ÉTUDE PRÉLIMINAIRE DE L’AUDIBILITÉ DE LA VOIX PARLÉE

L’examen systématique de l’ouïe parles épreuves classiques ne doit pas être pratiqué au début mais à la fin de l’expertise. Le malade se met en défense dès le moment où cet examen commence et s’il refuse alors de nous entendre et de nous comprendre, c’en est fini, nous ne lui arracherons jamais aucune réponse; il s’en tiendra au résultat acquis, soit par auto-suggestion, soit par influence volontaire; il fixera en quelque sorte sa surdité au degré'qui aura été marqué ce jour-là, et cela pendant toute la durée de son séjour à l’hôpital. .

On prend un premier aperçu de l’acuité auditive en l’interrogeant, en s’intéressant aux circonstances de la blessure, à ses suites immédiates, en lui donnant des ordres faciles à exécuter et nécessités en apparence par les formalités de l’interrogatoire ou de l’examen objectif.

Etant chef de centre, nous suivions 7 la technique suivante : le blessé n’arrivait pas directement jusqu’à nous, mais auprès de notre secrétaire qui le questionnait et se trouvait placé de telle sorte que nous pouvions voir et entendre sans en avoir l’apparence. Nous l’interrogions ensuite, nous compulsions avec lui les pièces de son dossier, puis nous pratiquions un premier examen objectif. Nous inscrivions immédiatement la distance inaxima à laquelle la voix haute ou criée avait été perçue par une oreille ou par les deux au cours de cette première entrevue, et nous possédions dès lors un argu- Inent irrésistible li ultérieurement - le sujet refusait de répondre.

Nous placerions volontiers dans ce premier temps de l’expertise une épreuve aussi aisée que démonstrative et qui est due à l’un de nos collègues. Elle consiste à interroger l’ouïe en simulant de mesurer l’acuité visuelle ; le sujet est placé à une extrémité de la salle, le tableau classique en usage chez les

oculistes est fixé sur le mur opposé; l’observateur placé entre les deux, à une distance variable du prétendu sourd, lui donne des ordres simples : tels que... fermez l’œil droit, le gauche, lisez la troisième ligne, avancez, reculez, etc... » et note a quelle distance il est entendu.

acoumétrie

Il est loisible après ces préliminaires de commencer l’expertise proprement dite, nous savons déjà si le blessé se présente comme un grand sourd ou un sourd partiel.

L’examen aura lieu dans un local suffisamment vaste et silencieux en présence de témoins appartenant au personnel attaché au service, mais aucun malade, aucun blessé ne devra v assister.

Cet examen ne mettra pas en œuvre toutes les épreuves et toutes les méthodes d’acoumétrie, il a un but plus pratique que scientifique, il doit être le plus simple possible tout en étant suffisant, ne pas nécessiter une instrumentation compliquée ni une perte de temps trop considérable.

Nous nous satisfaisons parfaitement pour notre part de la fiche acoumétrique établie par le ministère de la-Guerre tout en nous permettant quelques modifications, que cette fiche autorise expressément selon les vues de chaque expérimentateur ; et nous allons nous conformer à l’ordre dans lequel les diverses épreuves s’y succèdent.

Montre. — On commence par l’acoumètre le plus simple, la montre Elle est fraîchement remontée appliquée sur la mastoïde, sur la tempe et on note s’il y a ou non perception

^iPa {Perception aérienne est étudiée de la manière suivante : le sujet est assis les yeux clos, l’autre oreille bouchée; la montre d’abord tenue éloignée est approchée peu à peu de l’oreille examinée, suivant un axe perpendiculaire au plan sagittal on note la distance à laquelle elle commence a être

SerOice Central d’Oto-Rljino-Laryngologie

EXPERTISE

EX AME b FONCTIONNEL DE L’AUDITION 117

entendue ; on reprend l’expérience à plusieurs reprises pour chaque oreille.

Cette épreuve est à la portée de tout le inonde, mais pour nous sans valeur. Nous n’attachons aucune importance à l’absence de perception osseuse, attendu qu’elle n’est pas contrôlable.

L’absence de perception aérienne n’est pas contrôlable non plus.

La mauvaise perception aérienne serait, nous dira-t-on, difficilement trompeuse puisque le sujet a les yeux clos et ignore la distanpe de la montre ; il s’expose, s’il veut nous tromper, à des écarts qui prouvent sa mauvaise foi. L’argument n’est pas valable,car le patient n’a qu’à attendre chaque fois que le tic tac lui paraisse très fort pour tricher très suffisamment et très régulièrement.

