DE LA RATE

I. Cas de Zacaiielu et Fioraventi. Guérison. (Fioravenli.) — Del tesoro délia vita liunuma. Lib. If, cap. VIII. — {Ctira di itna dona a cui cavai délia milia.) — La femme d’un capitaine italien, ^àgée de 2fi ans, à la suite d’une fièvre quarte, portail une rate très-volumineuse; les membres inférieurs œdématiés présentaient plusieurs ulcérations. Celle dame, dont la beauté avait été très-remarquée autrefois, perdait de jour en jour ses forces avec ses charmes.

Beaucoup de médecins, consultés, avaient conseillé de faire enlever la rate. Le capitaine vint me trouver, et, pour ne pas déplaire à la malade, je lui promis de lui faire l’opération qu’elle réclamait. J’ai fait, depuis, une deuxième opération de ce genre; mais, n’en ayant pas fait jusque-là, et ne voulant pas aller à l’aventure, je demandai à un vieux chirurgien napolitain, Zacarelli, qui jouissait d’une grande réputation, s’il voulait se charger de l’opération; il n’y consentit qu’à la condition que je lui prêterais mon concours.

Au commencement du mois d'avril 15Zi9, l’opération fut ainsi pratiquée : On fait avec un instrument tranchant un incision en avant de la rate; on isole l’oi'gane de ses vaisseaux et de ses moyens d’union; on l’enlève en entier; la plaie est fermée par des sutures; on laisse toutefois une petite ouverture (spiracolo) pour l’écoulemcnl des

liquides. Guérison en \ingt-qualrc jours. La raie enlevée pesait 32 onces italiennes, ou 1,3/|0 grammes (1).

It. Cas de Quittcnbaum. — Mort six heures après l’opération. {Comment atio de splenis hyperlropkia et liisloria cxlirpationis splcnis hyperlrophici. Rostock, 1836.) — La malade de Ouiltenbaum était une femme âgée de 22 ans, mariée depuis quinze mois, régulièrement menstruée avant son mariage, dont la santé n'avait jamais laissé à désirer, mais qui, sous l’inflnence du froid, avait ressenti une douleur dans le côté gauche. Les règles se suppriment, et, pendant neuf mois, le ventre augmenta progressivement de volume. Elle croyait être enceinte ; mais voyant que le terme d’une grossesse passait sans qu’elle accouchât, elle alla trouver Quiltenbaum, qui diagnostiqua une hypertrophie de la rate, une ascite, et un œdème des jambes consécutifs à l’hypertrophie de la rate. Tl résolut d’enlever cet organe.

Il fit sur la ligne médiane une incision de 10 pouces de long, s’étendant depuis l’appendice xiplioïde jusqu’il trois travers de doigt aur dessus de la symphyse. Il sortit neuf litres de liquide ascitique, et la rate, tout à fait libre d’adhérences, fut enlevée après qu’on eut appliqué sur ses vaisseaux une ligature de soie. Pas d’hémorrhagie ; les intestins, qui étaient sortis de l’abdomen pendant l’opération, sont remis en place après qu’on les a oints d’huile chaude ; réunion de la plaie par des sutures.

La malade vécut six heures; la rate enlevée pesait 5 livres. A l’autopsie, on s’aperçut que la ligature comprenait, avec les vaisseaux, la queue du pancréas. — Cirrhose atrophique du foie.

lit. Cas du docteur Kuchleb. — Mort deux heures apres l’opération.— (Küchler; extirpation eines Milztumars, Darmstadt, 1855.) — Le docteur Küchler pratiqua l’extirpation d’une rate hypertrophiée chez un homme de 36 ans qui avait eu, quatorze ans auparavant, des fièvres intermittentes. Il fit une incision de 12 centim., commençant au-dessous des côtes et suivant le bord externe du muscle grand droit

(I) Je n’ai pu trouver l'observation de la deuxième opération mentionnée par Fioraventi.

gauche. L’opéialion se fit sans difficulté; on lia de nombreux vaisseaux; le liquide contenu dans la cavité péritonéale fut évacué ; on ferma la plaie au moyen de sutures ; jnais le malade succomba, deux heures après l’opéralion, à une hémorrhagie produite par une des branches de l’artère splénique qui n’avait pas été liée.

La rate enlevée pesait 1,500 grammes. A l’autopsie, on trouva du sang dilfiuenl dans la cavité pelvienne et une cirrhose atrophique du foie.

