X' OBSERVATION

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«E.IFT l'Ail LE VORCELLEMEXT SCITI DE LA CACTÉBISAT105. — MOBT PAR MJfTE DE P^RITOSTITE PELT1E5IIE PRODUITE PAA l'APPUCATIOS

d'i'h tcie de VEBRE«

fie 10 avril 1868, je fus appelé par Pan de nos confrères les pins distingué^ M« Maximin Legrand, auprès de M"* Annette X..., âgée de 36 ans, exerçant à faris la profession de cuisinière.

Héglée  17 ans, Annette X.«« était, il y a une quinzaine d'années, excessivement clilorotique, et notre confrère, qui la soigna dès cette époque, dut lui administrer pendant longtemps les ferrugineux. Elle a, en outre, toujours été d*un tempérament nerveux et très-impressionnable* Mariée il y a huit ans, elle a eu un premier enfant qui est mort; puis elle en a eu un second qui est âgé de deux ans.

Au moment de son dernier accouchement, on constata, à la partie inférieure de Talxlomen, la présence d*une tumeur qui gêna considérahlement le travail, car on fut obligé de la refouler pour faciliter la descente de la tète dans le petit bassin.

Depuis cette (époque, Télat général a toujours été mauvais, et Annette n*a cessé de se plaindre d*inappétence, de douleurs abdominales avec tendance aux syncopes.

\A ventre ayant, sur ces entrefaites, présenté un certain accroissement de volume, notre confrère, après examen attentif, n'hésita pas à soupçonner In présence alarmante d'un kyste de Tovaire, et ce diagnostic no tarda pas A se confirmer, car bientôt la tumeur fit des progrès rapides et s'éleva du côté de l'ombilic.

Cependant la malade tombait dans une tristesse de plus en plus profonde, dont elle no sortait que pour manifester, au sujet de son mal, les craintes les plus vives. D'autre part, M. Legrand, dès le début de

raffectioD, avait reconnu que le kyste était constitué par un grand nombre de loges et que Tablation constituait le seul mode de traitement qui pût être proposé. Malgré la conviction persuasive de notre confrère, la malade, dont le système nerveux était, comme nous Pavons dit, extrêmement impressionnable, recourut tout d'abord à la temporisation, et ce fut seulement dans les premiers jours d'avril qu'elle se décida à réclamer les secours de la chirurgie.

Au moment où je fus appelé, Annelte X..., bien que sa constitution fût profondément affaiblie par les troubles de voisinage non moins que par des préoccupations morales excessives, présentait encore un aspect général assez satisfaisant. L'abdomen était, il est vrai, distendu par une tumeur volumineuse qui remontait jusqu'au voisinage des hypocondres, mais cette tumeur, malgré son grand développement, paraissait être assez mobile et dépourvue d'adhérences. Le palper et la percussion permettaient de constater que le kyste était composé d'un grand nombre de loges, dont les unes contenaient un liquide peu épais, tandis que d'autres étaient dures et semblables à des masses fibreuses; mais il n'y avait aucune trace d'ascite, et les intestins, reconnaissables à leur sonorité, étaient refoulés sur le pourtour de la production morbide.

Le toucher vaginal montrait que l'utérus, incliné à gauche, avait conservé sa mobilité, et que la tumeur, qui refoulait le cul-de-sac vaginal, était bien ch*conscrite et s'implantait par une large surface au niveau du corps de l'utérus et du ligament large du côté droit.

La menstruation était régulière et assez abondante. Bien que l'urine conservât ses caractères normaux, le besoin d'urmer se faisait fréquemment sentir. Le travail de la digestion, lent et pénible, s'accompagnait de douleurs gastriques et même de vomissements. La respiration était gênée, et, quoique l'auscultation ne démontrât, ni du côté du cœur, ni du côté du poumon, aucun trouble notable, le pouls était faible et fréquent.

En présence de tous ces symptômes, je restai convaincu qu'il était urgent de procéder à l'extraction du kyste, sous pçine de voir bientôt

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eertaines de tes loges sVnianuDer et deveDir le poiot de dé(>ari d'adhé: renées qai plus Urd conDpHquendeot de difficultés considérables le BMoael opératoire.

D'abord Tivement repoossée, Vo^énikm^ sous riofloence de Taggravation des troubles fonctionnels qui ne tarda pas à se manifester, finit cependant par èlre acceptée. Mais tout en s'y résolvant, la malade demeura dans un état de stupeur proftmde qui ne laissa pas que de nous insf^rer les craintes les plus vives.

L'opération fut pratiquée le 23 avril en présence de plusieurs confrères distingués qui voulurent bien, ainsi que M. Legrand, me prêter leur précieux concours.

