AO

qu'il y aTait seulement à manier et à maintenir une masse de cette nature et d'un pareil volume, en considérant que le poids de la, partie .excisée, après Tévacuation de la quantité considérable de liquide h laquelle les différentes ponctions avaient donné issue, était encore de treize kilogrammes.

Le pédicule était très-court , mais il n'était pas très-volumineux ; il fut étranglé dans un lien solide et serré énergiquement ; puis la tumeur fut excisée. Lorsque le clamp eut été posé , je procédai , avec le plus grand soin, au nettoyage des parties; je débarrassai la cavité péritonéale, en l'épongeant minutieusement, des liquides, pus et sang mélangés de sérosité, dont elle était en partie remplie; je nettoyai les anses intestinales , qui avaient déjà commencé à se vasculariser ; j'ouvris un petit kyste développé dans l'ovaire gauche, puis je procédai à l'occlusion de la plaie, après avoir acquis la certitude que pas une goutte des liquides épanchés n'était laissée dans l'abdomen.

Le pédicule, dont la surface de section fut cautérisée avec leperchlorure de fer, fut amené dans Tarigle inférieur de la plaie; les ligatures portées à l'intérieur furent renfermées dans l'âbdomeh; tes ligatures extérieures furent seules ramenées au dehors, et la plaie fut obturée, dans toute son étendue, pna* une suture composée de neuf anses métalliques, entre lesquelles quelques épingles furent placées, avec la suture entortillée, sui* les poinls où il y avait écartement des lèvres de la plaie : la sature à anse comprenait une portion du péritoine pariétal en même temps que toute l'épaisseur de la paroi abdominale qu'elle traversait, de chaque côté, à une assea^ grande dislance des bords de l'incision.

L'application sur la plaie d'une compresse imbibée d'eau, et l'établissement , à l'aide de serviettes maintenues par un bandage de coTps , d'une compression latérale, constituèrent tout le pansement.

L'opération avait duré deux heures. La malade n'était pas trop fatiguée ; elle avait d'ailleurs assez bien supporté le chloroforme et avait eu peu de vomissements.

Le premier jour, elle eut beaucoup moins de vomissements verdà-

— /il -

très; dès le soir, le pouls était meilleur; il battait encore 150, mais il était plus plein, et il était possible de le compter; d'ailleurs, jusqu'au neuvième jour, il ne descendit jamais aunlessous de 120, et il ne décrut régulièrement qu'à partir de ce moment. L'état dans lequel la malade se trouvait avant l'opération devait faire pressentir que le retour au mieux s'effectuerait avec une grande lenteur. — Dès le soir du premier jour, en môme temps qu'il y avait à constater dans l'état du pouls une sensible amélioration , la face était meilleure , moins grippée ; les douleurs du ventre avaient disparu ; il y avait moins d'agitation, et la dyspnée avait diminué. — La vessie fut vidée avec la sonde , et le lendemain seulement il fallut encore employer le môme moyen.

Le deuxième jour, la nuit avait été assez calme; le ventre était moins sensible ; il n'y avait plus de vomissements ; l'état général était aussi satisfaisant que possible; la malade put prendre des bouillons, en môme temps qu'elle continuait les boissons stimulantes qui avaient été prescrites (thé au rhum). Comme il y avait un peu de météorisme, le ventre fut coUodionné dans toute son étendue, et, pour vaipcre la constipation , on eut recours à l'emploi d'un lavement purgatif.

Le troisième jour, l'abdomen s'était gonflé considérablement : les épingles et la suture entortillée furent enlevées ; puis , pour éviter les déchirures qu'eût entraînées le ballonnement du ventre, je transformai la suture métallique à anses, en suture enchevillée, par le procédé que j'ai décrit dans l'observation précédente.

Latympanite, qui s'était ainsi rapidement développée , avait amené une gène assez considérable de la circulation et de la respiration ; la malade était agitée; elle avait les pommettes colorées; elle se plaignait de coliques, de borborygmes ; elle n'avait pas eu de vomissements, mais elle avait éprouvé des nausées que l'eau glacée calma promptement, et elle avait des éructations fréquentes. Je fis relever la tête de la malade; des applications de glace furent faites sur le ventre, et on continua, contre la constipation, l'einploi des lavements purgatifs. —Malgré cette tympanite, qui fatigua un peu la malade jusqu'au sixième jour.

«HeonllMttà ynoin dci hatJÊom ei des polayâ Le fouBefl était «ma km.

L'«)«etdek|Me, fOi était fMUHée avec de Tean alooolîtée, était uMUêêuI; b Mpfigralkm était peu eootid^aUe, de boo aipect, um odeur.

Le quitrième jour, un peo de léroiiié légèremeot opaque et seaiblâot proveoir de la cavité péritonéale « Mimta autour du pédicule: œ (ait rreut d*allleurs aucune Importance.

Le cinquièfiie jour, quelques-uns des pointa de suture semblèrent s'endammer sous Telbrt de la distension des parties ; Os furent le point d^. départ de quelques abcès sans gravité qui durent être ouverts plus tard.

Le sisième Jour, la tympanite était considérablement diminuée; Tétat général était bien meilleur , remploi de la glace à Textérieur fut supprimé ; la malade prit et digéra très-bien quelques aliments solides. Ce Jour-IÀ reparurent les règles, qui coulèrent normalement pendant le t(^mps habituel , et, dès ce moment, la menstruation se trouva parfttitAmnnt rétablie.

Lu suture métallique fut remplacée, le septième jour, par une suture sèclio, à Taide de rubans collodionnés.

h^^ neuvième Jour, le clamp tomba , et la suppuration , qui avait été aussi peu obondante que possible et toujours de bonne nature, diminua encore. A partir de ce moment, il se manifesta une amélioration considérabhs cl la malade morcba rapidement vers la convalescence. Le pouls tomba À 100, Tappétit devint meilleur.

