OBSERVATIONS
Observation IL. (A. Deroeque, inédite).
(Voir page 3).
Observation IE. (Kouzmine).
Homme entrant à l'hôpital avec une tuméfaction des genoux, spécialement du genou droit. Fluctuation peu nette. Choc rotulien. Atrophie musculaire.
L'état général est médiocre. Il existe de la polyadénopathie, et une respiration rude à l’angle de l’omoplate droite.
L’affection du genou droit remonte à plusieurs années, celle du genou gauche à 5 mois. La marche est un peu douloureuse.
La ponction exploratrice donne un peu de liquide sanguinolent.
L'intervention chirurgicale montre que toute la synoviale du genou droit est remplie de végétations arborescentes polypeuses implantées sur la synoviale. Cartilages articulaires intacts. On pratique l’excision de toute la synoviale.
Examen histologique. La tumeur examinée était cons-
tituée par un tissu conjonctif avec des cellules étoilées et fusiformes alternant avec du tissu adipeux. Sur certaines
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coupes prédominaient avec du tissu conjonctif un certain nombre de tubercules de dimensions variables.
On veut traiter l’autre genou par des injections 1iodoformées, mais le malade quitte l'hôpital.
Observation IT. (Flint).
(Cas 1).
Jeune homme de 15 ans. Il y a 7 mois, entorse du genou droit. Depuis cet accident le genou gonfle à la moindre fatigue, obligeant le malade à s'arrêter quelques jours. Quoiqu'il n'existe aucune gêne dans l'intervalle de ces poussées
-le gonflement ne disparaît jamais complètement.
Examen. — Le genou droit est extrêmement tuméfié, avec distension considérable des culs-de-sac. Légère douleur de chaque côté du ligament rotulien. Les mouvements actifs et passifs ne provoquent aucune douleur. Légers mouvements de latéralité. Pas de signes inflammatoires.
Intervention. — Incision curviligne sous-rotulienne. Issue de liquide brunâtre. Au niveau du ligament rotulien présence de quelques franges hypertrophiées se projetant dans la jointure. Aucune altération des cartilages et des os. Excision des masses végétantes.
Examen histologique. — Inflammation chronique.
Observation IV. (Flint).
(Cas 2).
Homme de 27 ans. Il y à 5 semaines chute de cheval. Le genou droit gonfle aussitôt. Immobilisation plâtrée durant 3 semaines. Pas d'amélioration.
Examen. — Genou distendu. La flexion est diminuée de 15°. Légère douleur de chaque côté du tendon rotuléen.
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Intervention. — Arthrotomie latéro-rotulienne interne. Issue de liquide visqueux brunâtre. Aucune altération des cartilages ou des os. Présence de franges synoviales hypertrophiées et congestionnées sur la face interne de la capsule Ablation des franges.
Guérison. Au bout de 13 mois, on revoit le malade qui conserve une légère raideur du genou.
Examen histologique. — Inflammation chronique.
Observation V. (Hoffa).
(Cas 1).
Malade de 26 ans. En 1893, chute sur l’arête tranchante d’un rocher. Aussitôt très vive douleur du genou droit.
En 1894 un médecin reconnaît un épanchement, le ponctionne et applique un bandage plâtré. Jamais les douleurs n’ont complètement disparu. Ces jours derniers elles étaient si vives au cours de la danse, que la malade dut s’aliter le 10 février 1903. Cinq jours après on ponctionne un épanchement. Le 23 février, en pliant le genou, la malade ressent un craquement; elle entre à l'hôpital.
Examen. — Le genou droit est augmenté de volume et sa circonférence est supérieure de 2 cm. à celle du genou gauche. Les méplats péri-rotuliens sont effacés. On perçoit un choc rotulien très net. Le membre est en flexion légère, l’interligne est un peu sensible à la palpation. Atrophie du quadriceps.
