale, sera aussi peu systématique que possible, elle servira à mesurer la bonne volonté et l’intelligence du sujet ; elle ne sera pas ■ continuée en cas d’insuccès. Le maître sera prévenu qu'il côtoie deux grands risques : celui de croire^qu'il guérit la surdité et celui d exercer une suggestion à rebours.

De toutes manières, le séjour de ces malades ne doit pas se prolonger dans les services d’otologie; il faut les renvoyer sur un service de neurologie quand ils ne s’améliorent pas rapidement. Ils y seront accompagnés par une feuille d’observation détaillée où l’auriste aura précisé son, diagnostic de surdité fonctionnelle ou hystéro-organique, et où il aura clairement, complètement exposé ses arguments. Nos modernes neurologistes sont souvent maintenant merveilleusement exercés et outillés pour la cure de ces troubles pithiatiques qui leur appartiennent mieux qu’à nous, en même temps qu ils sont seuls aptes à apprécier les troubles nerveux ou mentaux associés à la surdité.

Ils échoueront cependant parfois : de même que la sinistrose ne guérit qu’après le règlement du sinistre, beaucoup de troubles pithiatiques ne disparaîtront qu’après. les hostilités.

Bien entendu, si l’on se trouve en présence d’une association hystéro-organique et que la lésion organique permette un règlement favorable au blessé, il faut en profiter, et c est la thérapeutique la plus efficace; par exemple, soit une surdité unilatérale organique avec surdité pithiatique de 1 autre oreille, association fréquente, n’hésitez pas à proposer votre homme pour le service auxiliaire, vous n’aurez pas grand’peine ensuite à lui persuader qu’il entend de la bonne oreille.