TROISIÈME PARTIE

IllSTOUlQUE DE LA SPLÉNOTOMIE

Observations recueillies parM. Magdelain, interne des hôpitaux de Paris

Apres avoir assisté à l’opération de splénotomie faite par M. le docteur Péan, mon chef de service, j’ai voulu savoir où en était l’élat de la science sur ce point. Je savais qu’on avait pratiqué nombre de fois cette opération chez des mammifères de presque tous ks ordres; j'avais lu dans le Trailè de plnjsiolocjie de -M. Béclard les quelques mots qu’il rapporte du cas d’extirpation de la rate publié par Adelmann ; je croyais trouver dans la science des faits analogues, et après de longues et pénibles recherches, je regrette de n’avoir pu rassembler qu’un petit nombre d’observations, dont quelques-unes, bien qu’authentiques, laissent complètement à désirer à cause de l’insuflisance des détails.

Néanmoins, j’ai cru devoir traduire celles qui étaient publiées en langues étrangères et les rapporter ici, heureux si j’ai pu épargner quelque temps à ceux qui seraient désireux de faire les mêmes recherches.

La splénotomie a été faite chez l’homme:

1° Dans des cas de plaies de l’abdomen avec issue de la rate ;

20 Dans des cas de maladies de la rate proprement dite.

1° Splénotomie consécutive au traumatisme

I. Ablation presque complète de la rate. Guérison. (Cas de Nicolas Mathias. Éphém. méd. pliysicar. Dec. Il, ann. III, 168/i, page 378. De excisa liene ex homine, sine noxâ.) — En 1678, près de la ville de Colberg, un jeune homme de 23 ans avait reçu dans une rixe un coup de couteau à l’hypochondre gauche ; privé de tout secours, le blessé passa la nuit baigné dans son sang. Le lendemain, Nicolas Mathias, sur la réquisition d’un magistrat, se rendit sur le lieu de l’accident. Il trouva le malade très-affaibli ; la rate faisait hernie à travers la plaie, et elle ne put être réduite à cause de l’augmentation de son volume. Le blessé fut transporté à Colberg. Un médecin appelé en consultation ne fut pas d’avis de réséquer la rate (parce que les auteurs ne lui avaient pas appris qu’on pût vivie sans rate). Malgré cela, le chirurgien lia avec un fil de soie la partie herniée de la rate, attira au dehors le reste de l’organe, et appliqua une nouvelle ligature sur son pédicule. Trois jours après, il fit l’ablation de la rate ; il ne se produisit qu’une hémorrhagie de peu d’importance qui fut arrêtée par des styptiques.

Au bout de trois semaines, le malade était guéri; il ne restait de la rate qu’un moignon gros comme une aveline, faisant corps avec les lèvres de la plaie, et auquel aboutissaient les vaisseaux de l’organe. Celui-ci, examiné par Œnnius, fut trouvé entier, normal, et ne présentant qu’une incision au niveau du hile. Plus lard, ce jeune homme devint père; sa santé était excellente, car six ans après (époque de la publication du fait), il vaquait à toutes ses occupations habituelles.

IL Ablation complète de la raie. Guérison. — Cas de Ferreriüs. (Fantoni. De obs. med. et anat. Epist. I et VI.) — Une femme, âgée de 30 ans, d’un tempérament sanguin, commença à avoir de la fièvre en 1711. On sentit une tumeur à la partie supérieure de l’hypogastre, tumeur dont la consistance et le volume augmentèrent ; le pied et la jambe gauches s’œdématièrent. Tout le mois de janvier, il s’écoula par

le vagin un pus fétide dont on facilita l’issue par des injections. La tumeur diminuait, et pourtant la dureté du ventre et la fièvre persistaient. Quatre mois après, la malade était Irès-affaiblie ; on fil une incision sur un point fluctuant, à trois travers de doigt à gauche au-dessous de l’ombilic; un pus fétide en sortit pendant longtemps; puis la malade se plaignit de douleurs atroces dans l’hypochondre gauche; l’abcès fusa vers l’ombilic; il s’y produisit une autre issue, et 1e pus s’écoula par les deux ouvertures è la fois. La femme était au dernier degré du marasme, quand son médecin, ayant remarqué quelque chose de noirâtre à la grande ouverture de l’ombilic, fit appeler le grand Ferrerius.