La malade ayant été soumise aux inhalations du chloroforme, une incision longue de vingt centimètres fui faite, sur la ligne blanche, à partir du pubis, jusqu'à plusieurs travers de doigt au-dessus de rombilic. Elle divisa successivement la peau, la couche adipeuse souscutanée épaisse de quatre centimètres, l'aponévrose intermusculaire et les tissus sous-jacents jusqu'au péritoine pariétal. Ce temps de Topération nécessita la ligature de six artères. Le péritoine fut ensuite incisé sur une sonde cannelée, et la tumeur attirée vers la plaie.

Je ponctionnai alors plusieurs loges qui paraissaient très-fluctuantes, sans parvenir à en évacuer le contenu qui était trop épais et gélatineux pour pouvoir sortir par le Irocart ordinaire. Mais l'exploration m'ayant fait trouver sur l'un des côtés de la tumeur une poche qui me sembla plus large et plus fluctuante que celles qui restaient à choisir, j'y pratiquai une ponction à l'aide de mon trocart qui, en raison de son gros calibre, permit d'évacuer très-rapidement huit litiges environ d'un liquide jaunâtre et légèrement visqueux.

Cet écoulement diminua singulièrement le volume de la tumeur. Mais, ne pouvant rencontrer d'autres loges un peu volumineuses, j'incisai du même coup plusieurs d'entre elles, de façon à introduire la main dans leur intérieur et à déchirer le plus grand nombre possible • des cloisons qui les séparaient. A l'aide de cette manœuvre, je reconnus qu'une portion considérable de cette masse était composée d'aréodes

fibreuses trop résistantes pour céder à la pression des doigts et que le bistouri seul pourrait vider leur contenu presque solide» Des inckions furent donc pratiquées jusqu'à ce que la tumeur fût assez réduite pour qu'on pût Tattii^er bors de Tabdomen. Mais il est bien entendu que toutes ces incisions furent faites avec précaution sur les points qui contenaient le moins de vaisseaux, et que les plus volumineux de ceux qui ne purent être évités furent assez rapidement liés pour que toute perte de sang fût épargnée. Ces ligatures au reste n'offrirent pas de difficulté sérieuse, car elles portèrent pour la plupart sur des vaisseaux qui sié^ geaient à la surface du kyste.

Ce fut seulement lorsque la tumeur eut été divisée successivenaent en plusieurs portions que je pus constater que, bien qu'elle eût occupé dans la cavité abdominale un espace considérable , elle n'était retenue aux organes voisins par aucune adhérence difficile à vaincre.

Cette circonstance heureuse m'avait jusqu'ici permis de conduire l'opération avec rapidité : une demi-heure avait suffi pour arriver à déterminer assez nettement quel était le mode d'implantation de la tumeur, dernier obstacle qu'il s'agissait de surmonter.

Mais je fus alors frappé de la largeur de cette implantation. II me parut impossible de jeter sans danger autour d'elle un seul lien constricteur, et je n'hésitai pas à la lier en plusieurs portions. Ces ligatures multiples solidement établies, je pus sectionner toute la partie delà tumeur qui masquait encore les organes profondément situés dans le bassin autour de l'implantation. Mais, à mon grand regret, je vis alors que mes ligatures laissaient encore au-dessous d'elles un nombre considérable de loges, et que ces dernières s'étendaient dans l'épaisseur des ligaments larges, jusque sur le tissu même de l'utérus, dont le fond était en partie recouvert par la tumeur. Cette absence totale de pédicule, jointe à l'épaisseur des parois abdominales, me mettait dans l'impossibilité d'appliquer un clamp et d'attirer dans l'angle de la plaie les tissus qu'il s'agissait de conserver. J'eus donc recours à la seule méthode qui fût applicable en pareil cas, et qui m'avait donné ailleurs d'excellents résultats : l'écrasement successif et par portions 4ea tissus à ditiser, suivi de la cautérisation.

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J*épongeaf alors avec soin k cavité abdominale jusqu^ao fond du liassf n et je procédai à la fermeture de k pkie. Une suture profonde fut kite à Taide de dnq flis d'argent, et six points de suture ent(Mlillée forent placés à k suf>erfick.

ie me disposak, suivant mon habitude, à fermer complètement k pkk, lorsque Tun des aides présents à Topératton, qui avait asskté plu* sieun fois mon confrère et ami M. Kœberlé dans des cas analogues, me conseilk vivement, suivant k pratique de ce dernier, de placer dans Tangk inférieur de la pkk un tube de verre long de douze centimètres, dont Tune des extrémités plongerait dans le bassin, tandis que Tautre, recourbée, permeltralt Técoulement des liquides péritonéaux qui viendraient A se produire, si par hasard une péritonile pelvienne se déclarait. Suivant lui, ce moyen, complètement inoifensif, pouvait être d*un grand socourg en face de cette redoutable éventualité.