Intervention.— Incision de 10 em. er dedans de la rotule. À l'ouverture de la capsule il s'écoule une tasse de sérosité un peu hématique, renfermant des filaments. On remarque alors un fragment cartilagineux gros comme une noisette, aplati, lisse. On l’enlève. On excise ensuite le tissu graisseux,
siégeant au-dessous et de chaque côté du ligament. rotulien, car il apparaît très fortement épaissi.
Guérison complète le 16 décembre.
Examen histologique. — Hypertrophie fibreuse du tissu graisseux sous-synovial,
Observation VI (Hoffa).
(Cas 2 ):
Un jeune homme de 17 ans, sautant à la perche en 1900, tord son genou droit. Il perçoit une vive douleur, le genou gonfle rapidement, et la marche est très pénible. L’application de compresses froides et le repos amènent une amélioration rapide.
Mais en 1901 la douleur du genou réapparaît pendant une course, puis se reproduit dans la suite à sept reprises différentes, décidant le malade à entrer à l'hôpital le 8 juillet 1903.
Examen. — Le genou droit est douloureux, en flexion légère; l'extension ‘complète est impossible. Sous la rotule et de chaque côté de celle-ci tuméfaction très apparente, pseudo-fluctuante, élastique. L'’interligne est douloureux au niveau de la face interne de l’article. Légère atrophie musculaire de la cuisse (3 cm. de moins qu’à gauche à la partie supérieure de la cuisse). La radiographie ne ‘décèle aucune lésion osseuse. |
Intervention. — Incision de 10 cm. en dedans de la rotule. I1 s'écoule environ une cuillerée à dessert de sérosité sanglante, et on voit une masse graisseuse saillante, siégeant de chaque côté du ligament rotulien. Elle envoie vers l’article deux franges, l’une petite, l’autre plus importante qui présente de nombreux foyers hémorragiques plus ou moins développés. Le ménisque interne est fracturé.
Guérin #
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Méniscectomie partielle. Ablation de la tumeur graisseuse: qui a le volume d’un œuf de poule. à Le 16 décembre le malade sort complètement guéri.
Observation VII. (Hoffa).
(Cas 3).
Femme de 34 ans. En juin 1903, elle glisse en descendant un escalier et tombe. Aussitôt elle ressent une douleur vive. dans le genou droit qui gonfle immédiatement. La peau devient ecchymotique. Puis, malgré tous les traitements, les douleurs persistent et les mouvements ne sont pas entièrement libres.
La malade entre à l’hôpital. 3
Examen. — Le genou droit est légèrement gonflé. Sur la face interne, près de la rotule et au-dessous d'elle, siège une-
saillie aplatie de consistance molle, sensible à la pression. |
Il existe un épanchement abondant. Les mouvements sont douloureux et limités, en particulier l’extension.
Intervention. — Incision sur la face interne du genou. Il s'échappe du liquide sanguinolent. Le ménisque interne est fracturé. On l’extirpe ainsi qu’une masse graisseuse située sous le ligament rotulien. Cette masse à une structure déchiquetée, et est nettement infiltrée de sang.
Le 16 décembre la malade sort guérie.
L'examen histologique des cas observés par Hoffa à montré qu'il s'agissait d’une inflammation chronique intéressant la synoviale et le tissu graisseux sous-jacent. On trouvait tous les intermédiaires depuis la simple infiltration cellulaire jusqu’à la formation de tissu fibreux dense. Vais-
seaux nombreux, distendus et enflammés. Foyers hémorragiques.
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Observation VIIL (Lefèvre et Duburg).
Homme de 64 ans, berger, se plaint depuis 30 ans environ de douleurs au niveau du genou droit.
Aucune tare tuberculeuse chez ses ascendants. À part une rougeole dans son jeune âge, le malade n’a jamais eu aucune affection, jamais de bronchites, jamais de rhumatisme.