A première vue, ils crurent à un déplacement intestinal ; mais, après un examen plus attentif, ils pensèrent que c’était différent, et que, quoi que ce fût, il fallait enlever cette masse putréfiée que la nature s’efforçait d’expulser. L’opérateur habile l’extirpa en entier sans peine ; elle mesurait huit travers de doigt de longueur sur quatre d’épaisseur, et deux au moins de largeur. Sa partie antérieure était recouverte d’une enveloppe membraneuse, la partie poslérieui'e était un peu putréfiée, l’intérieur était tout à fait semblable au tissu de la rate. La malade se reposa un peu la nuit suivante; l’appétit lui vint ; ce qu’il y a surtout d’étonnant, c’est que, pendant plusieurs jours, des aliments mêlés au pus passaient par l’ouverture de l’abcès! Néanmoins, la fièvre cessa peu à peu ; l’ouverture diminuait et ne laissait plus écouler qu’une petite quantité de pus; enfin, la malade recouvra la santé et les forces, le visage s’anima et les règles reparurent.

Au dire de Feri’erius, son opérée accoucha plus tard d’un enfant à terme ; mais, à partir de ce moment, l’abdomen a augmenté de volume; souvent, pendant plusieurs années, elle eut des érysipèles en divers points du corps, notamment à la tôle, ou bien des métrorrhagies abondantes. Au commencement de novembre 1716, à la suite d’une métrorrbagie bientôt arrêtée, la fièvre apparaît ; il se déclare un érysipèle de la face qui disparaît en peu de jours ; cependant, la fièvre augmente ; des douleurs atroces' se font sentir dans l’abdomen ;

insomnies, soif importune, langue sèche et brunâtre, haleine fétide. Mort le 20 novembre 1716.

A T’autopsie, on trouva le foie plus volumineux que d’ordinaire, il occupait riiypochondre gauche ; absence complète de la rate, des cicatrices seulement aux points d’adhérence de la rate, aux divers orgapes ; l’épiploon contracté et adhérent au péritoine dans la région ombilicale, le mésentère et les intestins enflammés et presque gangrenés.

III. Ablalionpariielle. Guérison. {Pliilosopliical transactions , 1837.) Cas de Fergüson. — Un homme reçut un coup de couteau dans les parois abdominales, la rate sortait à travers la plaie. Le chirurgien, appelé vingt-quatre heures après l’accident, étreint dans un lien fortement serré la partie herniée et l’enlève ensuite. Elle pesait 3 onces 1/2 (100 grammes environ). Le malade guérit.

IV. Ablaiiotî complète. Guérison. {South. Clietius, llandbuch der chirurgie.) — Le 27 juin 17Zi3, après la bataille de Deltingen, un soldat portait une large blessure des parois abdominales, des anses intestinales faisaient hernie en même temps que la rate. Les intestins furent réduits et la rate enlevée en entier. Suture des parois; le malade guérit.

V. Ablation complète. Guérison. {Transactions of ihe medical and physical Society of Calcutta, 1836.) — Le docteur Donnel de Purneali lia, puis enleva la rate à un homme de 30 ans, auquel un buffle avait fait une plaie de l’abdomen longue de 2 pouces. Le malade guérit complètement au bout de deux mois. Une partie de la rate fut présentée à la Société médicale de Calcutta.