Le dixième Jour, la constipation disparut et Ton put suspendre remploi (les évacuants.

Lo douxlèmo Jour, le pouls battait à 80; Tappétit était bon, le sommeil satisfaisant; Féiat général ne laissait rien à désirer. La plaie était réunie dans les (iH)i8 quarts de son étendue; la sérosité qui s'écoulait depuis le quatrième jour, au niveau du pédicule, par un orifice maintenu ouvert h Taide d'une sonde en caoutc4iouc, était tarie complètement

nien ne compliqua plus la maivhe de la maladie vers un rétablisse-

— /il3 -

ment c(miplet , et nous indstâmes encens sur le régime alimentaire , conçu, pendant toute la durée du traitement, en vue surtout de Timportance qu'il y avait à soutenir les forces.

A partir du quinzième jour, Topérée se leva et put foire quelques pas dans sa chambre.

Le dix-septième jour, sauf quelques pmnts qui suppuraient encore à Tangle inférieur, la plaie était complètement fermée, et la cicatrice linéaire était réduite à moins de la moitié de la longueur de Tonverture.

Le dix-huitième jour, aucune considération n'eut de prise sur la malade qui Tempèchât de sortir; elle se pnnnena pendant trois heures en voiture.

Quelques jours après, la guérison était complète; la cicatrice, linéaire dans toute son étendue , présentait seulement une dépression à son extrémité inférieure.

Lorsque cette opérée fut présentée à l'Académie de médecine (16 janvier 1866), pinceurs des membres illustres qui composent cette Société voulurent bien s'assurer que i'état local et l'état général ne laissaient rien à désirer. Aujourd'hui M"* Damange a repris de l'embonpoint, et jouit d'une parfaite santé.

La tumeur, examinée après l'opération, était formée par une masse énorme d'un poids de 13 kOog., composée de plusieurs grandes loges et d'une infinité de poches de capacités différentes; la plus considérable des grandes loges avait le volume d'une tète d'enfant. Toute sa masse était criblée de myriades de petits kystes ayant la grosseur d'une tète d'épingle.

Les parois de cette tumeur étaient d'épaisseur variable. Formées par un tissu résistant, criant sous le scalpel, elles étaient très-vasculaires, sillonnées par un réseau de vaisseaux artériels et veineux dont les plus gros troncs se ramifiaient à la surface de la tumeur. Quelques-uns de ces vaisseaux s'étaient rompus et avaient rempli certaines loges du kyste, de sang altéré et mélangé à d'autres liquides.

L'ovaire était perdu dans la masse du kyste; la trompe, considérablement hypertrophiée, entourait la tumeur. ^

L'examen microscopique de la tumeur, fait immédiatement par Ordoûez, en ma présence, démontra que la paroi externe du kyste était composée d'une couche fibreuse d'enveloppe, tout à fait analogue à celle de l'observation précédente. A la partie interne , existait une deuxième couche fibreuse de laquelle partaient une quantité considérable de bandelettes fibreuses dont l'adossement et la réunion constituaient les cloisons des nombreuses loges situées à l'intérieur de la masse principale. Le nombre de ces cavités kystiques était incalculable. Leur volume variait depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'une tête d'enfant. Le liquide enfermé dans ces kystes était tantôt clair et limpide comme de l'eau de roche; et tantôt épais, gluant, incolore; tantôt filant et jaunâtre; ou bien couleur chocolat; parfois enfin purulent. Les kystes à liquide clair contenaient une faible proportion d'albumine, reconnaissable seulement au moyen de l'acide nitrique; ceux à liquide filant contenaient une plus grande proportion d'albumine; dans ceux à liquide chocolat on trouvait en outre une quantité considérable de globules sanguins à différents états de décomposition ; enfin les leucocythes abondaient dans ceux qui avaient un -aspect purulent.

Parmi les kystes les plus petits, on en distinguait deux variétés principales: ceux de la première étaient constitués par une paroi propre , mince, formée de tissu fibrillah*e et parcourue par un réseau sanguin plus ou moins riche; leur contenu était très-fluide, transparent et complètement incolore; ceux de la seconde étaient également constitués par une paroi propre formée de tissu fibrillaire, et entourés d'un réseau sanguin très-riche, mais le contenu était différent des précédents ; pour bien les étudier, il fallait prendre la loupe : alors on voyait un contenu granuleux qu'on vidait en le piquant avec des aiguilles à dissection. Examiné au microscope, ce contenu était formé de petites masses qui mesuraient de un à quatre dixièmes de millimètres, et dont la forme . était sphérique ou oValaire. Ces petites masses étaient les unes transparentes, d'autres finement granuleuses. L'application de l'alcool ou des acides rendait leurs granulations plus apparentes. Elles se dissolvaient complètement dans l'eau distillée et dans l'ammoniaque.

Dans quelques-uns des kystes, on trouvait des noyaux d'aspect mélanique qui étaient formés par une accumulation d'éléments fibro-plastiques mélangés à de la fibrine et à des globules de sang décomposé qui donnaient la coloration noire.

Certaines portions de la tumeur présentaient un aspect lardacé analogue au stroma de l'ovaire. Elles étaient constituées par une trame fibreuse ; on y trouvait également quelques leucocythes et un peu d'albumine reconnaissable aux réactifs.

Dans le grand kyste, la couche épithéliale ne formait pas une couche continue, et" sa présence n'était sensible que dans un certain point où l'on voyait des groupes de huit à douze cellules dont l'apparence même ne présentait pas d'uniformité , puisqu'à côté de cellules pavimenteuses on en trouvait d'autres prismatiques avec ou sans cils vibratiles.

Remarques.