Dans la pratique nous avons constaté que nos sourds entendaient spécialement mal la montre ; nous ne sommes pas les seuls ; Moure a écrit : « Un fait très intéressant à noter chez les militaires est la différence qui existe entre la perception aérienne de la montre et celle de la voix parlée. Le malade qui perçoit le tic tac à 1 ou 2 centimètres à peine, entend au contraire la voix ordinaire à plusieurs mètres dé distance, souvent 4 à 5 et même au delà. »

Nous croyons cette particularité de la surdité de guerre attribuable à une certaine psychologie des blessés beaucoupplus qu’à toute autre cause; et, nous le répétons, la non-perception ou la mauvaise perception de la montre ne signifie

Diapasons — Les diapasons vont nous servir à établir des données d’une importance considérable. Us contribueront à évaluerl’acuité auditive par voie aérienne; ils renseigneront sur l’étendue de la perception crânienne des sons, ils nous permettront enfin (Le comparer entre eux-les deux modes de perception pour chaque oreille.

L’étude de la perception par voie aérienne de sons définis indique déjà le degré de la lésion et, dans une certaine

EXPERTISE

mesure,

interne,

son siège dans l’oreille moyenne ou dans l’oreille et même dans l’une et l’autre si elles sont atteintes

simultanément (1). . ,

Diapasons graves. - Pour l’examen de la perception des sons qraves on utilise les diapasons de Grademgo de 32, de- 64 et de 128 VD, dont le curseur, tout en s’opposant a la formation d’harmoniques, permet, grâce à l’index inscrit sur sa face externe, de mesurer l’amplitude des vibrations et, par

suite, d’examiner chaque oreille avec un son de même intensité. Get index est constitué par un triangle noir sur fond blanc : il est divisé en quatre parties égales par trois traits

' (!) Nous savons que toute altération de l’oreille moyenne troublenpreention par Voie aérienne des sons graves, et .quune lésion

,l g „,. D.n, 1. J-**» SlSttTiérkuf. de P««ption

1 °retî 1 e e étude comparative des divers diapasons constitue une épreuve recommand d abirS non indispensable. On peut fort bien se con- " tenter des deux diapasons de la fiche ministerielle.

noirs transversaux. Si l’on fait vibrer fortement les branches du diapason, l’œil perçoit d’abord deux triangles noirs séparés par un espace clair. A mesure que l’amplitude des vibrations diminue, ces deux triangles se rapprochent l’un de l’autre et se recouvrent bientôt par leur bord interne : on voit alors se constituer entre les deux triangles primitifs un troisième triangle 'plus, noir dont le sommet atteint le trait le plus inférieur, puis les deux autres sus-jacents et finit par se confondre avec le triangle indicateur lorsque le diapason cesse de vibrer.

Pour l’épreuve, le diapason étant mis en mouvement on attend que le sommet du petit triangle médian atteigne le trait inférieur, on le présente alors à l'entrée du conduit auditif externe et l’on compte à partir de ce moment

Të~3~reë de la perception. Un interroge Je ceue

façon séparément l'une et l’autre oreille avec chacun dès trois diapasons : l’on note les résultats.

11 n’est pas nécessaire au cours de cet examen d’obturer l’oreille opposée; les ondes sonores graves ne se propagent qu à une faible distance et ne peuvent gagner l’autre conduit auditif.

Diapasons aigus. Sifflet de Galton.

Monocorde. — L’examen de la perception des sons aigus se fait soit avec des diapasons, soit avec le sifflet de Galton et mieux encore avec le monocorde de Struycken.

L’usage de diapasons aigus n’est pas sans inconvénients : une série complète telle que celle d’Edelmann-Bezold est d’un prix élevé et ne permet pas d’atteindre la limite supérieure des sons normalement perçus par l’oreille. La fiche officielle comporte seulement le diapason ut 1 . On lui adjoint un sifflet de Gallon ou mieux celui d’Edelmann-Galton, appareil qui permet d’obtenir une série continue de sons de 6.000 à 30.000 vibrations.

Fis. 13.

Sifflet de Galton.

EXPERTISE

Nous préférons pour l’examen acoumétrique du labyrinthe le monocorde de Struycken, appareil plus simple, plus précis et qui remplace tous les précédents.

Le monocorde de Struycken consiste en une corde en fil d’acier tendue entre les deux extrémités recourbées d’une règle graduée; l’une de ces extrémités élargie constitue le point d’attache fixe de la corde; l’autre supporte une vis de

Fig. 14. — Monocorde de Struycken : mesure de la tension de la corde.

réglage qui permet de la tendre plus ou moins. Sur la règle enfin se déplace un curseur qui limite la portion vibrante de la corde.

