partie de la journée. Néanmoins, je rengageai à s'abstenir de mardier

un faible écoulement de pus et porta à la main de Topérateur la sensation d'un corps dur et résistanL

La nature de ce liquide me parut tellement mauvaise que je songeai d^s lors au danger qu'occasionnerait le séjour dans Tabdomen d'une tumeur qui déjà était recouverte par les portions sectionnées de l'épiploon et du pédicule.

En face d'un pareil état de choses, je me résolus à inciser largement le,kyste. L'incision que je fis permit de constater que la tumeur était remplie par un liquide purulent, mélangé de graisse, et au milieu duquel étaient plongés les débris d'un fœtus du même âge .que le premier. Les os qui constituaient autrefois le squelette de ce fœtus étaient altérés et disséminés ; quelques-uns d'entre eux étaient mêlés à des pelotons de cheveux enroulés, d'autres adhérents à la paroi interne du kyste. Cette paroi était elle-même, dans une partie de son étendue, • le siège de créti6cations dont quelques-unes avaient une assez grande épaisseur.

Tous ces débris, tous ces corps étrangers, furent extraits a vec le plus grand soin, soit avec les doigts, soit avec les éponges, de façon à ne laisser tomber dans le péritoine aucune parcelle dont le séjour pût être dangereux.

J'entrepris ensuite, après avoir vidé le kyste, d'enjigtiific^par portions, t oute la paroi maintenue pa r des adhérences que le doigt ne pouvait rompre sans danger. Ayant réfléchi, à l'occasion de quelques autopsies faites précédemment, aux diflicultés que pourraient susciter de semblables complications, j'avais fait construire, par avance, des écraseurs courbés sur le plat et rappelant plus ou moins, par leur mode d'action, ceux qui avaient été employés en Angleterre (fig. 14, 15 et 16). A Taide de ces instruments, en allant successivement de

tf

F\g. 14.— Clump à caufériiof ion, construit sur mes indications par H.Gu£ride.

Fig. 15. — Camp à cavtérisitiion, construit sur mes indications par H. Hithieu. — Ce clamp ne diffère guère du clamp droit de H. Baker Brown que par la courbure que je lui ai fait imprimer dans son milieu, pour le porter plus fiuilNnent dans la profondeur des cavités.

- Cet (nstroment est remarqaable par sa pnnsance et sa légèreté.

l'intérieur vers l'extérieur du kyste, et en ayant coin de n'intéresser que lui, je saisis des portions plus ou moins étendues de la paroi, et je pus ainsi, tout en protégeant les tissus sains, écraser d'abord, sectionner et cautériser ensuite toutes les parties du kyste qui étaient alimentées par les nombreux vaisseaux contenus dans ces adhérences, sans qu'il fût besoin de laisser dans la cavité pelvienne plus de trois ou quatre ligatures métalliques qui furent portées au moyen du ligaleur automatique du docteur Cintrât (fig. 17 et 18). Il est vrai de dire

Fig. 17. — Pince et ligateur automatique du docteur Cintrât.

Fig, 18. — Disposition des mains de l'opérateur pour manœuvrer l'instrument.

que ce morcellement fut aussi laborieux qu'on peutrse Je figurer : il ne fallut rien moins qu'une heure et demie de labeurs incessants pour arriver à cette solution. Le travail était pourtant favorisé par le sommeil calme dans lequel était plongée la malade, qui avait eu, seulement au début de l'inhalation chloroformique , quelques efforts de vomissements.

Avant la découverte du second kyste, j'avais pensé à terminer l'opération en plaçant les deux longs pédicules du premier dans l'angle inférieur de la plaie, et à abandonner, au milieu des intestins, les ligatures que j'avais placées sur plusieurs vaisseaux. En présence de l'irritation qui était à craindre du côté des organes pelviens; en présence surtout de la section de Tépiploon qui, pour être faite dans toute sa largeur, avait nécessité l'application de plusieurs ligatures métalliques, je pensai qu'il serait plus prudent de sectionner ces deux pédicules et la portion libre de l'épiploon, de les cautériser ensuite et de les abandonner dans la cavité abdominale, afin de pouvoir fermer exactement la plaie et diminuer les chances d'irritation.

L'occlusion de la plaie présenta de grandes difficultés en raison de son étendue, et surtout en raison de la minceur des téguments qui avaient dû être intéressés sur toute la longueur de la hernie ombilicale. Dans le but de favoriser la réunion de cette peau flasque, ridée, j'affrontai les bords de la plaie, au niveau de sa division, avec dix points de suture profonde, à anses métalliques, séparés l'un de l'autre par un intervalle de 1 centimètre.