IV. Cas de M. .Spencer-Wells. — Mort six jours apres l'opération. {Ga2etle des hôpitaux, n° 88, 1866.) — Une femme de 3Zi ans, et qui n’avait pas antérieurement été sérieusement malade, commença à éprouver du malaise et de la faiblesse h partir des derniers mois de l’année 1864 •; mais le ventre n’augmenta de volume que vers les premiers mois de l’année suivante.

Au mois d’octobre, la rate, considérablement hypertrophiée, descendait si bas qu’on pouvait, par le toucher vaginal, la trouver audevant de l’utérus. Elle s’étendait latéralement dans une grande étendue, et on ne pouvait, ni par la palpation, ni par la percussion, trouver de séparation entre le bord droit de la rate et le bord gauche du foie. 11 n’y avait ni ascite, ni œdème des jambes. Tout traitement médical ayant été inutile, le docteur Jenner, appelé en consultation, fut d’avis que l’état de la malade réclamait l’intervention chirurgicale.

L’opération fut faite en présence des docteurs Bowen, Richier et Wright.

Incision le long du bord externe du muscle droit de l’abdomen du côté gauche, commençant à cinq pouces au-dessus et se prolongeant à deux pouces au-dessous de l’ombilic. Ligature des artères pariétales avant l’ouverture du péritoine. En incisant celui-ci, une artère, cachée dans un repli épiploïque adhérant au bord antérieur de la rate, fut incisée et liée. M. S. Wells détacha l’épiploon, parvint à circonscrire la rate et à l’attirer au dehors. Il essaya de tordre le pédicule de la rate, afin d’en faire une masse; mais la veine splénique se rompit et donna immédiatement du sang qui s’écoula en dehors de la cavité pé-

ritonéale. Tous les vaisseaux furent serrés dans un clamp et la rate fut enlevée. Deux artères et une veine furent liées séparément; le reste du paquet vasculaire fut lié en deux faisceaux. Une partie de la queue du pancréas avait été enlevée en môme temps que la rate. La plaie abdominale fut réunie au moyen de fils de soie.

La rate extirpée pesait 3,150 grammes; elle avait 11 pouces de long, 8 de large et 3 à Zi d’épaisseur. La malade alla assez bien jusqu’au cinquième jour; mais le sixième jour, elle s’affaiblit rapidement et mourut pendant la nuit.

A l’autopsie, pas de péritonite ; l’abdomen renfermait de la sérosité épanchée ; mais il n’y avait de rougeur et de lymphe plastique qu’au niveau de la plaie. Il n’y avait nulle trace d’abcès métastatique, ni d'infection purulente.

V. Cas de M. le docteur Péan. — Vient ensuite, par ordre chronologique, l’admirable résultat obtenu par M. le docteur Péan.

VI. Enfin, quinze jours après l’opération de M. Péan, M. Koeberlé, auquel l’observation de ce cas avait été communiquée, enleva, à Strasbourg, une rate du poids de 6 kilog. 750 chez une femme de Zi2 ans. Jusqu’au mois de novembre 1864, cette dame avait été bien portante.

A cette époque M. Kœberlé remarqua une tuméfaction insolite à l’hypochondre gauche ; il constata qu’elle était due à une hypertrophie de la rate; la tumeur ne tarda pas à atteindre un volume très-considérable, en dépit de tous les traitements internes qui furent conseillés. L’extirpation de la rate parut aux docteurs Kœberlé et Schutzeinberger la dernière ressource à offrir à la malade.

L’opération fut faite le 21 septembre 1867.

Incision de la ligne médiane dans une longueur de 30 centimètres, à partir du tiers moyen de l’espace compris entre l'appendice xiphoïde et l’ombilic, ligature des vaisseaux du hile de la rate, échelonnés dans une étendue de 25 centimètres. Le calibre de ces vaisseaux était énorme. Grandes difficultés pour attirer au dehors l’extrémité supé-

rieure de la raie, à cause de ses adhérences au diaphragme el de la bi-ièvelé de l’épiploon gaslro-splénique. Enfin, la raie fut enlevée, elle pesait 6,500 grammes, et il s’en était écoulé au moins deux litres de sang. En outre, la malade avait perdu beaucoup de sang pendant l’opération ; au niveau des adhérences de la rate au diaphragme, l’hémorrhagie en nappe continua de se produire ; malgré les lavages à l’alcool, on ne put l’arrêter, et la malade succomba peu de temps après l’opération. A l’autopsie, on trouva une augmentation assez considérable du volume du foie (1).

