DOUTE

Autopsie, — Vésicule atrophiée, très épaissie et friable. Le pancréas est hypertrophié en masse, mais surtout au

niveau de la tête, qui est dure.

On sectionne la tête sur le cholédoque. Au niveau de sa portion terminale, en plein tissu pancréatique, une masse du volume d’une noisette qui comprime le cholédoque et le canal de Wirsung; cette masse, de la dureté du cartilage mal limitée s'étend sur 2 à 3 centimètres vers la queue du pancréas.

Examen histologique. — Pancréatite chronique interstitielle, de la variété interlobulaire. Cholécystite chronique.

Sur 125 observations, nous avons retrouvé 18 fois ce type anatomique.

b) L’inflammation subaiguë massive de la tête

du pancréas.

Cette forme, représentée par 13 observations, est caractérisée :

1° Par une augmentation manifeste de volume ;

2° Par une réaction péritonéale locale, se manifestant parfois par de l’œdème sous-péritonéal donnant l’image de l’œdème cérébral (Villard) par une coloration rouge ou rosée de la tumeur, et souvent aussi des organes voisins, duodénum par exemple.

Ogs: 3. QuEnu 1919. — F. 29 ans. À 20 ans, coliques hépatiques répétées chaque mois, suivies d’ictère. Une grossesse. Depuis trois ans, la malade se croyait guérie. Il y a trois semaines, douleur extrême dans l’hypocondre droit, avec irradiations épigastriques et dorsales; au quatrième jour, légère jaunisse. Il y a quelques jours, nouvelle crise, ictère, vomissements. Abdomen assez ballonné, douloureux dans toute son étendue, 39°6 et 38°8 le soir pendant deux jours.

Foie dépassant d’un travers de doigt le rebord costal. Matières colorées, Dix jours après, ascension thermique durant encore deux jours, se répétant à nouveau après dix jours d’apyrexie. Le 2 mai, malade à peine subictérique. Pouls à 52. Température 37°2 et 37°6.

Intervention le 15 mai. — Vésicule de volume normal. Lé- - sions de péricholécystite au niveau du bassinet : adhérences récentes, facilement décollables. Pas de calcul ni dans le cystique ni dans la voie principale. On ouvre la vésicule : contenu purement bilieux. Exploration, négative. Le péritoine qui recouvre le pancréas est rouge, vasculaire, la tête est tuméfiée, d’une consistance dure anormale. Ponctions négatives du pancréas sur le trajet du cholédoque. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Normales. Réparation extraordinaire de l’état général, transformation du faciès, relèvement des forces et du poids : le 8 mai 40 kilos, le 17 juillet 51 kilos.

L'examen bactériologique de la bile, pratiqué au bout de quelques jours, montre la présence de nombreux B. coli. Le drain est laissé un mois. L’écoulement persiste encore 40 jour après.

Deuxième intervention, 21 juillet. — Fermeture de la fistule, la bile contient encore du B. coli. En prévision de retours possibles, le fond de la vésicule est fixé à la paroi. Suites bonnes au 30 juillet.

3° Enfin par une consistance plus ferme que celle d’une glande normale, rénitente, restant élastique, avec parfois des points plus mous, très différente de la dureté du bois du cancer ou de la pancréatite scléreuse ancienne.

Ce type anatomique correspond aux poussées inflammatoires, dont il est si fréquent de noter la traduction clinique dans l’histoire de ces malades.

O8s. 4. Paucxer 1912. — F. 40 ans. Début par douleurs épigastriques, subictère. Quelques mois plus tard, nouvelle

crise dans l’hypocondre droit et poussée de jaunisse avec épistaxis. Dès que les accidents aigus furent passés :

Intervention. — Vésicule petite, pleine de boue biliaire. L’index introduit dans l’hiatus de Winslow ne perçoit au- . cun calcul dans le cholédoque, mais la tête du pancréas, grosse, bosselée, point assez dure, toutefois, pour correspondre à un cancer. Drainage du cholédoque.

Suites opératoires. — Le drain donna de la bile pendant trois semaines et la malade guérit. L'état est resté très satisfaisant.

c) Pancréatite chronique indurée classique de la tête.