II est inutile d'insister sur ce point , que la malade n'était pas dans les conditions les mieux faites pour assurer le succès de Topération, puisque sa situation était telle, que les auteurs qui ont écrit sur la matière déclarent que Topération n'est pas faisable lorsqu'il existe d'aussi graves complications.

Quant aux données hygiéniques du milieu dans lequel fut appliqué le traitement, elles étaient déplorables. — La chambre occupée par la malade était à peine assez grande pour que les confrères qui m'assistèrent pendant ropération et moi, nous eussions la liberté de nos mouvements. — Placée au deuxième étage d'un hôtel meublé de second ordre, elle était contiguë à un escalier qui servait de dégagement à des odeurs de toutes sortes. Cet hôtel n'était habité que par la classe indigente.

était si peu considérable , que, même dans Tétat d'anémie où elle était» elle ne pouvait pas s'en trouver affaiblie.

Le pédicule, long et mince, fut étranglé dans le clamp , puis placô dans Tangle inférieur de la plaie , qui fut réunie complètement par la suture métallique à anse et quelques points de suture entortillée.

Pendant la journée qui suivit, la malade, qui avait assez mal supporté le chloroforme, n*cut pourtant pas de vomissements; elle était très-bien; le pouls ne donnait que 70 pulsations.

La nuit fut bonne, le sommeil calme.

Le lendemain, du côté de la base de la poitrine et à la région précordiale, se firent sentir quelques douleurs vagues, du genre de celles qui précédaient les crises terribles que la malade avait éprouvées antérieurement. Le ventre et la plaie étaient dans un état aussi satisfaisant que possible.

Mais les craintes qu'on avait pu concevoir se réalisèrent promptement; les accidents tlioraciques atteignirent bientôt une telle intensité qu'îb firent redouter que la malade ne mourût; et, en effet, malgré les soins éclairés et assidus du médecin qui la soignait d'ordinaire, elle fut enlevée en quelques heures , dans un accès de suffocation.

L'examen nécroscopique démontra que la mort ne pouvait être imputée à aucune complication provenuc du traumatisme des organes abdommaux ; car le péritoine et les viscères étaient dans un état qui ne témoignait d'aucune modification inflammatoire.

Par contre, le foie, les poumons et le cœur avaient été tellement refoulés et comprimés ; ils étaient portés si haut dans la cage thoracique , qu'il y a tout lieu de penser que cette angine de poitrine était la conséquence des déplorables conditions subies par ces viscères.

Remarques.

Ce fait démontre que les malades qui, par suite d'une appréhension bien naturelle, se soumeltent à une temporisation fautive, s'exposent à voir leur santé compromise par des accidents redoutables qui peuvent devenir pour Topération ellemême une condition défavorable.

IVe OBSERVATION.

« KYSTE MULTILOCULAIRE DE l'OVAIRE GAUCHE. — ADHÉRENCES PARIÉ^^,

TALES ET VISCÉRALES NOMBREUSES ET RÉSISTANTES. — LARGE » • IMPLANTATION DE LA TUMEUR SUR LE FOND DE l'UTÉRUS. — GUÉ-

RISON RAPIDE.

M""* Bonnard, demeurant rue du Théâtre, n* 22 (xv* arr.), 38 ans; brune, grande, bien constituée, chargée d'embonpoint ; ayant eu deux enfants, le dernier il y a cinq ou six ans ;... reconnut il y a dix-huit mois que son ventre prenait un grand développement Elle crut d'abord à une grossesse, bien que la menstruation ne fût pas suspendue et présentât seulement quelques irrégularités. A cette époque l'abdomen n'était pas douloureux , mais la malade éprouvait quelques troubles digestifs, des nausées, parfois des vomissements, qui pouvaient d'aile leurs justifier l'erreur commise par elle sur la réalité de son état.

Mais, depuis plusieurs mois, des douleurs s'étaient manifestées, et

les troubles dont elles se compliquaient allèrent bientôt en s'accrois-

sant ; les vomissements devinrent plus fréquents ; le trouble des

fonctions digestives augmenta, et l'aggravation de ces symptômes

coïncida avec l'apparition d'accidents fébriles intermittents. 1»

Lorsque je vis cette malade , la persistance et l'intensité des douleurs

qui s'irradiaient sur le trajet des deux nerfs sciatiqucs, la fréquence des vomissements, l'anorexie, l'inappétence l'avaient plongée dans un état d'anémie très-prononcé. Néanmoins, lorsque je l'opérai, son état générai était beaucoup moins défavorable que celui des malades précédentes; son énorme embonpoîntseul constituait une sérieuse complication.

Les symptômes locaux étaient les suivants :

Le ventre avait un volume considérable, et mesurait i",AO; la surface en était régulière; l'épaisseur de ses parois chargées dégraisse, rendait la palpation obscure ; on percevait cependant de la fluctuation et

du frémiâsement ondulatoire, circonscrits par places, et dénotant Texistencc do plusieurs logos dans le kyste. La matité s*étendait à toute la surface abdominale, sauf à la région épigastrique et à la région lombaire gauche seulement , où la sonorité était évidente.

Au toucher vaginal, je trouvai très-peu d'abaissement, mais une immobilité complète de Tutérus ; le col était dévié à droite. La constipation était opiniâtre depuis longtemps, et la fréquence des envies d'uriner prouvait que la tumeur comprimait aussi la vessie.

La répétition et la persistance des douleurs, localisées surtout dans le bassin et du côté du flanc gauche , faisaient craindre Texistence d'adhérences, et les autres commémoratifs établissaient la présomption que l'ovaire malade était le gauche.

Assisté de MM. les docteurs OrdoAez, 0. Gaudin, G. Desarènes, Emile et Jules Dupont, je pratiquai l'opération.

Le chloroforme fut bien supporté.

Une incision, étendue de l'ombilic au pubis, divisa sur la ligne blanche la paroi abdominale, qui avait plus de U centimètres d'épaisseur à l'ombilic, et qui en avait au moins 6 vers le pubis. Les vaisseaux intéressés furent liés à mesure.