Pour réunir la partie inférieure de la plaie, dont les lèvres offraient beaucoup plus d'épaisseur, je plaçai seulement trois points de suture profonde, faits à l'aide de fils d'argent, et trois points de suture superficielle faits avec des épingles (fîg. 19), maintenues par la suture entortillée.

Fie- IS. — Longues epmglei pour la suture snperflclelle. Elles sont munies

d'une grosse (été en terre sur laquelle le doigt peut presser ayec force. Le petit tube de verre dans lequel se cacbe leur pointe a été décrit fig, il.

Malgré tant (]'elTorU, l'opératiOD terminée, il me restait peu d'espoir de voir le péritoioe supporter toutes les tentatives qu'avait nécessitées l'opération; mais j'avais du moins la satisfaction d'avoir essayé, par les moyens que la chirurgie pouvait m'inspirer, tout ce qui était possible ponr sauvegarder du même coup, et la vie de la malade et la responsabilité du praticien. Au réveil de l'opérée, son état était satisfaisant* Malgré la rigueur de la saison, la chaleur était restée bonne sur toute rétendue des téguments extérieurs.

Pendant le reste de la journée, aucun phénomène grave ne se présenta. Le pouls ne s'éleva pas au-dessus de SO pulsations, la respiration demeura libre, facile, le ventre resta souple, indolent, malgré l'apparition de deus vomissements chloroformiques. La malade demanda un peu de bouillon et prit quelques boissons stimulantes.

La nuit fut calme et amena un sommeil réparateur.

Le deuxième jour, l'état général et l'état local étaient en réalité aussi satisfaisants que possible ; non-seulement il n'y avait, du côté de l'abdomen, aucun météorisme, aucune douleur, mais encore les mouvements respiratoires et le pouls n'avaient pas augmenté notablement de fréquence. La tranquillité de la malade était parfaite, et elle ne se plaignait que d'un peu de soif occasionnée, non par l'état fébrile, mais plutôt par l'usage des boissons alcooliques dont j'avais conseillé l'emploi Quant â la plaie , elle était remarquable par son bon aspect,

que le¥ autres viscères abdomioaux et thoraciques, fortement comprimé par la production moii)ide.

Ces symptômes, joints aux renseignements que je pus recueillir et qui démontraient clairement que la malade avait eu plusieurs péritonites antérieures, me permirent d'affirmer que le kyste était adhérent, au moins dans la plus grande partie de son étendue, avec le péritoine viscéral et pariétal au contact duquel il était placé.

Il me parut aussi de toute évidence que la fièvre hectique, qui depuis plusieurs jours minait les dernières forces de la malade, devait être expliquée par la décomposition du liquide contenu dans la poche et par Tinflammalion siippurative qui s'était manifestée avec violence.

Je fis part au père de la malade de toutes les craintes qui m'étaient inspirées. Je lui déclarai que sous deux ou trois jours au plus, la mort surviendrait, et que je n'étais pas disposé à tenter une opération dans de pareilles conditions.

Mais, en présence de la douleur poignante dont ce malheureux père donna le tableau ; en présence des souffrances horribles de la malade qui conservait toutes ses facultés intellectuelles et qui voyait sa vie près de s'éteindre; vaincu par l'amitié que M. Marchai portait à la famille, me rattachant enfin à l'espoir donné quelques jours auparavant par mon vénéré maître dont la prudence n'a d'égale que son baNleté, je consentis à opérer.

L'opération fut faite sur-le-champ, en présence de Ml Marchai, avec l'aide exercée de MM. les docteurs Château, Gossé, Désarènes, Baudin et Ordofiez, qui m'avaient déjà si heureusement assisté dans les opérations antérieures.

La malade ayant été soumise par Ordofiëz aux inhalations du chloroforme, je pratiquai sur là ligne médiane une longue incision s'étendant du pubis à égale dislance de l'ombilic et de l'appendice xyphofde. Je divisai successivement le& parois cedématiées jusqu'au péritoine, et je liai six vaisseaux assez volumineux situés dans les couches sous-cutanées, de façon à ne laisser perdre inutilement à la malade aucune goutte de sang. Le péritoine fut alors mcisé avec précau-

tion et le kyste apparut \sbudé dans toute l'étendue de sa face inférieure à la paroi abdominale par des adhérences extraordinairiement fortes et vasculaires.

Je ponctionnai le kyste à Taide du Irocart volumineux que j*ai fait construire par M. Mathieu dans le but d'obtenir une évacuation rapide du liquide, et je constatai que ce kyste contenait, comme nous Tavions supposé, une sérosité épaisse, roussàtre, mélangée à une quantité considérable de gaz fétides, de pus et de globules sanguins décomposés.

