le bord postérieur et la pointe de l’apophyse

C’est derrière l’épine osseuse qu’est situé l’antre.

Fig. 193. — Recherche des points de repère.

A un demi-centimètre du bord postérieur du conduit, menez une verticale parallèle à ce bord. Faites passer une seconde ligne horizontale, tangentiellement au bord supérieur du conduit ; l’intersection de ces deux lignes se fait à angle droit. Du sommet de l’angle, mesurez un centimètre sur chaque ligne, élevez deux perpendiculaires et vous avez délimité ainsi géométriquement un carré osseux de I centimètre carré de surface qui répond anatomiquement à l’antre.

ne faites pas mordre votre gouge directement sur le bord postérieur du conduit, car le facial passe dans la profondeur et, une fois coupé, votre opération est signée. N’attaquez pas non plus l’apophyse à plus de 2 centimètres en arrière du bord postérieur du conduit: c’est la loge du sinus latéral. Au-dessus du carré enfin se trouve la cavité encéphalique.

4° Ouverture de l’antre. —- Attaquez l’os, d’abord par un coup de gouge planté sur le bord antérieur du carré, c’est-à-dire à un

MALADIES DE L'OREILLE MOYENNE. il 29

demi-centimètre en arrière du bord postérieur du conduit. Tenez la g-oug-e verticalement et perpendiculairement à l’os, sans raideur, entre le pouce et les quatre doigts de la main gauche, le bord cubital de la main reposant sur le crâne, pour bien limiter la pénétration de l'instrument et éviter les échappées dangereuses.

Frappez plusieurs coups de maillet de façon à pénétrer à 2 ou 3 millimètres. Ensuite, entamez l’os en haut par une section perpendiculaire à la première. Un troisième coup en bas. Le quatrième sera donné en arrière, mais ici, contrairement aux trois sections précédentes, ne plantez pas la gouge verticale, mais oblique en avant comme si vous vouliez aller dans le conduit et de manière à détacher une lamelle osseuse toute superficielle. Ce copeau enlevé, recommencez la taille osseuse. Mais, chemin faisant, il faut souvent s’arrêter et tamponner la surface saignante, avec de la gaze aseptique : Vhémostase doit être très soigneuse, pour voir l’action de la gouge.

Plusieurs cas se présentent :

1“ On rencontre au-dessous de la corticale externe une cavité saine ou remplie de pus et de fongosités.

Après évacuation de ce foyer avec la curette,— dont le tranchant, manié doucenient, sera toujours dirigé vers le conduit, et jamais en arrière, pour Fig. ,, 5 . ~ Omerture de Perforation du sinos, -

l’antre et des cellules mas- effondrez 1 os ou le foyer d’osteite toïdiennes. sous-jacent, jusqu’à i centimètre ou

I centimètre et demi de profondeur, c’est-à-dire jusqu’à la rencontre de l’antre ;

2° -Vous ne rencontrez, dès les premiers coups -de gouge, que

Fig. I-Q4. — Attaque de l’os en arrière, obliquement vers le conduit, pour éviter le sinus latéral.

OTO-RHiaO-LARYNG.

de l’os sain et ne trouvez ni pus, ni fongosités. N’hésitez pas à

trépaner dans la profondeur, dans la direction de l’antre.

3 “ Le sinus latéral ou la dure-mère, anormalement situés, se présentent dès que la corticale est ouverte : attaquez l’os alors, en avant, sur la paroi postérieure même du conduit, par des coups de g’ouge très prudents, pour éviter la section du facial.

Avez-vous bien ouvert l’antre >

Question capitale, car, si le foyer originel de la suppuration n’est pas ouvert, les accidents persisteront.

Vous reconnaîtrez l’ouverture de l’antre par le procédé suivant : un stylet de trousse coudé à son extrémité et introduit dans le fond du puits osseux, la pointe dirigée en haut et en avant, s’engage dans un petit canal osseux vers la caisse, et accroche les parois de ce petit tunnel, c’est-à-dire de l’aditus (fig. 196).

5 ° Recherche des foyers secondaires de suppuration. — L’antre découvert, il faut l’ouvrir largement, à la gouge, à la curette, enlever le pus, curetter les fongosités. Cela fait, recherchez les diverticules de la suppuration, qui vous amèneront parfois à réséquer tout le bord postérieur et la pointe de l’apophyse, en particulier quand celle-ci est perforée, et donne lieu au phlegmon du cou (mastoïdite de Bezold). En réalité, la trépanation de Vapo-

Fig. 197. — Cellules mastoïdiennes aberrantes où il faut rechercher les foyers secondaires de suppuration.

I. Antre. — 2. Cellules aberrantes, occipitales, type plus fréquent. — 3. Cellules squameuses, au-dessus du conduit auditif.

Fig. 196.

physe comprend l'ouverture totale de het os et de toutes ses cellules.

Fin de l’opération. Pansement. — Ligature des artères. Hémostase soigneuse. Pas de sutures. Placez une mèche de gaze dans l’antre, une dans le conduit. Pansement aseptique, ouate et bande autour de la tête.

Incidents et accidents post-opératoires. — Evitables si vous avez tenu compte des points de repère.

Avez-vous ouvert le sinus latéral? Une hémorragie profuse de sang noir inonde le champ opératoire. Tamponnez fortement, continuez la trépanation, si ce tamponnement ne gêne pas l’action des instruments, sinon suspendez l’opération. Cinq ou six jours après, enlevez la mèche de gaze.