L'ouverture du péritoine sur la sonde cannelée donna issue à deux litres de sérosité ; la tumeur, recouverte en avant de quelques adhérences épiploîques , apparut entre les lèvres de la plaie. La plus grande loge fut ponctionnée de façon qu'aucune partie de liquide ne tombât dans la cavité péritonéale ; et il s'écoula environ 5 litres d'un liquide épais, visqueux, filant, gris-jaunâtre, louche d'aspect. Ensuite je ponctionnai successivement une quinzaine de loges qui donnèrent une grande quantité de liquide de couleur variable ; quelques-unes contenaient du pus, d'autres du sang altéré; plusieurs étaient remplies de sang presque pur ou de sang mélangé à des gaz.

La quantité de liquide que renfermait la tumeur était de i& on 15 litres; on en évacua tout ce qu^il fut possible, à Taide do trocart (fig. 7) et du bistouri

Fig. 7. — Canule à poinçon mobile de M. Mathieu.

À Ampoule en caoutchouc qu'on insuffle k Taide de la poire à air B. E Piston qui fait rentrer le poinçon -dans la canule. C Tube d'écoulement. '

Pendant ce temps, le kyste était progressivement amené au dehors, au moyen de larges pinces à mors plats et à érignes, afin d'éviter qu'il ne s'écoulât du liquide àen^ei cavité péritonéale. En raôson du volume de la tumeur, du peu d'étendue de l'incision et de l'épaisseur des lèvres de la plaie, la manœuvre faite pour vider successivement les poches et attirer peu à peu le kyste au dehors, fut très-pénible. Ce qui la compliqua encore, ce furent les nombreuses adhérences qui unissaient la tumeur aux intestins et au péritoine pelvien, et qu'il fut très-difficile de détacher: quelques-unes d'entre elles étaient tellement vasculaires

ôV.. .a

qu'elles durent être comprimées avec les pinces à pression (fig. 8) ou liées avant d'être divisées.

Fig. 8. — Pince pressc-arthre,—\]n fil solide, qu'on maintient au dehors, sert à retrouver la pince dans les profondeurs de la cavité péritonéale.

Lorsque la tumeur eut été enfin amenée au dehors, je reconnus qu'elle faisait réellement corps avec l'utérus, sur l'angle duquel elle était implantée directement. La base d'implantation ne constituait réellement pas un pédicule : elle était si large et si épaisse , qu'il fut impossible de l'étreindre dans le clamp qui me servait d'ordinaire.

Je passai alors, à l'aide d'instruments de mon invention (fig. 9 et 10),

Fig. 9. — il iguille à vis construite sur mes indications par M. Mathieu. À Partie en forme de lance.

B Trou taraudé pour recevoir les cordes en fil de fer C. Celte aiguille sert à passer facilement les cordes métalliques à travers le pédicule des grosses tumeurs.

F]g. 10.— iii^m720 à manc/ie, construite sur mes indications par M. Mathieu. Elle est munie d'un chas spécial et sert à faire passer les cordes de chanvre.

un double lien en corde de chanvre à travers la partie du kyste par laquelle il s'implantait sur l'utérus, et j'élreignis solidement cette base

à Taide de deux anses qui, accolées et nouées séparément, interrompirent la circulation dans la. tumeur. J'excisai cette dernière à un centimètre plus haut

Ces deux anses me servirent à attirer au contact de la paroi abdominale la matrice, qui était considérablement hypertrophiée, et à placer dans l'angle inférieur de la plaie la surface de section du moignon, sur lequel j'appliquai, au-dessus de la ligature, un double clamp (fig. 11)

Fig. 11. — Clamp à corde métallique de M. Guéride. Après constriction suffisante , on fixe la corde à Taide de la clef E, puis on retire le treuil BG. Il ne reste au niveau de la plaie que la partie A, légère et peu volumineuse.

qui permit d'étreindre le t4j|jb utérin lui-même, un peu en arrière des points d'implantation de la tumeur.

Après avoir procédé à un nettoyage minutieux, je passai à l'occlusion de la plaie. Mais cette manœuvre ultime présentait quelques difficultés: l'énorme épaisseur des lèvres de l'incision créait l'impossibilité d'amener chaque clamp retenu par l'utérus jusqu'à l'affleurement de la surface cutanée. J'établis, à l'aide de deux lames de plomb appli-

quées sur les bords de la plaie et recourbées, une espèce de cul-de-sac an fond duquel furent laissés les clamps (9g. 13 et 13), solidement

Fig 13 —ClampsieTi Guéude - Longues épin- FIg. 13. PmeMdeH.GnÉ-

gltt pour h suture superfleielle leur pointe se ride pour tirer sur les

cache dans un petit tube de verre construit sur cordes métalliques et

mes iadicalions par H. Robekt. les couper au bespin.

appuyés sur ces lames. En entre, pour assurer encore la solidité du moignon, il fut traversé par deui lises métalliques prenant, de chaque cOlé, un point d'appui sur les lames de plomb, et, pour éviter la stagnation, au fond de ce cul-de-sac, des liquides à provenir de la suppuration des parties qui devaient se mortiQer, aussi bien que de la cavttB péritonéale, deuxjortions de.sonde en caoutchouc vulcanisé furent placées et laissées à demeure, l'une au-dessous, l'autre audessus de la partie étranglée dans les clamps. La surface de section avait été d'ailleurs cautài afe avec le perchloi'ure de fer.

Pais la plaie fut fermée, suivant les règles, par quatre points de sut ure métalli que à anses, trois au-dessus, et un au-dessous des clamps; quelq ues épinsle s. placées dans l'intervalle , rapprochèrent les parties de l'incision restées encore béantes.