Il y a 30 ans il commença à éprouver au genou droit des douleurs, mais celles-ci n'étaient pas suffisamment intenses pour empêcher la marche ou occasionner une boiterie. ('ependant de temps à autre il lui est arrivé en marchant dans la lande, d’être arrêté par une brusque douleur, le genou se tuméfiait; quelques jours de repos suffisaient à ramener le calme et la liberté des mouvements.
I y a 7 ans, à la suite d’une entorse il a vu son genou $e tuméfier beaucoup. Le médecin diagnostiqua une hydarthrose, et mit le malade au repos absolu. Devant l’inefficacité du repos, de la révulsion et de la compression, il ponctionna l'articulation, et retira, dit le patient, une grande quantité de liquide ayant la couleur de la bière blonde.
A la suite de cette ponction le volume du genou diminua, les douleurs disparurent à peu près, la marche redevint possible. Mais cependant ce genou restait plus volumineux que celui du côté opposé. Le malade boitait légèrement et avait perdu confiance dans la solidité de son membre inférieur droit.
C’est petit à petit, insensiblement, que ce genou droit a augmenté de volume, grossissant légèrement à chaque nouvelle poussée douloureuse.
Il y a un mois, à la suite d'un faux-mouvement, son genou s’est encore beaucoup distendu. Une ponction du genou retira alors une certaine quantité de liquide hématique,
Guérin 4 *
Sans parvenir à vider eomriètement le genou; il restait tou: jours une saillie volumineuse au niveau du cul-de-sac supérieur.
Actuellement le patient souffre en marchant et dans là station debout; au repos il n’éprouve pas de douleurs.
Les douleurs qu'il éprouve surviennent brusquement, lorsque son pied porte à faux, lorsqu'il marche sur un sol irrégulier, parfois le mouvement commencé reste inachevé, le membre est comme calé. Ces accidents douloureux surviennent si fréquemment, il a tellement la sensation de faiblesse de sa jambe que depuis deux mois il ne marche qu’avec des béquilles, et ne peut plus remplir son métier de berger.
Etat actuel. — Homme robuste, à teint coloré, donnant l'impression d’une parfaite santé.
Genou droit a un volume double de celui du côté gauche. Dans son ensemblele genou est tuméfié en masse, mais sur cette tuméfaction générale se détachent plusieurs bosselures. La plus volumineuse siège au-dessus de la rotule, en dedans du quadriceps, elle a le volume de deux poings, et remonte jusqu’au tiers moyen de la cuisse. Du côté externe, au-dessus de la rotule existe une masse analogue, mais moins volumineuse. Dans la contraction du quadriceps l’ensemble de ces deux masses prend un aspect nettement bilobé.
Au-dessous et de chaque côté de la rotule existent deux autres bosselures arrondies, l'interne étant plus volumineuse que l'externe.
La palpation de la masse sus-rotulienne et l'examen de ses connexions montrent qu'elle est nettement sous-musculaire, elle est développée aux dépens du cul-de-sac sousquadricipital.
La consistance de cette masse est variable; dans son ensemble elle paraît nettement fluctuante; il semble que ia fluctuation se transmette de la poche droite à la poche gau-
| che, et de celle-ci à la région sous-rotulienne. Durant ces manœuvres on à la sensation de froissements neigeux, de collision de corps étrangers, comme s’il existait une SyYnovite à grains riziformes. La synoviale paraît épaissie, par places, elle est dure, comme lardacée, mais nulle part on n’a la sensation d’empâtement, de fongosités. En faisant glisser la main à la surface du genou, on a la sensation de iroissements soyeux très doux.
La palpation est indolore. Choc rotulien, mais il semble que la rotule vienne heurter quelque chose de mou.
Les extrémités osseuses ne paraissent pas augmentées
de volume. Pas de points osseux douloureux.