Dans cette forme, la plus fréquente, il existe tous les degrés, depuis la simple induration de la tête ne s’accompagnant pas d’une notable hypertrophie, jusqu’à la tumeur grosse comme le poing ou les deux poings.

Elle peut former une masse uniforme, mais, bien plus souvent, être bosselée comme un sac de billes. La consistance est de pierre, de bois, de fer. Parfois, dans ce bloc, se perçoivent des points plus durs; qui semblent répondre à des calculs (Ferron). Une telle lésion . peut être mobilisable et même mobile (Deaver), mais assez souvent on insiste sur la difficulté de cette manœuvre, qui peut même être rendue impossible par l'inclusion de la tête du pancréas dans un bloc d’adhérences anciennes, véritable gangue se prolongeant autour des organes voisins.

La section d’une pancréatite chronique indurée montre un tissu compact, qui crie sous le couteau, et, en amont, la dilatation des canaux excréteurs.

D'ou

Ogs. 5. HALE Wnire, 1903. — H. 42 ans. Ictère apparu en novembre 1891, très prononcé. Foie dépassant de trois pouces les côtes. Selles peu diarrhéiques, décolorées, mais parfois incomplètement. Première crise douloureuse le 2 mai 1892. Amaigrissement de 7 livres en trois semaines. Mort le 31 mai.

Autopsie. — Tête du pancréas dure et très grosse. Canaux pancréatiques et biliaires frès dilatés. Vésicule saine. Pas de calculs.

Examen histologique. — Augmentation du tissu conjonctif jeune. Ganglion lymphatique normal.

d) Pancréatite totale symétrique.

Le pancréas est alors pris en masse, tête, corps et queue, il fait saillie à travers le petit épiploon et peut apparaître, sous anesthésie, comme une tumeur coupant transversalement l’épigastre. La lésion peut être absolument symétrique, mais souvent l’inflammation prédomine en un point, d’ailleurs variable, comme le : montrent les trois exemples suivants :

OBs. 6. OWEN, 1902. — F. 30 ans, traitée pour métrite depuis trois ans. Il y a un an et demi, douleurs après les repas, et progressivement perte de l’entrain, de l'appétit. Début de la jaunisse commencement de février. Amaigrissement rapide. Malade très faible, incapable de s’asseoir sur son lit. Sensibilité à l’épigastre.

Intervention le 3 avril 1902. — Vésicule distendue, qui se vide un peu par la compression. La tête du pancréas était presque aussi volumineuse que le poing; le corps et la queue également très augmentés de volume, reposaient sous la voûte gauche du diaphragme.

« La glande hypertrophiée était dure et lobulée, non d’une dureté cancéreuse, mais autant qu’on peut le dire, de la dureté d’une inflammation chronique. J’annonçai aux. étu-

—— MH —

diants qu’il s'agissait là d’un cas de pancréatite chronique pour laquelle une intervention plus active ne sémblait pas indiquée. »

Suites opératoires bonnes. L’ictère persiste d’abord, mais la malade se sent mieux, se lève. En octobre 1902, l’ictère était presque complètement disparu. Reprise du poids.

Os. 7. RIEDEL, 1896. — F. 53 ans. Ictère très intense depuis plusieurs années. Dans les antécédents, coliques hépatiques. Foie très gros, atteignant l’arcade fémorale.

Intervention le 1* avril 1895. — Vésicule adhérente, flasque. Cholédoque distendu. Pas de calculs. En arrière et à gauche, tumeur du pancréas. Mort à 4 heures du matin.

Autopsie. — 1.350 gr. de sang dans l’abdomen. Foie énorme, ferme. Voies biliaires uniformément dilatées, paroi molle et lisse ; à leur intérieur, liquide clair ou légèrement coloré. Dans la vésicule, bile verte assez visqueuse et un certain nombre de calculs du volume d’une tête d’épingle, brun jaunâtre. On trouve de ces calculs dans le cystique, qui a une circonférence de 10 millimètres. Le cholédoque, qui à son origine a 12 millimètres de circonférence, s’élargit jusqu’à 45 millimètres. Les glandes des voies biliaires sont dlatées et apparaissent comme des points. Le pancréas est çà et là irrégulier et ligneux ; son enveloppe présente, au niveau de la tête et du corps, de petits foyers hémorragiques. Le canal de Wirsung, étroit, dans sa portion initiale, ‘est recourbée, s’élargit plus loin pour atteindre 16 millimètres de circonférence, On a pu introduire une sonde exploratrice dans son intérieur. Dans ce canal, on trouve un liquide clair jaunâtre; les lobules, très nets, sont séparés par plus de tissu conjonctif que normalement.