Les pansements ne présentèrent rien de particulier; à la suite de Topération, qui avait duré i heure 1/2, une compression latérale fut établie sur Tabdomen. On insista sur les lavages à Teau alcoolisée, pour empêcher la stagnation des liquides sur les plaques de plomb; celles-ci furent laissées à demeure jusqu'à la chute des clamps, qui n'eut lieu

que le quinzième4ûiu^

Quoiqu'elle eût assez bien supporté le chloroforme , la malade eut quelques vomissements pendant les vingt-quatre heures qui suivirent l'opération ; sauf un peu de soif, d'agitation, d'insomnie, et quelques douleurs, la première journée fut bonne; le pouls battit 90, chiffre qu'il ne dépassa jamais les jours suivants.

Le lendemain de l'opération, il y eut un peu de tympanite accompagnée de douleurs abdominales qui nécessitèrent quelques applications de glace; en même temps, je badigeonnai la surface du ventre avec le collodjon , et j'enlevai les épingles de la suture entortillée .

Les deux premiers jours, il fallut sonder la malade; dès le troisième jour, la constipation avait cessé , sans qu'il eût été nécessaire d'employer les évacuants.

Sauf cette tympanite, qui disparut promptement, et une bronchite bénigne , qui commença le deuxième jour et qui céda à l'aide de boissons pectorales, aucune complication ne survint et l'on put insister sur l'alimentation ; dès le cinquième jour, la malade était au régime des convalescents.

Le quatrième jour, les règles reparurent.

Pendant les six premiers jours , la portion étranglée dans le clamp fut cautérisée r égulièrement , en vue de la dessécher, à l'aide du perchlorure de fer.

Pour éviter la stagnation des liquides dans les parties déclives et sous les plaques de plomb, des pansements fréquents furent faits avec de la charpie sèche, amsi que des lavages à l'eau alcoolisée.

Le cinquième jour, la réunion de la partie supérieure de la plaie paraissant parfaite, la suture métallique, qui avait été précédemment transformée, fut enlevée et remplacée par une suture sèche.

Les tubes, surtout Tinférieur^ donnèrent issue, pendant quelques jours, à une assez grande quantité de sérosité purulente; le huitième jour, tout écoulement étant tari, ils furent enlevés.

La suppuration , qui avait été presque nulle dès le début dans toutes les autres parties de la plaie, mais qui fut assez abondante autour dn pédicule jusqu'à la chute' du clamp (qui arriva le quinzième jour), diminua considérablement à partir de ce moment.

Le clamp tombé, les plaques furent enlevées; la profondeur de la plaie était de beaucoup diminuée, et huit ou dix jours après, la cicatrisation était complète.

La malade , qui avait repris de Tappétit et qui , depuis le cinquième jour, mangeait très-bien , se leva le quinzième jour ; elle était en pleine convalescence , et , le vingt-cinquième jour, la portion de la plaie d*où s'était détachée la partie embrassée par le clamp était parfaitement guérie.

Aujourd'hui M"* Bonnard jouit d'une santé irréprochable.

Examen de la tumeur, — Après l'ablation elle pesait 5 kilog. ; lorsqu'elle contenait les liquides extraits, elle devait peser au moins 17 kilog.

Elle était constituée par un kyste multiloculaire à parois très-vasculaires, composé d'un très-grand nombre de poches, quelques-unes considérables. A la surface extérieure du kyste principal étaient accolés une foule innombrable de petits kystes transparents, à contenu tantôt liquide, tantôt granuleux.

La trompe, hypertrophiée et obstruée, embrassait la tumeur dans les deux tiers de sa circonférence.

Quant mx liquides enfermés dans les kystes les plus volumineux, ils étaient aussi variés que ceux de ma deuxième observation.

Dans les cloisons qui les séparaient on trouvait des nodosités épaisses oflhtnt quelquefois l'aspect du tubercule. Ces nodosités étaient composées de tissu fibreux dont une partie avait subi la régression graisseuse.

A la partie interne des kystes les plus volumineux, on rencontrait des

massesk de carbonate ou phosphate de chaux et de magnésie trèsconsidérables et disposées en plaques ou en petits groupes très-sensibles au toucher.

L'ovaire ne faisait pas partie de la tumeur; il était un peu aplati , mais son tissu était normal et parfaitement reconnaissable. Il n'était pas douteux que la tumeur s'était développée en dehors de l'ovaire dans l'épaisseur des ligaments larges. Cette variété de kystes situés en dehors de l'ovaire est loin d'être rare, car j'en ai observé plusieurs exemples et elle a été également constatée sur un grand nombre de tumeurs dites ovariques qui ont été soumises à l'inspection de Ordoiiez. — Ces kystes extra-ovariques se développent tantôt sur les trompes, tantôt sur divers points des ligaments larges.

Remarques.

Si l'état général de celte malade n'était pas compromis par des complications aussi graves que Tétait celui des malades qui font le sujet des observations précédentes, l'énorme enabonpoint dont elle était atteinte pouvait, nul ne le méconnaîtra, devenir une aggravation de la situation bien digne d'être considérée sérieusement, surtout au point de vue des difficultés qu'elle devait susciter dans l'opération qu'il s'agissait d'entreprendre.

Et, si les désavantages hygiéniques d'un rez-de-chaussée bas et humide étaient un peu atténués par le voisinage d'un jardinet, on appréciera, du moins, que l'ensemble des conditions qu'il eût fallu pour entourer l'opérée de bien-être et assurer la réussite d'une aussi grave opération, était impossible à réaliser dans une famille qui ne vivait que d'un travail peu lucratif et qui avait eu à subir les conséquences fâcheuses d'une maladie déjà fort longue.

Ve OBSERVATION.