. La flexion et l’extension passives sont à peu près normales, mais parfois très douloureuses. Pas de craquements. Légers mouvements de latéralité. Atrophie du quadriceps très marquée (4 em. de moins qu à gauche). Pas de ganglions inguinaux.
Les mouvements actifs sont un peu limités, la flexion n'est pas totale, l'extension non plus; le membre est en flexion légère. La marche ne peut s effectuer sans béquilles.
Les autres articulations sont saines. Les différents appareils fonctionnent régulièrement; les poumons notamment ne présentent aucune altération.
Diagnostic. — Pachysynovite chronique avec hydarthrose et corps étrangers.
Intervention. — À la partie interne de l'articulation on pratique une incision qui commence en haut à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur de la cuisse, et descend jusqu’au niveau de la pointe de la rotule. La synoviale du cul-de-sac supérieur apparaît, lisse, de couleur gris rosé, manifestement épaissie. Elle se laisse assez facilement disséquer. L'ensemble de ce cul-de-sac isolé a les dimensions
d'environ trois poings accolés.
LOURAREE
On sectionne la syno.iale au ras du bord supérieur de la rotule et de la surface articulaire du fémur. Aussitôt il s’échappe du liquide synovialvisqueux, hématique, ressemblant à de la bière brune, et une masse mollasse hérissée de villosités de couleur jaune rougeâtre fait hernie hors des lèvres de l’incision. Le cul-de-sac supérieur est enlevé en totalité.
L’exploration du reste de l'articulation montre qu’il existe des végétations analogues à la partie interne de la rotule et du côté externe. On les enlève aux ciseaux avec la synoviale sur laquelle elles s’implantent.
Les extrémités osseuses et les surfaces articulaires sont normales.
Suture musculo-aponévrotique. Suture cutanée. Drainage pendant 48 heures. Guérison per primam.
Suites opératoires. — Trois mois après l'opération le malade à encore la jambe raide, car jamais il n’a voulu se laisser masser. Mais il ne souffre plus, et peut marcher toute la journée derrière ses moutons et même courir.
Examen histologique. — L'examen à porté : A) sur des villosités coupées transversalement; B) sur des fragments de la capsule fibreuse.
A) Les villosités de petit volume apparaissent constituées par un axe fibreux parcouru par de nombreux vaisseaux, et supportant à sa périphérie une bordure endothéliale reconnaisable à ses noyaux aplatis. Par places ce revêtement à totalement disparu; en d’autres points il est festonné et présente des incisures parfois très profondes.
Au-dessous de l’endothélium on voit une couche de tissu conjonctif lâche riche en cellules jaunes. Grande abondance de pigment ocre.
Plus profondément le tissu conjonctif devient fibreux, particulièrement autour des vaisseaux qui sonttrès nombreux, à parois épaissies.
Dans les villosités plus voluminenses le tissu graisseux fait son apparition au sein de la masse fibreuse axiale. Vaisseaux selérosés. On à l'impression que les cellules adipeuses ont refoulé à la périphérie les éléments de tissu fibreux qui leur à donné naissance.
B) Les coupes de la capsule fibreuse montrent qu’elle est très épaissie au point de mesurer parfois 15 mm. Tissu fibreux adulte. Les vaisseaux sont très nombreux, entourés
-de fibres en tourbillons; leurs parois sont fortement épaissies.
Dans la zone sous-jacente à la synoviale les fibres conjonctives deviennent plus fines, s’écartent, et du tissu adipeux se forme autour des vaisseaux.
Des cellules géantes n’ont été trouvées que sur un seul fragment. Elles renferment 20 à 50 noyaux, et leur cytoplasme est finement granuleux. En certains points elles se groupent au nombre de trois ou quatre; ailleurs elles sont plus nombreuses.
Jamais on ne trouve de matière caséeuse dans ces cellules géantes.
A leur voisinag eon trouve un tissu conjonctif jeune, un assez grand nombre de cellules plasmatiques, quelques mast-
zellen et de rares lymphocytes.