Examen histologique. — Pancréatite interstitielle.

OBs. 8. EHLER, 1903. — F, 56 ans. Il y a cinq mois, douleurs dans le dos, et de nouveau il y a un mois à l’épigastre. Ictère généralisé. Cachexie. Grosse vésicule, un peu douloureuse. Foie peu augmenté. Selles liquides, décolorées. Pas de glycosurie alimentaire, Température à 36°, 36°5.

ERoR

Intervention. — Pas de calculs. Tumeur dure, bosselée, du pancréas. Cholécystectomie.

Mort le quatrième jour.

Autopsie. — Il ne s'agissait pas d’un carcinome, mais d’une pancréatite indurée. A la queue du pancréas, cavité kystique de la grosseur du poing, contenant du liquide couleur chocolat, ayant l’aspect d’une gelée, à parois fibreuses. Les autres parties du parenchyme pancréatique étaient indurées et parcourues de tissu fibreux. Cholédoque distendu dans sa partie supérieure et comprimé à sa partie inférieure.

Examen histologique. — Augmentation notable du tissu conjonctif, surtout autour des vaisseaux et des petits canaux, tissu qui partait en rayonnant entre les lobules et à leur intérieur.

e) Evolution générale des lésions.

On a dit que la pancréatite chronique était toujours précédée d’une phase aiguë, affirmation qui implique la possibilité de résolution, tout au moins partielle, des inflammations de la tête du pancréas : cette notion de curabilité doit diriger le traitement. La pancréatite chronique avec ictère évolue volontiers par poussées successives. Surprise au cours d’un épisode aigu par l'intervention, la tête du pancréas présente cet aspect inflammatoire que nous avons parfois noté. Cliniquement, nous le verrons, l’évolution peut se faire à moindre fracas, rester toujours chronique; il est rare cependant qu’on ne retrouve pas quelques symptômes marquant l’évolution discontinue de l’affection.

Un fait incontestable est que la pancréatite peut s’aggraver ; elle peut aboutir à l’atrophie définitive de la glande (3 observations), mais aussi évoluer de

Nb —

façon plus aiguë et aboutir à la suppuration. On sait que, dans certains cas de pancréatite aiguë abcédée ou nécrotique, l’histologie permet de retrouver à côté des lésions récentes, les vestiges d’une inflammation ancienne de la glande ; nous en avons trouvé plusieurs observations (1) et tout récemment, R. Baudet en rapportait un cas à la Société de Chirurgie de Paris.

Trois fois, nous avons relevé l’apparition d’une suppuration, au centre même d’un foyer de pancréatite chronique ; une de ces observations, inédite, montre cette évolution infectieuse se poursuivant malgré l'établissement d’une cholécystogastrostomie (Obs. 125) ; un autre cas est celui de Schmidt (Obs. 12) ; le troisième, publié par Miss Anderson, correspond aussi à l’évolution spontanée de la lésion infectieuse.

Ogs. 9. Miss G. ANDERSON, 1909. — F, 32 ans. II y a 5 mois, violentes douleurs, dans l’hypocondre pendant 2 heures. Il y a trois semaines, deux jours après une autre crise, début de l’ictère qui persista jusqu’à la mort. Grand amaigrissement, ictère par rétention modérément foncé. Quelques vomissements, température irrégulière. Foie débordant de trois travers de doigts le rebord costal et légèrement sensible. On ne sent pas la vésicule. |

Intervention. — Pas de calculs dans les voies biliaires. Une masse dure dans la région de la tête du pancréas avec des ganglions hypertrophiés dans l’hiatus. La vésicule, recouverte par le foie, contient de la bile. Nombreuses adhérences sous-hépatiques. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — La jaunisse diminue, mais une anorexie marquée persiste. Puis, collapsus soudain, hémorragie

À è : Fa ; Û par le drain. Une semaine après, hémorragie par la bouche et le nez, mort.