TDNEUR FIBRO-GTSTIQOE TRÈS -VOLUMINEUSE DE l'OYÂIRE GAUCHE, COMPLIQUÉE d'une DOUBLE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE, D*ASCITE ET D'eXOMPHALE. — ADHÉRENCES TRÈS-GRAVES ET TRÈS-ÉTENDUES. — ABLATION PAR LE MORCELLEMENT SUIVI DE LA CAUTÉRISATION. — GUÉRISON.

M"* Laûoure, âgée de ^6 ans, née en Hollande de parents bien portants, directrice d'une ménagerie ambulante, mère de deux enfants âgés de 15 et 18 ans, n'avait jamais eu de fausse couche. Depuis six ans environ, cette femme, de constitution robuste, avait éprouvé, dans les deux côtés de Thypogastre, dans les régions lombaires et iléofémorales, des douleurs qui, à plusieurs reprises, avaient cessé complètement pour reparaître sous forme de crises dont quelques-unes avaient été excessivement violentes. A peu près vers la même époque, la malade avait eu tous les symptômes d'une grossesse commençante; puis ces symptômes avaient disparu spontanément au bout de quelques mois, sans éveiller davantage son attention.

Pendant l'année 1865, la malade éprouva tout à coup des accidents qu'il était facile de rattacher à une péritonite pelvienne circonscrite. Ces mêmes accidents se manifestèrent plusieurs fois, à plusieurs mois d'intervalle, et furent suivis d'une augmentation croissante du volume de l'abdomen qui préoccupa la malade et les médecins consultés à cette époque. Cet accroissement devint tellement considérable que la malade qui, jusqu'alors, avait exercé sa profession dans plusieurs villes de France et de l'étranger, vint à Paris, au mois de novembre 1866, pour réclamer les conseils de plusieurs chirurgiens justement estimés.

Quatre d'entre eux furent d'avis que la malade était affectée d'une ascite dépendant d'une cirrhose très-avancée, et ne laissèrent à cette pauvre femme aucun espoir de salut Un cinquième, il est vrai, proposa de faire une ponction dans le but d'explorer la cavité abdomi-

nale; mais il émit en même t^nps Topinion que cette ponction serait d*un faible secours ; si bien que la malade, abandonnée à elle-même, aifaiblie, émaciée, en proie à un profond découragement, s'était résignée à attendre patienmient la terminaison funeste dont elle était menacée et qui ne pouvait se faire longtemps attendre. En effet, dans les premiers jours de décembre 1866; au moment où les souffrances et Tanziété de la malade étaient tellement vives que tout conseil nouveau paraissait inutile, il ne fallut rien moins que Tavis pressant de plusieurs personnes demeurant dans le voisinage, pour la déterminer à faire appeler le docteur fialdy.

A son arrivée, notre distingué confrère reconnut quMl était urgent de venir sans délai au secours de la malade et exigea que je fusse immédiatement appelé en consultation.

Quand je vis cette malade, la pâleur et la faiblesse étaient extrêmes; le pouls petit, faible, extrêmement fréquent; la respiration anxieuse. Les traits, profondément altérés, annonçaient une grande prostration. Mais c'était surtout du côté de Tabdomen que se présentaient les caractères les plus alarmants.

A Tombilic, une saillie large, volumineuse, assez régulière, était recouverte par la peau distendue au point de menacer de se rompre et même de laisser apprécier facilement, soit à la vue, soit au toucher, la présence d'une quantité considérable d'anses intestinales flottantes au milieu d'un liquide répandu dans la cavité abdominale.

De toutes parts, les autres régions de l'abdomen étaient elles-mêmes distendues par une grande quantité de liquide, et outre les renseignements que donnait la perception facile du flot, la percussion démontrait que les intestins surnageaient à peu près exclusivement dans les régions voisines de l'ombilic et du sternum, et se déplaçaient facilement lorsqu'on engageait la malade à changer le décubitus.

En un mot, il était facile de reconnaître qu'on avait affaire à un énorme exomphale qui, sous l'influence de l'ascite et de l'hypersécrétion incessante du liquide péritonéal, s'était si considérablement accru que la circonférence de l'abdomen mesurait 1 mètre 38 centimètres.

molle, bien circonscrite par des anses d'intes^tin dont la sonorité ne laissait aucun doute; mais il était presque impossible, au palper ou à la percussion, de découvrir une fluctuation manifeste. Par contre, ^é défoui de. mobilité et .de crépitation perceptibles , soit du - côté: -4a Vagin,- soit du côté der parois extérieures de 4 -abdomen, joint- à: la présence de douleurs vives et de troubles digestifs, constitués^ surtout par des vomissements et par une copstipation opiniâtre, et survenus à plusieurs reprises, permettaient de craindre qu'il n'y eût, sur plusieurs j[>oints de la tumeur, des adhérences épaisses et résistantes. L'utérus, bien que refoulé par la tumeur qui faisait surtout saillie entre lui et la vessie, avait conservé- un certain degré de mobilité, et aucun changement digne d'être noté n'avait eu lieu du côté de ses fonctions.

Mais la malade était pâle, faible , émaciée ; le pouls était petit et un peu accéléré ; les envies d'uriner extrêmement fréquentes ; la respiration anxieuse, et, de l'examen de tous ces symptômes, il résultait que '^ 'durée de la vie né devait pas se prolonger au delà de quelques mois, •et que l'opération elle-même ne pouvait être exécutée avec quelques chances de succès, si elle n'était pratiquée sans plus de retard.