VI. Ablation partielle. Guérison. {Gazette médicale de Paris, 18Ziâ, n“18.)Cas de M. Berthet (de Giay). —Un individu reçoit pendant une rixe un coup de couteau dans le flanc gauche; M. Berthet (de Gray), appelé huit jours après l’accident, reconnaît au lieu de la blessure une. tumeur considérable formée par la rate, qui exhalait une forte odeur de putréfaction. Il l’excisa, et après des pansements métiiodiques, le

malade guérit cl vécut encore treize ans et demi. Les digestions se faisaient généralement bien. Il mourut de pneumonie. A l’autopsie, on ne trouva qu'une très-faible partie de la raie, grosse comme une noix, appliquée sur les parois extérieures de l’estomac.

VII. Ablation partielle. Guérison. Hypertrophie des ganglions axillaires gauches. {Deutsch Klinik, n° 18, 1856.) Cas de SciiüLZ. — Adelman publia, en 1856, l’observation suivante du docteur Schulz, son élève.

Agathe Faliszenska, de Fredocin, égée de 22 ans, de constitution robuste, fut amenée le 29 juin 1855, à Radom, à l’hôpital Saint-Casimir.

A l’examen, le docteur Schulz trouva au côté gauche, à 7 pouces 1/2 de la colonne vertébrale, à 6 pouces de la ligne médiane antérieure, entre les neuvième et dixième côtes, un corps charnu gros comme la moitié du poing. Il sécrétait en abondance un liquide jaune-rougeàtre, sa surface était lisse, grise, dépouillée en certains points de son enveloppe. 11 était douloureux h la pression; en le soulevant, on pouvait apercevoir la plaie qui lui donnait issue ; elle était ovale, oblique, située le long de la côte, mesurant deux pouces de longueur et 1 pouce de largeur. La malade toussait, avait la respiration difTicile (28) ; le pouls marquait 100 pulsations. Céphalalgie, frissons, fièvre, soif, évacuations normales.

Trois jours avant son entrée à l’hôpital, la malade était tombée du haut d’une meule de foin sur l’enrayure d’une voilure qui se trouvait contre la meute. L’enrayure s'introduisit entre les neuvième et dixième côtes, cl, quand on la relira, il sortit immédiatement par la plaie un corps charnu, bleuâtre, sans qu’il y eût d’hémorrhagie. La blessée tomba en syncope; quand elle eut repris scs sens, elle essaya de rentrer ce corps, mais ne put y parvenir.

D’après la position normale des organes, ce corps provenait du poumon ou de la rate. Depuis l’accident, sa forme, son apparence s’étaient assez modifiées pour qu’on ne pût établir un diagnostic précis à première vue. Le poumon eût pu faire hei'nic si l’enrayure eût Ira-

versé le diapliraguie ; car, à l’état noinial, pendant une forte inspiration, il peut descendre plus bas que le siège de la blessure. Mais le diaphi’agnie fonctionnait normalement; l’auscultation du poumon gauche ne révélait lûen de particulier. Le docteur Sctiulz en conclut que la blessure était au-dessous du diaphragme ; considérant qu’au niveau des neuvième et dixième côtes gauches se trouvent la rate et la queue du pancréas qui lui est contiguë, il pensa qu’elle pouvait trèsbien faire hernie à travers une plaie de cette région si elle n’était pas retenue dans sa position normale par des adhérences. Mais comment un organe aussi volumineux que la rate pouvait-il passer par une plaie si petite? Le docteur Schulz l’explique par l’élasticité de la rate, et en supposant que pendant qu’on la retirait, l’enrayure faisant fonction de piston, dilatant l’espace intercostal, attirant la rate avec elle, l’organe splénique s’était trouvé pincé par le rapprochement subit des côtes après que le corps vulnérant eut été enlevé. Je crois qu’en outre, la contraction du diaphragme a contribué à produire la procidence de la raie.