Je vidai ensuite et successivement plusieurs loges, et de même je constatai que les liquides qu'elles contenaient étaient non moins remar» quables par leur état de décomposition avancée.

Restait à détacher les adhérences fortes et vasculaires qui reliaient le kyste à la paroi abdominale. Je dus pour cela user de la plus grande précaution, sous peine de voir apparaître une pluie sanguine dont l'abondance eût suffi pour provoquer une mort immédiate. A force de patience, en usant tantôt du doigt, tantôt de l'extrémité mousse d'instruments appropriés, je parvins cependant à détacher ces adhérences sans efifusiorï de sang. Mais le défaut de résistance des parois du kyste accrut singulièrement les difficultés de cette manœuvre opératoire. Ces parois presque aussi minces, sur certains endroits, qu'une feuille de papier, et sur lesquelles il fallait cependant prendre point d'appui, sur lesquelles même il fallait de préférence faire porter l'effort nécessaire au détachement des adhérences,— ces parois cédaient à chaque instant, et, par les déchirures qui se produisaient, j'étais incessamment exposé à voir passer dans le péritoine une certaine quantité du liquide septique qui, malgré tous mes soins, séjournait dans l'un des nombreux recoins des vastes loges de la tumeur. Fort heureusement, et grâce à l'extrême habileté des aides, cette dernière complication fut évitée.

Tout en décollant les adhérences, j'eus soin, chemin faisant, de faire comprimer avec les doigts des aides qui renversaient en dehors les parois de l'abdomen, les nombreux orifices des petits vaisseaux intéressés. Seuls, les plus volumineux furent liés avec un fil excessivement fin.

' : Ce fut avise le mêteé sioiD et la mêméleniteiir que je dus procéder au détachement des anses intestinales de Tépiploon, du mésentère, et dé tous les organes recouverts par le péritoine pelvien. Mais l'étendue trop grande des adhérences épiploîques et de plusieurs brides qiii pro- -venaient de ces divers organes nécessita leur section qui fut faite à Faide de Técrasement et de la cautérisation.

Toutes ces manœuvres purent être exécutées sans que la malade ait .perdu plus de vingt grammes de sang et sans que je fusse obligé dis laisser plus de huit ligatures dans la cavité abdominale. Mais elles avaient exigé une heure et demie environ d'un travail excessivement fatigant pour le chirurgien et pour les aides. Je fus cependant aussi satisfait que possible du résultat obtenu en songeant aux difficultés effrayantes que nous venions de combattre.

- J'étais arrivé alors au fond du bassin, et, en détachant les dernières adhérences! je fus assez heureux pour constater que le pédicule , bien que très-vaisculairè , n'offrait qu'un diamètre de quatre centimètres. Voyant que ce pédicule, implanté sur le ligament large du côté droit, se confondait aveé lui, était très-court et ne pourrait être attiré à l'angle inférieur de la plaie sans qu'un tiraillement dangereux fût exercé, je n'hésitai pas à l'étreindre dans un clamp et à le cautériser. Ce dernier temps dé l'opération fut exécuté rapidement et put être fait sans qu'il fût nécessaire d'appliquer aucune ligature.

La tumeur était alors complètement extraite; la surface de section des parties saines fut reportée dans la cavité abdominale, et, avant de procédera l'occlusion de la plaie, nous eûmes bien soin de nous assurer, en introduisant les éponges jusqu'au fond du bassin, qu'il ne restait aucune trace de liquide.

La plaie fut réunie par six points de suture profonde faite à anses séparées à l'aide de 01 métallique, et par cinq points de suture superficielle faite avec des épingles (suture entortillée).

Pendant tout le temps de l'opération, la malade avait eu un sommeil calme et à peiiie. troublé, dans les premiers instants, par quelques vomissements chlorofonniques»

vie OBSERVATION.

KTSTE UNILOGULAIRE DE l'OVAIRE DROIT. — GASTROTOMIE. —INCISION DU KYSTE. — ADHÉRENCES TRÈS-ÉPAISSES ET PRESQUE GÉNÉRALES. — GUÉRISON PAR LA CANULE A DEMEURE.