Toutefois, en raison de la dureté des bosselures perceptibles à la surface de la tumeur, et surtout des rapports intimes qu'elle affectait avec la face antérieure de l'utérus, une ponction exploratrice paraissait nécessaire pour déterminer si la tumeur était uniquement constituée par un liquide épais, enfermé dans un sac multiloculaire, ou si elle n'était pas accompagnée de la présence d'un fibrome volumineux, situé dans le cul-de-sac utéro-vésical. La tnakde d'ailleurs s'opposait à l'extràçlion du kyste et consentait éeulemènt à la ponction explbrîatrice, •

Celle-ci fut pratiquée le 16 février 1868, et, conune il était permis de le prévoir, elle donna issue à un liquide d'abord verdâtre, visqueux, filant, puis ensuite jaunâtre, mélangé de pus et de la matière côlo- Tarite du sang. Il me fut ainsi possible de vider en apparence une des poches de la tumeur, qui contenait environ six litres de liquide. Lb finesse de l'instrument explorateur ne me permît pas d'en extraire une plus grande quantité.

rui^ie pût offrir était la ponction suivie de l*ablation de la masse en partie molle, en partie dure, qui flottait au milieu des couches profondes du liquide ascitique.

Je fus, à ce moment, péniblement surpris de l'insistance avec laquelle, sans tenir compte des dangers que nous ne cherchâmes pas à dissimuler, la malade, entourée de son mari et de ses enfants, réclama une opération grave et dont jusqu'alors personne ne lui avait laissé entrevoir la possibilité. Néanmoins, le cas nous parut engager tellement, la responsabilité du chirurgien, que j'obtins, non sans peine, d'ajourner au lendemain ma décision. Or, il arriva que, dans la soirée et pendant la nuit qui suivirent, les symptômes devinrent si alarmants que le médecin ordinaire, appelé de nouveau auprès de la malade, fmit aussi par joindre ses instances à celles de la famille , et vint me prier de pratiquer dès le lendemain une opération qui, seule, lui paraissait offrir quelque chance de guérison.

Je priai donc MM. les docteurs Baldy, Cessé, Gaudin, C. Désarènes, Saurel, de vouloir bien m'assister pendant l'opération. Mon ami le docteur Ordoûez, de si regrettable mémoire, fut chargé d'administrer le chloroforme.

Au nombre des raisons qui m'avaient engagé plus fortement à repousser tout d'abord l'opération, la présence de la hernie volumineuse située à l'ombilic était sans contredit une des plus puissantes. En effet, si, d'une part, une incision courte, comprenant toute l'épaisseur de la paroi abdominale, commençant au pubis et s'arrêtant au niveau de la saillie produite par la hernie au-dessous de l'ombilic, nous paraissait suffisante pour donner au liquide ascitique un vaste écoulement, et pour permettre au besoin, après l'issue de ce liquide, de saisir la tumeur, de l'attirer vers la plafe, et de la ponctionner à l'aide d'un gros trocart; d'autre part, nous étions fondés à craindre qu'une incision aussi peu étendue fût insuffisante pour vider une tumeur dont la consistance était en grande partie solide, et dont quelques-uns des lobes seulement paraissaient offrir un contenu liquide.

Or, les faits démontrèrent que ces craintes n'étaient que trop légi-

- ea —

times : Tincision , qui d'ailleurs avait été , dans l'espace que nous venons d'indiquer, pratiquée jusqu'au péritoine sans avoir nécessité la ligature de nonabreux vaisseaux pariétaux, donna lieu, après l'ouverture de la cavité abdominale, à un écoulement de dix litres environ d'un liquide séreux, légèrement citrin, clair, et qui était manifestement ascitique.

L'abondance de ce liquide fit même croire un instant à quelques-uns des confrères présents qu'il ne restait plus de tumeur dans l'abdomen; mais leur illusion ne fut pas de longue durée, car bientôt apparut entre les lèvres de Tincision une masse jaunâtre, bosselée, qui fut solidement fixée à l'aide de pinces spéciales. Je ponctionnai le lobe qui se présentait à mes regards au moyen d'un trocart volumineux; mais je fus vivement contrarié lorsque, au lieu d'un liquide facile à évacuer, je vis s'engager dans le tube qui faisait suite à l'instrument une matière jaunâtre, épaisse, rappelant la consistance de la graisse fondue, mélangée à des fragments d'os et à des poils longs et enroulés sur eux-mêmes.

Convaincu que cette substance ne pouvait être extraite par une ../simple ponction, craignant d'ailleurs que des produits semblables ne tombassent dans la cavité péritonéale, je me décid ai à inciser.l^.gfimfi&L~« c ette portion de la tumeur e t à introduire les doigts dans son intérieur de façon à mieux l'explorer.

Par ce moyen, je pus attirer au dehors les débris d'un fœtus extrêmement altéré, et dont le squelette, incomplètement formé, était plongé au milieu d'une quantité considérable de graisse, de sanie purulente et de poils enchevêtrés et pelotonnés ensemble.

A mon grand regret, l'évacuation de cette poche, qui pourtant était grande, ne parut en rien avoir diminué le volume de la tumeur. Je fus donc obligé, pour aller plus loin, de diviser avec précaution, et dans toute leur hauleur, les téguments minces et flottants qui recouvraient la hernie; je divisai même au-dessus de l'ombilic la portion de l'anse musculo-frbreuse qui formait le contour supérieur de l'anneau her- ' ^ niaire.

Je fis alors écarter de chaque côté l^s bords de l'incision, et je

reconnus que toute la masse de la tumeur que je pouvais apercevoir était formée par un tissu solide dans lequel le trocart fut enfoncé sur plusieurs points sans donner issue à la plus petite quantité de liquide. Persuadé cependant que la portion latérale droite de la tumeur était formée par plusieurs loges dans lesquelles j'avais pu, la veille de l'opération, distinguer nettement la fluctuation, je cherchai, dans Timpossibilité où j'étais, malgré la grandeur de l'incision, d'attirer la tumeur au dehors, à la faire pivoter sur elle-même, et son extrême mobilité favorisa beaucoup cette manœuvre.