11 est à remarquer que tous les faits de splénotomie partielle ou totale pratiquée à la suite du traumatisme, que j’ai trouvés épars dans la science, sont suivis de guérison. Les chirurgiens qui ont été moins lieureu.x dans leurs résultats auraient-ils oublié de publier leurs observations ? 11 ne faut cependant pas trop s’étonner de ces succès, car on agit dans ces cas sur un organe peu volumineux, le plus souvent normal, et qui n’est pas indispensable à la vie.

Quoi qu’il en soit, la splénotomie, partielle ou totale à la suite de hernie de la rate dans lesq)laies de l’abdomen, qu’elle soit moins ou plus dangereuse, devra être faite lorsque le chirurgien n’est appelé qu’après que l’organe hernié aura augmenté de volume au point de ne pouvoir être réduit sans que cela nécessite d’exercer sur lui une funeste compression et lorsqu’on ne pourra sans danger agrandir la plaie.

A plus forte raison elle est indiquée, lorsque la rate est contuse, ramollie ou sur le point de se gangréner.

Dans le cas où la splénotomie a été faite pour des maladies

(I) J’ai cru pouvoir résumer celte observation, qui vient d’être publiée dans plusieurs journaux. Gazelle hebdomadaire (23 octobre) et Gazette des hôpitaux.

de la raie, cerlainemenl les résultats favorables sont beaucoup moins nombreux.

La malade de Quitlenbaum est morte six heures après l’opération ;

Celle du docteur Küchlcr, au bout de deux heures;

Celle de M. S. Wells, au bout de six jours ;

Celle de M. Kœberlé, quelques moments après l’opération ;

Mais je ne puis partager l’elTroi que témoigne le docteur Ch. Kidd, dans son article sur le chloroforme, publié par le Dublin quarterhj Journnl of medical science, à propos de l’exlirpalion de la rate, et en effet :

La malade opérée par Zacarelli et Fioravenli guérit en vingtquatre jours ;

Celle de M. Péan, lorsque je la revis trois jours après l’opération, était déjà dans des conditions excellentes ; elle n’avait pas la moindre fièvre, et sa convalescence fut bien courte. Certainement, il y a une différence considérable entre les dangers que peut produire l’ablation d’une rate dont l’hypertrophie a atteint un j)oids de 0 kilog. et celle d’une rate kystic[ue dont le parenchyme pèse 2 kilog. En effet, il faut bien ne pas perdre de vue que la rate est avant tout un organe de circulation, une sorte de réservoir du sang. Si vous enlevez à un individu une rate d’un volume immense, vous le privez tout d’un coup d’une quantité considérable de sang, perle qui lui sera tout au moins préjudiciable. Qu’arrivera-t-il donc si vous ne prenez pas les plus grandes précautions pour éviter les dangers d’hémorrhagies qui pourraient se produire pendant et après l’opération? Votre malade mourra d’épuisement, exsan-, gue, comme dans certains cas que nous avons rapportés. La malade de M. S. Wells portait une rate de plus de 3 kil. ; elle

perdit du sang pendant l’opération; elle a résisté, il est vrai,

pendant six jours, mais elle est morte épuisée au bout de ce temps.

Chez l’opérée de Quittenbaum, la ligature unique appliquée sur les vaisseaux comprenait la queue du pancréas, il est bien possible qu’elle ait été insuffisante; et puis, que penser de cette onction des intestins avec de riiuile d’olive chaude? N’est-ce pas un procédé digne tout au plus des temps les plus reculés ?

Faut-il parler de celle du docteur Küchler? Une division de l’artère splénique n’avait pas été liée.

11 ne m’appartient pas de dire à quel point l’hypertrophie de la rate devient une contre-indication de la splénotomie, mais je puis affirmer que si M. Péan a enrichi la science d’un des plus brillants résultats de la chirurgie, il ne le doit qu’à son grand sang-froid, qu’aux soins minutieux qu’il apporte à conjurer tout danger d’hémorrhagie. Toutes les ligatures ont été faites avec le plus grand soin ; l’audace du chirurgien est allée jusqu’à porter largement le cautère actuel dans la cavité péritonéale ! Tant mieux, cher maître, vous avez ainsi sauvé la vie à deux malades (ovariotomie du mois de janvier 1868); votre témérité, comme le dit M. Favre, a été salutaire. Si l’audace du chirurgien est, dans certains cas, plus que de la témérité, l’irrésolution et le défaut d’action dans beaucoup d’autres ne sont pas de la prudence , mais quelque chose de plus que de la timidité.

L’opérée de M. Péan continue à jouir d’une excellente santé; je me réserve toutefois de faire connaître, dans un travail ultérieur, les changements qui pourraient survenir dans sa constitution, à ceux qui s’intéresseraient à l’importante question de la physiologie de la rate