M"* Jung, née à Paris et demeurant rue Folie-Méricourt, 48, âgée de 27 ans, d'un tempérament lymphatico-sanguin, à peau fine et colorée, mariée à Tâge de 19 ans, ressentit, un mois environ après son mariage, dans le côté droit du ventre, des douleurs aiguës pour lesquelles on dut faire une application de sangsues. Les douleurs disparurent, puis se reproduisirent après quelques mois pour persister sans interruption jusqu'à l'époque de l'opération, avec des exacerbations tellement violentes que les médecins qui la virent à celle époque employèrent successivement les sangsues, les vésicatoires, les injections avec la morphine — sans grand résultat. Durant cette période de huit ans, la malade avait eu deux enfants et deux fausses couches ; Tune à trois mois, l'autre à cinq mois et demi.

Au mois de juin 1867, le docteur Baudin, appelé près de M"" Jung dont les douleurs augmentaient sans cesse et rendaient tout repos impossible, reconnut dans le côté droit du ventre une tumeur arrondie, plus volumineuse que la tête d'un fœtus à terme, et douloureuse à la pression. Cette tumeur prit, du mois de juin au mois de septembre, un accroissement si considérable (elle fit plus que tripler de volume), les douleurs devinrent si insupportables, que la malade réclamait à grands cris l'opération et menaçait de s'ouvrir elle-même le ventre si l'on n'accédait promptement à son désir. En môme temps, l'amaigrissement allait toujours augmentant et la peau prenait une teinte cachectique. M. Baudin pensa qu'iine opération était le seul remède à cet état alarmant. Je fus appelé, et je constatai dans le ventre une tumeur remontant jusqu'à la base du foie , pjus prononcée à droite , mais dépassant

la ligne médiane pour s'étendre dans le côté gaudte, assez régulièrement arrondie, peu mobile, présentant une fluctuation manifeste en certains points.

Quoique les douleurs si vives et accompagnées de fièvre que la malade avait ressenties à plusieurs reprises dussent faire redouter des adhérences nombreuses, résultats de ces péritonites partielles, Toperation fut décidée et faite le 12 octobre 1867, en [H^ence de MM. les docteurs Ordofiez, Morpain, Gaudin et Baudin. La malade ayant été soumise aux inhalations du chloroforme, je fis sur la ligne médiane une incision commençant au-dessous de Tombilic, et allant jusqu'au pubis. Après avoir divisé successivement, sur la ligne blanche, les différentes couches de la paroi abdominale, et lié à mesure les nombreux vaisseaux qui se trouvèrent intéressés, jMncisai le péritoine sur la sonde cannelée. Le kyste apparut entre les lèvres de la plaie, et on put constater immédiatement quMl était fixé à la paroi abdominale par des adhérences très-nombreuses, très-larges et très-résistantes.

La ponction du kyste fut faite avec un trocart de fort calibre, et donna issue à sept litres et demi d'une sérosité purulente mêlée de grumeaux.

Il devint alors facile de juger de retendue et de l'importance des adhérences du kyste avec la paroi du ventre et avec les intestins, adhérences si nombreuses et si fortes que j'acquis la certitude que vouloir les rompre c'était s'exposer à voir succomber la malade dans les vingtquatre heures.

Quoique l'état général de M"* Jung se fût beaucoup altéré dans les derniers temps, cependant l'opération n'était pas faite dans ces conditions désastreuses des premières opérations que j'ai publiées, opérations faites in extremis, et cette considération me parut devoir modifier la conduite à suivre.

J'avais pu d'ailleurs, en introduisant, d'une part, une main dans la cavité péritonéale au niveau de la partie supérieure de l'incision, d'autre part, plusieurs doigts à travers l'ouverture de la ponction

agrandie suffisamment par le bistouri, constater que le kyste, bien que volumineux, était cependant' uniloculaire.

Je me décidai, pour toutes ces raisons, au lieu de cherchera enlever ce kyste quand même, à le faire suppurer. D'ailleurs, la ponction avait été faite à dessem sur un des points où la tumeur avait contracté avec la paroi antérieui-e de Tabdomen les adhérences les plus fortes. Lorsque j'eus agrandi cette ouverture dans une longueur de 4 centimètres environ, j'introduisis dans la cavité du kyste une sonde de fort calibre que je laissai à demeure pour faciliter l'écoulement du liquide purulent à mesure qu'il se produirait, et je procédai à la fermeture de la plaie extérieure dans tout le reste de son étendue. J'eus soin surtout de disposer les points de suture de façon à adosser les surfaces séreuses assez exactement pour que pas une goutte du liquide morbide ne pût être versée dans le sac péritonéal. Il ne fallut pour cela rien moins que six points de suture profonde à anses séparées en fil métal* lique et quatre points de suture superficielle.

L'opération avait duré près de deux heures : on avait eu beaucoup de peine à endormir la malade, qui avait été prise de vomissements chloroformiques.