L’instrument doit être accordé de telle sorte que le curseur étant placé exactement sur le chiffre 44 de la graduation centimétrique, la corde, mise en vibration par le choc d’un petit marteau de bois, donne le la 3 (435 VD); un diapason de même tonalité contenu dans l’écrin sert d’étalon ; on tend ou détend la corde jusqu’à ce que l’on obtienne l’unisson (1).

(1) Struycken a imaginé un dispositif de contrôle ingénieux ; au lieui de déterminer le son émis, il mesure la tension de la corde. Le curseur étant à la division 40, on place l’appareil contrôleur sur le monocorde de telle sorte que le crochet supérieur appuie sur la corde directement au-dessus de la division 20 de l’échelle centimétrique, le

Suivant que l’on utilise les vibrations transversales ou longitudinales de la corde, on obtient une série continue de sonspurs de 435 à 24.000 vibrations.

Pour l’épreuve, on place l’extrémité arrondie de l’appareil à 1 centimètre du méat auditif et l’on frappe la corde avec un petit marteau de bois; le son émis est le la 3 , 435 Y., si le curseur est à la division 44. Place-t-on ce dernier à la division 22? le son obtenu est le la* 970 V. ; à la division 11 le son émis sera la” 1.940 V. à 5 1/2 on obtiendra 3.880 V., etc..., le nombre des vibrations étant inversement proportionnel a la

longueur de la corde vibrante. ,

Au delà de 5.000 Y. ce sont les vibrations longitudinales dela corde que l’on utilise ; il suffit de frotter légèrement celle-ci dans le sens de sa longueur avec un tampon de feutre spéciaL imbibé de tétrachlorure de carbone ou à son défaut de chloroforme. Une seconde graduation en chiffres romains inscrite sur le bord supérieur de la règle indique à quel niveau il faut placer le curseur pour obtenir 6.000 Y., 7.000 V., etc., jusqu’à 25.0C0 V.

On reprend une ou deux fois l’épreuve et Ion note le nombre maximum des vibrations perçues par chaque oreille.

En réalité, l'épreuve des sons aigus ne donne de résultat précis que dans la surdité labyrinthique bilatérale. Dans la surdité unilatérale l’obturation du conduit auditif du côte opposé n’empêche pas l’oreille non examinée d’entendre; il faudrait pour éliminer totalement cette dernière 1 assourdir; mais le bruit de l’assourdisseur se propageant par conduction osseuse à l’oreille examinée nuit à la précision de l’examen.

En revanche, nous possédons là un moyen de soupçonnât, très fortement la simulation d’une surdité unilatérale si r 0 ypprh S é prétend îüTpas entendreJe^ liaE^o^XjAb^nt^ ■^reÿâiHTôre^ ‘lue l’oreille saine est.

crochet inférieur venant buter sur le bord inférieur du monocorde. IL faut tendre ou détendre la corde de façon que celle-ci recouvre la dilion 25 inscrite en rouge a l'autre extrémité de l’appareil men-

surateur.

EXPER TI SE

F 16. — 11 attend quelques secondes avant de poser le diapason sur la mastoïde.

EXPERTISE

Epreuve de Schwabach et de Rinne. — La mesure de perception osseuse est-ponnue sous le nom d’épreuve de Schwabach, elle sert à apprécier la valeur auditive de l’oreille interne, elle est capitale pour nous qui observons tant de commotions labyrinthiques.

La comparaison des perceptions osseuse et aérienne de chaque oreille porte le nom d’épreuve de Rinne; nous la combinerons pour ainsi dire avec la précédente de façon à lire d’un Simple coup d’œil : comment l’oreille entend le diapason par l’air, comment l'oreille interne isolée entend ce diapason vibrant sur l’os; le rapport entre les deux chiffres nous apprendra si les lésions portent plutôt sur l’appareil de transmission que sur l’appareil de perception, sur l’oreille, moyenne plutôt que sur le labyrinthe.

Quant à l’épreuve de Weber, nous verrons combien elle est féconde.

Le diapason employé est Eut*.

L’observateur le tient par le pied, et frappe l’extrémité d’une de ses branches présentées à plat sur un objet résistant, immobile, non métallique, en bois de préférence; il frappe sans violence, avec élasticité, le mieux consiste à laisser tomber le diapason de son propre poids pour obtenir une durée de vibrations à peu près toujours identiques.