En aucun point on ne saurait reconnaître la structure du follicule tuberculeux.
Les différents procédés de coloration (Ziehl, Hermann, Much, Woerhli-Knoll) n’ont permis de mettre en évidence aucun microbe.
Observation IX. (Mouchet et Leblane).
Femme de 26 ans, mariée, bien portante. Rien à signaler dans les antécédents héréditaires et personnels. I1 y à deux ans elle à commencé à éprouver dansle genou
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droit une sensation de fatigre et de faiblesse. Très rapidement le genou augmente de volume, mais sans faire souffrir la patiente qui continue à aller et venir.
Examen. — Tous les symptômes d’une hydarthrose très volumineuse du genou droit avec épaississement de la synoviale sur toute la périphérie du cul-de-sac sous-tricipital et sur les côtés du ligament rotulien, surtout en dehors.
Le creux proplité est soulevé par du liquide au niveau de la bourse séreuse du jumeau interne et du demi-membraneux.
Atrophie modérée du quadriceps.
Pas de sensibilité, sauf en une zone limitée, épaissie, sur le côté externe du ligament rotulien, où les doigts saisissent une sorte de corps étranger de consistance fibro-graisseuse,un peu mobile avec craquements dans les mouvements du genou, et dont le pincement est très douloureux.
Les extrémités osseuses paraissent normales.
Les mouvements s'effectuent dans toute leur amplitude. Pas de dislocation.
Radiographie. — Extrémités osseuses normales, sans modification de volume, sans altération de structure.
Pas de stigmates de syphilis héréditaire ou acquise. B. W. franchement négatif.
Ponction du genou. — 80 gr. de liquide franchement hématique, sans caïllots. Aspect filant. Réaction alcaline. Histologiquement : hématies et quelques très rares mononucléaires.
Intervention. — Arthrotomie latéro-rotulienne externe. Issue de sang. La surface interne de la synoviale est très épaissie, très rouge, recouverte d’un enduit brunâtre un peu toménteux.
Sur le côté externe du ligament rotulien on voit ‘une sorte de lipome arborescent légèrement induré. On le résèque
avec un petit fragment de synoviae pour examen histologique.
Essuyage de la synoviale à la compresse. Fermeture sans drainage.
Mobilisation dès le premier jour.
Suites opératoires. — Réaction inflammatoire violente les jours suivants. L'épanchement se reproduit et disparaît sans immobilisation ni compression. La malade conserve l’hygroma de la bourse séreuse du jumeau interne, et l’épais- Sissement du cul-de-sac sous-quadricipital. Parfois sensation de dérobement de la jambe, surtout à la montée ou descente des escaliers.
Examen histologique. — 4) Synoviale : la structure normale à complètement disparu. Sur toute l'épaisseur du fragment il n'existe qu'un tissu inflammatoire presque uniquement formé de cellules serrées les unes contre les autres. 11 y à tous les intermédiaires entre des cellules de l’aspect d’un lymphocyte, et des éléments ayant tous les caractères de la cellule épithélioïde.
De place en place cellules géantes. bien caractérisées. Grand nombre de vaisseaux à lumière largement béante, à paroi formée d’une seule couche de cellules endothéliales autour de laquelle on trouve d'ordinaire des cellules épithélioïdes.Cependant loin de la cavité articulaire les vaisseaux sont souvent entourés d’une gaine de fibres collagènes, et leur lumière est beaucoup plus large.
Près de la cavité articulaire le tissu conjonctif est beaucoup moins abondant. Les vaisseaux beaucoup plus nombreux ont l'aspect de lacs ou de sinus tapissés d’une couche endothéliale. Les cellules épithélioïdes enrobées d’un magma fibrineux forment la limite de la cavité. Les cellules géantes sont beaucoup plus nombreuses que dans l'épaisseur du tissu.
Certaines parties de la paroi enfin sont en voie de caséi-