Je n*avai8 eu, jusqu'alors, pour mon compte, à la suite des extractions de tumeurs abdominales que j'avais entreprises, malgré leur gra*vite toute spéciale, aucun exemple de péritonite, si ce n'est dans un cas d'extraction d'une tumeur fibreuse excessivement volumineuse et

qu) avait nécessité l^ablation d'une portion assez grande de Putérus. Je n'avais eu non plus aucun exemple d'hémorrfaagie consécutive à Topération et qui pût justifier Papplication de ce tube qui, me disait-on, constituait aussi un excellent moyen de reconnaître Tapparition d'un épanchement sanguin. J'avais en outre quelque peine à croire qu^on corps étranger rigide, assez volumineux, et long de 12 centimètres, fûtil de verre ou de toute autre substance aussi peu irritante, pût être laissé sans danger au contact d'une membrane aussi inflammable que le péritoine. Je craignais, d'autre part, que ce tobe, incapable d'adbérer aux lèvres de l'incision , ne pût empèclier le pus qui se formerait autour de lui de descendre dans la cavité abdominale et d'y déterminer tous les accidents d'une péritonite suppurée.

Pour toutes ces raisons, j'avais, jusqu'à ce jour, repoussé avec énergie toute application de ce genre, et tout au plus avais-je disposé autour du pédicule, comme on a pu le voir dans mes premières observations, quelques tubes élastiques fenêtres et de petit calibre. Ces tubes avaient été laissés autour du pédicule et dans l'angle inférieur de la plaie, de façon à faciliter, en suivant la direction oblique de celte dernière, l'écoulement des liquides putrides qui tendaient à s'accumuler au-dessous du clamp et dont je craignais l'introduction dans l'abdomen.

Quoi qu'il en fût, et bien que mon opinion n'eût été suffisamment modifiée ni par les conversations que j'avais eues à ce sujet avec M. Kœberlé, ni par la lecture des observations qu'il venait de publier, j'acceptai cependant la proposition qui m'était faite , et je plaçai ce tube, bien décidé d'ailleurs à l'extraire dès que je verrais éclater autour de lui quelque symptôme de mauvais augure.

Pendant la journée, l'état de la malade fut. des plus satisfaisants. Le soir, lorsque je la vis, elle se plaignit seulement d'un peu de douleur du côté du bassin, et c'est à peine s'il s'écoula par le tube quelques gouttes d'un liquide visqueux, clair et transparent. Le pouls battait 82 pulsations.

Pendant la nuit qui suivit, le sommeil ne fut interrompu que par quelques vomissements chloroformiques.

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Le deuxième jour, il n'y eut, pendant la matinée, d'autre symptôme important qu'un écoulement de liquide d'un blanc jaunâtre, visqueux, troublé par quelques flocons albumino-flbrineux, et que l'apparition de douleurs pelviennes un peu plus vives, correspondant assez exactement au trajet du tube. Quoiqu'il n'y eût aucun trouble important du eôté des autres oi^ganes, la douleur qui persistait du côté du bassin m'engagea à temporiser jusqu'au soir pour retirer le tube. Mais, lorsque je revins, je remarquai que l'écoulement du liquide péritonéal était assez abondant ; sa quantité, jointe à celle que j'eus soin d'extraire par l'aspiration au moyen d'un instrument spécial, pouvait être estimée à cent grammes. Le pouls battait 92 pulsations. Les traits , légèrement tirés, annonçaient un peu de réaction.

Bien que l'état général fût en apparence assez satisfaisant, je commençai à m'inquiéter sérieusement de la manifestation des symptômes inflammatoires dont la présence du côté du bassin était de plus en phis accusée. Convaincu dès lors que l'extraction du tube serait insufflsante pour enrayer la marche de cette inflammation, je ne la pratiquai pas. J'espérais que si le tube avait été le point de départ des accidents, il pourrait du moins faciliter l'écoulement des liquides séropurulents, et en empêcher le déversement sur les autres points de la cavité abdominale.

Le troisième jour, je trouvai en effet une quantité assez considérable de ce liquide dans les pièces des pansements. L'état général était encore, en apparence, rassurant , la malade manifestait même une sensation de bien-être, ne se plaignait plus d'aucune douleur d$âominale, mais seulement d'un peu de dyspnée. Il y avait en même temps un peu de météorisme abdominal. Toutefois, le pouls devenait petit, fréquent, misérable au point d'inspirer les plus vives appréhensions, et je fls part à la famille du danger qui se manifestait.