L’observateur met son chronomètre en mouvement à l’instant même où il frappe et il place ensuite le pied du dianason.. vibrant sur la base de l’apophyse mastoïde. bien à niât : le sujet àCCUse Ja cessation de perception auditive dès que celleci survient; on note la durée de la perception en secondes. Ce chiffre est-il très restreint, on l’enregistre tel quel, après contrôle d’une deuxième épreuve identique. Le nombre de secondes est-il plus considérable on recommence l’expérience de la manière suivante : on frappe le diapason et on met en marche le chronomètre comme précédemment, mais on laisse le diapason vibrer dans l’air et l’on attend pour le poser sur la ma stoïde que les trois quarts du temps précédemment marqué soient écoulés ; alors seulement on place le pied de l*apophyse et on arrête le chronomètre au moment précis

où le sujet accuse la cessation de perception auditive.

Le nombre de secondes indiqué par le chmnfl mè l X£. .d(U i a fi^.

la "mesuré réelle de l’acuité auditive au diapason par .voie

craménae; "ïPest"ïc p 1 iis souvent notablement supérieur à celui delà première épreuve. Les raisons de cette différence sont : 1° physiologiqu e; 2 ° psychologique . La raison physiologique est connue Oe tous"c’est la fatigue du nerf; la raison psychologique (Gosset) appartient en propre à l’expertise : notre homme a cru bon lors du premier examen de n’entendre le diapason os que pendant une quinzaine de secondes ; vous recommencez l’épreuve, il ne se doute pas que la force du diapason s’épuise pendant que vous le laissez vibrer à l’air et il croit raisonnable de ne pas simuler une pèrception inférieure à 15 secondes.

La mesure de la perception crânienne d’une oreille se heurte à une possibilité de confusion susceptible de causer les plus grandes erreurs; cela tient à la difficulté d’éliminer dans certains cas l'oreille non examinée.

Les éléments du problème sont'les, suivants : soit deuxoreilles internes à peu près équivalentes, le diapason vibrant sur l’apophyse droite transmet ses vibrations à travers la boîte crânienne .aux deux oreilles internes, mais le son est'perçu tellement plus fort par l’oreille droite que l’excitation du nerf acoustique gauche n’arrive pas au champ de la conscience et est pratiquement négligeable.

Soit deux oreilles internes très inégales, la droite très mauvaise, la gauche normale ou presque. Je fais vibrer le diapason sur l’apophyse droite, le sujet entend, mais a priori. je ne puis savoir s’il entend par l’oreille droite ou par l’oreille gauche. Je m’en rendrai compte en obturant l’oreille droite aussitôt que le diapason ne sera plus perçu ; si le son reparaît dans l’oreille droite, c’est qu’il était bien perçu par le limaçon droit; sinon, je répète l’expérience en obturant l’oreille gauche, et si le son reparaît dans l’oreille gauche, le diapason vibrant toujours sur l’apophyse droite, la conclusion s’impose en faveur du limaçon gauche.

* Je devrai donc éliminer tout à fait l’oreille gauche normale

si je veux mesurer la capacité auditive de l’oreille interne droite très malade, et pour cela, je me servirai d un appareil assourdisseur pour le côté gauche.

Nous décrirons plus loin l’assourdisseur de Lombard, le plus pratique. Il présente ici un inconvénient, car il assourdit par transmission crânienne non seulement l'oreüle qu’on veut éliminer, mais aussi dans une certaine mesure celle qu’on interroge.

Soit enfin une oreille droite fonctionnellement détruite, une oreille gauche normale; je place le diapason sur l’apophyse droite, le malade dit «j’entends ». Comme les autres épreuves et les antécédents me mettent en méfiance sur cette prétendue perception, je vérifie par l’assourdissement de l’oreille gauche et je constate qu’en réalité l’oreille interne droite n’entend rien. Bien entendu, l’oreille droite n’aurait pas perçu le diapason vibrant dans l’air. Lermoyez et Hautant ont donné le nom de faux Rinne négatif à ce résultat, en apparence paradoxal, d’une perception aérienne supprimée avec une perception osseuse- conservée dans les cas de surdité labyrinthique unilatérale, quand l’oreille saine n’est pas assourdie. Nous verrons à la fin de cet article que ce faux Rinne négatif constitue une véritable épreuve de sincérité.

En somme, tout cela est très simple et aurait dû peut-être se résumer en quelques lignes. Le lecteur excusera la longueur de cette digression; nous avons voulu être aussi clair que possible alors que la question nous a paru avoir été parfois, obscurcie et compliquée comme à plaisir. Retenons ceci : quand nous interrogeons une oreille, pensons toujours à éliminer l’autre.