Y a-t-il une fistule mastoïdienne?

Il ne faut jamais l’explorer avec le stylet ni trépaner l’os à son niveau, avant d’avoir ouvert l’antre (fig. 201 ).

Fig. 198. — Fistule mastoïdienne Fig. 199. — Les fistules

ouverte sous les téguments. mastoïdiennes.

I. Perforation de la corticale externe Mastoïdite fistulisée; A. Al’extépermettant au pus de s’écouler à Texte- rieur, sous la peau de la région mas-

rieur. toïdienne; B. Dans le crâne (abcès

extra-dural) ; C. Dans la paroi postérieure du conduit auditif.

Convalescence. — Pansements. —Le premier pansement sera fait le 4° o u le 5 ° j our; utilisez les propriétés décollantes de l’eau oxy^née ^pôur enlever les mèches, dont l’ablation est très douloureuse.

Il faut que la réparation de la plaie se fasse de la profondeur vers la surface. Pas de lavages, ni de caustiques. Faites un tam-

ponnement modéré avec de la gaze aseptique,, à chaque panse-

Fistule mastoïdienne. Fig. 201- — Trépanation dans un ut éviter : ne jamais les cas de fistule mastoïdienne.

; un stylet, car on peut II ne faut jamais trépaner l’os sur s, les méninges et l’encé- une fistule mastoïdienne, car elle peut

surplomber: le sinus latéral et la gouge risque de l’ouvrir.

Il faut suivre la règle et trépaner au ntre, puis réséquer à la pince gouge, de proche en proche l’os l’au niveau du foyer listuleux.

iveau de l’an lalade, jusqu’.

Fig. -202. — Trépanation mastoïdienne chez l’enfant.

L’os est mou, friable, fistulisé souvent ; l’antre siège plus Jjaut que chez l’adulte, d’un coup de c urette il est eTîonare ffT il suffit de régulariser ses parois.

ment, qui sera renouvelé tous les 2 ou 3 jours.

Y a-t-il des bourgeons exubérants empiétant sur les lèvres de la plaie : donnez un coup de curette ou badigeonnez à l’iode.

La guérison a lieu au bout deSàô semaines. ' ' ”

Trépanation mastoïdienne chez l’enfant. — Très facile. Rappelez-vous que, chez l’enfant en bas âge, l’antre : i” est à fleur d’os, sous-jacent à la corticale qui est très mince; 2“ est beaucoup plus haut situé que chez l’adulte.

Donc attaquez l’os derrière l’angle postéro-supérieur du conduit.

2 ° DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS INTRA-CRANIENNES DES OTITES ET MASTOÏDITES

a. - MÉCANISME DE L’INFECTION

Vous retiendrez cette grande règle que les complications intra-craniennes des otites peuvent apparaître au cours des otites aiQuës ou des otorrhées.chroniques, avec ou

Fig. 2o3. — Mécanisme de l’infec- Fig. 204. — Second mécanisme tion intra-cranienne, au cours de Tinfection intra-cranienne.

des otites et des mastoidites, par - Lgg lésions se sont produites par voie veineuse. contiguïté, de proche en proche. La

On voit : a. La mastoïde remplie de mastoïdite a nécrosé, fistulisé l’os suspus ; — b. Le toit de la mastoïde formé jacent et donné naissance à un abcès

par une couche d’05 sain, intact ; — extra-dural, puis à un foyer de pachy-

c. Un abcès extra-dural, situé entre la méningite et à un abcès du cerveau, dure-mère et l’os; — d. Un abcès du Les lésions sont contiguës, commucerveau en plein tissu cérébral. nîcantes.

Or, ces lésions : mastoïdite, abcès

extra-dural et abcès du cerveau, sont isolées et séparées par des zones de tissu (osseux et cérébral) en apparence sains. •

En réalité, l’infection s’est faite par les capillaires et les vaisseaux qui cheminent à travers l’os.

sans mastoïdite. Et ce qui favorise leur apparition, c’est : soit la rétention du pus, soit une maladie infectieuse. Donc soyez attentif chaque fois que dans le cours d’une grippe, ou d’une maladie générale, un malade se plaint de l’oreille.

Nous avons vu que les principales complications endo-craniennes des otites étaient ;

r L’abcès extra-dural avec ou sans pachyméningite (*) ;

2° L’abcès du cerveau et l’abcès du cervelet ;

3 ” La méningite ;

4° La septicémie auriculaire.

h. — LE DIAGNOSTIC CLINIQUE CERTAIN DE L’ABCES EXTRA-DURAL EST SOUVENT IMPOSSIBLE

Il I Voilà certes un cas embar'

Mastoïdite fusant dans le crâne, après avoir effondré la paroi supérieure de l’antre, décollé la dure-mère, et provoqué un abcès extra-dural.

i. Perforation du toit de l’antre. — .2. La dure-mère est refoulée par le pus.

dire la méninge, pour déterminer

rassant, dans la pratique medicale : le diagnostic certain de l’abcès extra-dural est impossible à faire. Heureusement qu’il est rare et constitue presque toujours une trouvaille opératoire.

Vous le soupçonnerez cependant, avant l’opération, s’il y a une céphalée tenace au cours de l’otite ou de la mastoïdite. Et cette céphalée persistante vous incitera à demander le conseil d’un auriste, car rappelez-vous que le pus « boit facilement l’obstacle », c’est-àles pires complications.

. .c. LE DIAGNOSTIC DE L’ARCÈS DU CERVEAU