La malade ayant été reportée dans son lit, on recouvrit la plaie avec quelques compresses fréquemment imbibées d'eau fraîche, et on administra des boissons glacées et iilcooliques.

Pendant la journée qui suivit l'opération , la malade m'exprima avec effusion sa reconnaissance pour le soulagement qu'elle éprouvait, et, le lendemain matin, quand je la revis, elle m'assura que, pour la première fois, depuis un grand nombre de mois, elle avait pu goûter un sommeil calme et réparateur.

Cependant , le second jour, comme la malade se plaignait de quelques douleurs abdominales, surtout dans le côté droit, on appliqua sur le ventre des vessies remplies de glace qui calmèrent promptement ces douleurs. Les vomissements chloroformiques, qui s'étaient renouvelés à plusieurs reprises pendant les douze heures qui suivirent l'opération, avaient complètement cessé.

Dès le troisième jour, on donna du bouillon froid et de Teau rougie.

Le quatrième jour, on put enlever les épingles. Des injections avec de Teau tiède additionnée d'alcool et de teinture d'iode étaient faites deux fois par jour à Taide d'un appareil à courant continu, aspirant et refoulant (fig. 20) (1).

Fig. 20. — Injectêur à courant continu y en caoutchouc souple, de M. Goé- RiDE. — L'ijutage A, qui est disposé en pomme d'arrosoir, peut être remplacé par un ajutage à orifice unique.

L'état de la malade continua à s'améliorer, le pouls ne dépassant pas 90 pulsations dans les jours qui suivirent. On passa à un régime alimentaire plus substantiel, tout en continuant les boissons alcooliques froides.

(l)On peut aussi «nployer Tappareil. représenté. par la figure ci-contre (fig. 21), qui a été construit par M. Mathieu, et qui nous a rendu service en maintes occasions.

, SI. — Appareil dt H. H«thied à air eomprimè, pour injteliont.

B Pompe foulante.

C Réservoir d'air. ■ D Ajutage. E Canule mobile.

Le septième jour, je retirai les fils métalliques, que je remplaçai par une suture sèche au moyen de fils mainlenus A Taide du collodion.

La malade reprenait des forces, les douleurs avaJeat disparu, le sommeil était bon, et l'alimentation, progressivement augmentée, était trèsbien supportée.

Au bout de cinq semaines, je fis taire 6 la malade une ceinture pour lui soutenir le ventre, et je fia adapter à cette ceinture une sonde recouri>ée avec lai^e pavillon. La malade put alors se lever et s'occuper

de ses àifaires; tnais, depuis cette époque, les ifijections ont été continuées, et j'ai eu le plus grand soin de laisser l'ouverture du kyste en communication libre avec Textérieur, tant que je vis celuici laisser s'engager le stylet ou verser un peu de liquide au dehors. Lorsque je présentai la malade à l'Académie, huit mois après l'opération , l'écoulement était tari depuis plusieurs semaines et la plaie complètement fermée. Le ventre était normal, souple, indolent. Il était impossible, au palper, de reconnaître aucune trace des débris de celte tumeur, tant la guérison paraissait être radicale et définitive. Quant à la santé générale, elle était tellement satisfaisante depuis plusieurs mois, que la malade avait acquis un véritable embonpoint, et qu'au lieu de paraître ridée et vieillie comme elle l'était au moment de Fédération, elle avait un teint frais et coloré qui aurait pu faire croire qu'elle était de quelques années plus jeune qu'elle ne l'est en réalité.

Remarques.

Bien qu'ici le kyste ovarique, pour 1^ guérison duquel ropération avait été entreprise, n'ait pas été excisé, nous n'avons pas craint de donner place parmi nos observations à cette gastrotomie qui nous -a semblé offrir, au point de vue qui nous occupe, un très-vif intérêt. En effet, en même temps que le succès obtenu met en relief les ressources précieuses que, pour certains cas diflîcilete où un kyste uni-loculaire présente des adhérences dangereuses à détacher , l'ouverture de la poche suivie de pansements appropriés réserve au chirurgien, — ce fait vient s'ajouter à tous ceux que nous avons déjà publiés, pour démontrer (f une façon non moins éclatante qu'à Paris, même dans des quartiers populeux, et les conditions hygiéniques étant en apparence les plus déplorables, il est possible, pour tenter la guérison de vastes tumeurs abdominales , d'ouvrir

largement le péritoine sans faire courir à la vie des malades des chances trop défavorables.

Mme Yung habitait une chambre étroite et difficile à aérer, (pu communiquait avec un atelier dans lequel travaillaieiit un grand nombre de personnes appartenant à la classe ouvrière.