Revenons au Schwabach; nous avons noté en secondes la perception osseuse de chaque oreille pour le diapason ut*. Est-ce suffisant? Nullement. Que désirons-nous savoir et noter? Le degré de surdité du sujet: Vous lirez plus tard' sur sa fiche « Schwabach = 10 » ; cela ne vous dira rien, puisque vous ne connaissez pas le diapason, vous ne savez pas avec quelle force je l’ai heurté, vous ignorez en un mot comment

le problème. Je devrai donc, quand le sujet cessera d’entendre, appliquer le' diapason sur l’apophyse de mon oreille supposée saine et noter de combien de secondes ma perception dépassera la sienne; je le noterai; alors seulement vous pourrez savoir si mon homme était légèrement ou notablement sourd.

Cette comparaison entre l’oreille du malade et celle de l’observateur n’offre pas de rigueur scientifique, elle est pratiquement suffisante.

Les longs commentaires que nous avons consacrés à l’étude de la perception osseuse de ut s nous permettront une plus grande concision pour la perception aérienne.

Le diapason frappé comme précédemment est présenté par l’extrémité de ses branches à l’entrée du conduit auditif ; on note la durée de la perception, on la compare à celle d’un sujet normal ; on laisse le diapason vibrer à distance avant de l’approcher du méat; et même on l’éloigne et on l’approche alternativement pendant que l’oreille l’écoute pour éviter la fatigue du ,nerf.

Ceci fait, nous possédons quatre données, la durée de perception du diapason vibrant sur l’apophyse de l’oreille examiminée et sur celle d’un sujet normal, et les deux chiffres correspondants pour l’andition par voie aérienne.

Nous formulons ainsi ce quadruple résultat :

f air x" au lieu de n" \ y" au lieu de n"

Diap. ut 2 or. d ) — — or. g > — —

( os x\ n\ ) y'\ n",

— Les renseignements ainsi fournis ne sont-ils pas plus complets et plus précis que les formules classiques :

Schwabach 4- ou —

Rinne -f- ou —

Épreuve de Weber. — Chacun sait en quoi elle consiste ; le diapason ut a vibrant est appuyé sur le front : le sujet ne latéralisé pas le son si les deux oreilles sont égales; il le localise du côté de l’oreille sourde si cette surdité est due à une lésion

EXPERTISE

■de l’appareil de transmission (oreille moyenne ou externe); il le localise du côté de l’oreille saine si l’oreille sourde est atteinte dans son limaçon.

Nous n’insisterons pas sur les difficultés psychologiques que l’on éprouve pour cette expérience si simple. Nous savons tous qu’un sujet de bonne foi et même intelligent commence presque toujours par localiser le son dans l’oreille saine, même s’il l’entend réellement dans l’oreille sourde par suite d’une altération de l’oreille moyenne; il est tellement persuadé que son oreille est sourde que l’auto-suggestion est fatale. La •conèlusion qui s’impose est que, tout en se gardant de dicter au patient les réponses, on devra répéter l’expérience un certain nombre de fois, en lui demandant de bien s’observer jusqu’à ce qu’ûn enregistre un résultat probant.

Cette épreuve de Weber, quand elle est nette, donne des renseignements précieux pour l’expertise.

Citons pour exemple les cas suivants :

1» Otite cicatricielle ou otorrbée ancienne, sans trace de . traumatisme récent; le sujet sé dit sourd depuis une prétendue commotion. La latéralisation du Weber dans l’oreille sourde montre l’inexistence d’une lésion labyrinthique traumatique; la surdité est probablement ancienne et est due aux lésions de l’oreille moyenne.

2° Perforation récente du tympan par déflagration; le Weber «st latéralisé du côté-sain, on conclut que le labyrinthe a été traumatisé en même temps que le typipan, le pronostic de la surdité est réservé. .

Le Weber est-il latéralisé du côté blessé? Le labyrinthe n a pas été sensiblement touché; pronostic fonctionnel meilleur.

3° Commotion récente, traces légères ou nulles de traumatisme sur le tympan droit, surdité unilatérale marquée a droite, Weber franchement localisé du côté gauche sain, nous concluons donc commotion labyrinthique droite; mais comment contrôler les dires du sujet? S’il n’est pas prévenu, l’épreuve de Weber nous fournit le moyen de lui tendre un

piège. . -u

Le diapason vibre sur le vertex, il est dit perçu par 1 oreille

gauche saine. J’obture alors l’oreille gauche saine, le sujet sincère déclare l’entendre plus fort qu’auparavant; le simulateur non prévenu déclare ne pjus rien entendre. Ce résultat étant impossible matériellement, la mauvaise foi apparaît évidente, même aux yeux d’un profane.