Je parvins de la sorte à ramener au niveau de la plaie une série de joggs dans lesquelles je fis une incision snffig^"*" p""^ ^'"^''^nirfi la main et pour rompre avec les doigts les cloisons intérieures qui les séparaient. J'évacuai ainsi cinq litres d'un liquide épais, visqueux, gé- ^ latineux, purulent par places, sanguinolent dans d'autres, et, à ma grande satisfaction, le volume de la production morbide fut assez diminué pour permettre de la faire sortir d'un seul coup par l'incision.

' Toute cette partie de l'opération, malgré les difficultés qui s'étaient présentées, avait été exécutée en vingt minutes, et sans avoir déterminé le moindre accident digne d'être noté.

Recherchant alors quel était le mode d'implantation de la tumeur, nous vîmes qu'elle était reliée au ligament large du côté gauche, à la partie supérieure de la vessie, et à plusieurs anses d'intestins, par des brides longues, étroites, très-vasculah*es, et par deux pédicules allongés, du volume du pouce, dont l'un était formé presque exclusivement par du tissu fibreux, tandis que Fautive, un peu moins volumineux , était presque entièrement composé de vaisseaux dilatés. En outre plusieurs brides, non moins vasculaires, étaient constituées par des veines volumineuses de nouvelle formation. Ces pédicules et ces brides furent ooupés après que je les eus préalablement étreints dans des ligatures doubles et fortement serrées.

Ceci fait, les confrères quî^^m'assistaient s'occupaient, ^ l'aide d'épongés, à débarrasser l'abdomen du liquide ascitique qu'il renfermait encore, lorsqu'on procédant au nettoyage de la cavité pelvienne, l'un

-6id'eux, M. le docteur Saurel, m'avertil qu'une seconde tumeur remplissait toute cette cavité et formait une saillie aussi volumineuse que celle d'une tète d'adulle.

(Hi couçoil que, dans les circonstaQces graves où doub nous trouvions, cette découverte nous causa une surprise peu agréable; mais beaucoup plus grand encore fut notre ennui lorsque, en examinant attentivement le siège et les rapports de cette nouvelle tumeur, nous reconnûmes qu'elle était coifTée sur toute l'étendue de sa surface libre par l'épiploon hf periroplijé et tellement adhérent qu'il fut bientût démontré impossible de l'en détacher. Pensant que les adhérences qui recouvraient les faces antérieure et latérales de la production morbide pouvaient rendre compte du défaut absolu de mobilité de cette deraiëi'e.je n'hésiUi pas à diviser toute la masse épiploique aprfes l'avoir co mprise par portion£ entre^ plusieure ligatures. Hais je demeurai bientât convaincu) ^ue l'immobilité de la tumeur dépendait encore d'autres causes.

Ayant constaté que l'un des deui pédicules, celui qui d'ailleurs était ■ le plus vasculaire, passait au-dessus de la vessie pour venir se perdr», ' en s'épanouissanl, sur la partie la plus déclive de la face antérleore de la seconde tumeur, je pensai que la disposition de ce pédicule pouvait contribuer puissanunent à m'empËcher d'attirer celte dernière tumeur qni, par la profondeur où elle était placée, se soustrayait à mon exploration.

Je^plaçai alore sur ce pédicule,, au côté droit de la vessie, deui lieaturea.jnétalliques entre lesquelles je le sectionnai. Mais ces ligatui'es ayant été insuDîsantes, par leur constriction, à prévenir l'effusion sanguine qui, malgré l'application immédiate des doigis, menaçait de se faire en abondance, je dus, sans relard, cautériser fortement cette surface à l'aide d'un fer rouge, pour arrêter rhémorrbagie.__^

feus soin de protéger convenablement les parties environnantes , el, malgré les difficultés qu'avait présentées ce dernier temps de l'opération, j'avais pu parer au danger vtis que la malade ait perdu, à ce moment, pins de deux cuillerées de sang.

Toutefois, je constatai de nouveau que, malgré tous ces efforts

chbroformigues, mais ceax-d, d'abord assez iadbles, disparurent ensuite. L*abdomen» souple, presque indolent, était à peine distendu par les gaz, et la plaie, malgré le grand nombre de fils à ligature placés -dans. son intérieur, présentait une union tellement satisfaisante que je n'hésitai pas à extraire toutes les épingles qui servaient à la suture .superficielle et à remplacer cette dernière par une suture sèche et collodionnée.

La respiration s'exécutait librement, et le pouls oscillait entre 92 et iOO pulsations.

: Quant à la mixtion volontaire, elle était impossible; et même, pendant les huit jours qui suivirent, le séjour des urines dans la vessie enflammée devint tellement douloureux qu'il fallut répéter plusieurs fois par jour le cathétérisme, sous peine de voir apparaître des contractions vésicales capables d'arracher des cris à la malade. Cette cy&tite s'explique facilement lorsque l'on se souvient que, pour extraire la •tumeur, il avait fallu. mettre à nu presque toute la surface qui correspond au sommet de la vessie. .

Pour apaiser ces douleurs, on prescrivit des calmants et des diurétiques, et en même temps on soutint les forces de la malade à l'aide de bouillons froids et de quelques liqueurs alcooliques. La suriacé de la plaie fut recouverte de compresses imbibées d'eau alcoolisée.-.

Lé troisième jour,' Fétat de l'abdomen et de la plaie était (ellement %atisfoisant que je retirai tous les fils métalliques qui formaient la suture profonde. La réunion des lèvres de la plaie, d'ailleurs fort adhé^ rentes, demeura seulement maintenue par la suture superficielle exté- Tieùre. . -

A partir de cette époque, les fonctions digestives s'exécutent si régulièrement que je permis une alimentation de plus en plus solide et substantielle. Le pouls descendit à 72 pulsations et ne s'éleva jamais au delà de 90.

L'embonpoint et les forces reparurent rapidement, si bien qu'au

•quinzième jour, la malade put descendre de soo.lit et rester assise une