La première indication dans le cas de hernie d’un viscère abdominal, la réduction, ne pouvait être remplie ; il eût fallu agrandir considérablement la plaie, ce qui ei'it exposé à des hémorrhagies notables des

artères intercostales. On eût dû ensuite dilater violemment l’espace intercostal, et l’on n’eût pu provoquer la réduction de la rate sans la contusionner. De plus, la réduction parfaitement obtenue, la rate modifiée, comme elle l’était dans sa structure, aurait-elle repris ses fonctions normales ?

A cette question il fut répondu négativement.

Dans la persuasion que la rate suppiii-erait, il ne paraissait pas plus indiqué de laisser les choses dans leur état présent ; il y avait ii craindre, par suite de la suppuration, une hémorrhagie, peut-être dans la cavité péritonéale. La dernière ressource du traitement était l’extirpation de la rate.

Après une consultation avec' les docteurs Schuhmacher et Zglawiez, l’opération fut fixée au 30 juin. Le docteur Schulz voulait attirer la

rate encore plus en cleliors, lier les artères après les avoir isolées le plus possible, puis enlever la raie. Il dut abandonner ce plan, car des adhérences s’étaient déjà établies entre la rate et les muscles intercostaux; le péritoine apparaissait à son pédicule. Il étreignit la rate le plus profondément possible au moyen d’une forte ligature et l’enleva. Trois petites artères donnèrent du sang, elles furent liées ; les bords de la plaie cutanée furent réunis avec des bandelettes agglulinalives ; pansement à la cliarpie par dessus le tout.

La rate enlevée pesait deux onces allemandes ; depuis le commencement de l’accident elle avait perdu la moitié à peu près de son poids et de son volume par suite de la sécrétion continuelle du liquide qui s’écoulait ; la texture était changée, présentait de la graisse par points, comme tous les organes en voie d’atrophie; en d’autres points on trouvait des traces de suppuration.

Le troisième jour après l’opération, la plaie commença à sécréter un pus épais, jaune-blanchàtre ; la malade éprouvait quelques douleurs erratiques; on constata l’hypertrophie des ganglions axillaires gauches.

Pendant quelques jours, les choses restèrent dans le môme étal , la fièvre seulement augmenta. Peu à peu la malade recouvra l’appétit, qui devint excessif; le régime habituel de l’hôpital ne pouvait suffire à l’opérée. Puis arriva la cicatrisation. Cette femme ne quitta l’hôpital que quinze jours après, le 25 juillet, en parfaite santé; ses ganglions axillaires avaient acquis le volume d’une noix. D’après les nouvelles que l’on reçoit de l’opérée tous les quinze jours, elle se porte parfaitement.

VIII. Ablation probablement complété. Guérison, — Le fait suivant, publié par le docteur Tim. Clarkes {Epliem. Nalur. Gurios., 1673 et 167à), lui a été raconté par le docteur Dolbeng Turbeville, qui en avait été témoin. Un boucher, W. Panier, à Wexford, comté de Sommerset, se donna un coup de couteau dans le côté gauche. Il sortit par la blessure une portion de l’épiploon, quelques anses intestinales et la rate. Le blessé resta trois jours dans cet état, sans secours : un chirurgien, qui fut appelé, réduisit l’intestin, enleva une portion de

l’épiploon et la raie, puis ferma la plaie à l’aide de sutures. Le malade guérit bientôt et partit pour la Nouvelle-Angleterre, et, de lô, donna encore de ses nouvelles.

IX. Ablation complété. Guérison. — Le professeur ILvmlæds rapporte {Epliem. Natur. Curios., 1698) que, deux paysans danois s’étant pris de querelle, l’un d’eux reçut un coup de couteau dans l’hypochondre gauclie, et que la rate sortit par la plaie. Un chirurgien, appelé deux jours après, enleva la portion de rate herniée et laissa le paysan avec un bandage mis assez négligemment. Ce cas fut suivi de guérison.

2° Cas de splénotomie consécutive a des maladies