Pendant la nuit qui suivit, ces derniers symptômes s'aggravèrent d'autant plus que la malade, extrêmement pusillanime, tomba dans un découragement complet; et, le quatrième jour, au matin, lorsque je la vis, bien qu'elle conservât toute sa connaissance, je déclarai, en exanii-

nant Tétat du pouls qui battait 1/iO puteations, que la malade ne tarderait pas à succomber.

Cette terminaison survint en effet sans que , sauf la gêne produite par la dyspnée qui s'accroissait de plus en plus, aucune autre souffrance se manifestât*

A Tautopsie, qui fut faite le lendemain avec le plus grand soin, nous constatâmes que la cavité abdominale ne présentait d'autre trace d'inflammation que celle qui existait sur les intestins, dans la portion qui entourait exactement le tube. La vascularisation et la rougeur produites à ce niveau étaient tellement limitées que ie tube paraissait en avoir déterminé l'empreinte. Ce fut seulement au fond de la cavité pelvienne que nous trouvâmes du pus logé dans l'intervalle des anses intestinales entre lesquelles était placée l'extrémité inférieure du tube. Rien de semblable n'avait lieu dans le reste de la séreuse péritonéale, ni surtout au niveau de la surface de section de la tumeur; car cette dernière» examinée attentivement, fut trouvée intimement adhérente à quelques anses d'intestins parfaitement saines. Il était donc démontré aussi clairement que possible que la péritonite développée autour du tube, malgré un traitement des mieux appropriés, avait été la seule cause de la terminaison fâcheuse qui venait de s'accomplir.

L'examen du liquide et des pièces qui avaient été extraites chez cette malade montra que le poids de la tumeur, au moment de l'opération, pouvait être évalué à 18 kilogrammes, et qu'une seule loge de cette tumeur contenait environ dix litres d'un liquide clair, jaunâtre, légèrement filant. Dans les loges innombrables dont se composait le reste de la tumeur, les qualités physiques du liquide étaient aussi variables que possible.

Remarques.

J'étais d'autant plus fondé, dans le cas précédent, à espérer le succès, que dans la chambre même où j'opérais, j'avais obtenu une guérison rapide chez une malade dont la tumeur avait

présenté les complications les plus graves. Aussi Tévénement perraet-il d'établir de la façon la plus positive qu'il est extrêmement dangereux de laisser à demeure, dans la cavité péritonéale, le tube de verre qui vient d'être décrit et dont l'emploi m'a toujours paru avoir été trop préconisé.

XIc OBSERVATION.

KTSTE MULTILOGULAIRE DE L^OVAIRE GAUCHE. — MALADE TRiS-AFFAI- BLIE. •— VOLUME EXCESSIF DE LA TUMEUR. — PROLAPSUS UTÉRIN. — GUÉRISON TRÈS-RAPIDE.

M"* Lécolle, née en Bourgogne, exerce à Paris, rue Lepic, n° 33, la profession de marchande de meubles. Cette dame est mariée, mais n'a jamais eu d'enfants.

Il y a trois ans, elle s'aperçut que son ventre augmentait rapidement de volume, et. consulta M. le docteur Regnault, sans vouloir d'ailleurs se soumettre à aucun traitement. En moins de deux ans, l'abdomen prit un énorme développement, et la malade, naguère robuste et douée d'un certain embonpoint, devint pâle, maigre et tellement faible qu'elle ne pouvait plus qu'à grand'peine se tenir debout. Enfin, divers traitements proposés par plusieurs médecins n'eurent aucun résultat. Ce fut alors qu'acceptant plus docilement les avis de M. Regnault, elle consentit à me consulter.

Disons d'abord qu'il n^existe dans la famille de M*"* Lécolle aucun antécédent nosologique qui ait trait à l'afTection dont elle est atteinte.

Au moment où, pour la première fois, je vis cette malade, voici ce que je constatai : l'aspect général est profondément cachectique, et il semble que M"* Lécolle soit âgée *de plus de 60 ans; la surface du corps est décolorée ; les extrémités, froides et humides. Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable qui remonte jusqu'à l'abdomen, et l'extrême développement de ces parties contraste avec l'émaciation de tout le haut du corps. Les veines abdominales souscutanées, nombreuses et très-dilatées, sillonnent la peau et semblent relier entre elles la circulation de la moitié inférieure et celle de la moitié supérieure du tronc. A la vulve, une masse saillante, rougeâlre, du volume d'une orange, fait issue au dehors .et gêne les mouvements des cuisses.

Au palper, la tumeur abdominale, qui distend les parois du ventre