(1) Warrs. The treatment of cetain for Surg, Gyn. Obst. 1918. XX VII, 286-288.

ms of subacute pancratitis,

Me RE

Autopsie. — Une masse dure, nodulaire, est trouvée dans la tête du pancréas. Le foie pèse 3 livres 3/4. Dans la partie supérieure du lobe droit, un abcès. Autour de la vésicule, la substance hépatique est infiltrée de sang, de même que le petit épiploon. Pas de calcul.

Examen histologique. — La tète du pancréas montre une zone nécrotique centrale entourée d’un cercle de tissu fibreux et, au delà, d’une infiltration de cellules rondes; le nodule du foie à la même structure. Le corps du pancréas est le siège de fibrose interstitielle. Ilots de Langherans normaux. Diiatation du canal pancréatique.

Nous g'insistons pas sur l’évolution des lésions spécifiques, tubercules ou gommes, qui m’offre pas de caractères spéciaux.

Les formes graves évolutives que nous venons de signaler peuvent s'accompagner de compressions du duodénum : le malade de l’Observation 125 revint, au bout de 5 mois, consulter à nouveau pour un syndrome de sténose pylorique, la tumeur inflamatoire ayant continué à évoluer après la première intervention. Mais il s’agit d’un fait exceptionnel. Le duodénum est généralement respecté par les pancréatites chroniques accompagnées d’ictère. Les deux autres observations suivantes sont les seules que nous ayons retrouvées: la seconde d’entre elles ajoute même, à cette double compression biliaire et intestinale, le syndrome de compression de la veine cave inférieure, dont elle reste le seul exemple :

O8$s. 10. NIEDERLE, 1906. — F. 41 ans. Douleurs hépatiques, vomissements, ictère et une grosse tumeur dans l’hypocondre droit.

sie

Intervention. — Tumeur bosselée de la tête du pancréas, de consistance dure, ayant comprimé pylore, ducdénum et voies biliaires. Gastroentérostomie.

Guérison parfaite. 8 mois après l’opération, la tumeur était complètement disparue.

Os. 11. VAUTRIN, 1908. -— F. 40 ans. En janvier 1904, diarrhée, vomissements, douleurs épigastriques et dorsolombaires, qui s’exagèrent. En juin, le malade ne supporte qu’un peu de lait. Amaigrissement progressif. Diarrhée graisseuse presque continue. Ictère apparaît et progresse. Selles incomplètement décolorées. Douleur et résistance au voisinage de l’ombilic et dans la gouttière vertébrale droite. Vomissements alimentaires 2 fois par jour. Œdème des membres inférieurs et circulation veineuse collatérale.

Intervention. — Epiploon gastrocolique distendu par une tuméfaction de la tête du pancréas, dure, recouverte de veines énormes, comprimant le cholédoque, le duodénum et la veine cave inférieurs. On sépare 3 ganglions au-dessous et à droite de cetie masse. Drain.

Suites remarquables. Abondant suintement séreux. Ablation du drain le 6‘ jour. La tuméfaction sembla fondre de jour en jour et, en cinq semaines avait disparu. L’ictère n'existait plus à la troisième semaine, l’œdème des jambes cessa dès les premiers jours.

La guérison s’affirmait bientôt complète et ne s’est jamais démentie depuis (1208).

B. — Etude histologique des lésions pancréatiques.

Elle repose sur 30 examens microscopiques : 15 correspondent à des fragments prélevés en pleine tumeur au cours d’une intervention, 15 se rapportent à des pièces d’autopsie.

Il existe quelques types bien différenciés.

Pa

LR AU

a) Pancréatite interstitielle non systématisée.

C’est la forme habituelle : inflammation plus ou moins récente des espaces interlobulaires, avec sclérose inter ou intralobulaire. Peu de lésions des acini eux-mêmes, dont les cellules restent très longtemps respectées ; état normal des îlots de Langherans. L’inflammation enfin ne prédomine pas autour des canaux, dont l'intégrité est fréquemment relevée, mais semble au contraire diffuser régulièrement à partir d’une zone quelconque plus gravement atteinte.

Un bon exemple de ce type histologique, de beaucoup le plus fréquent, est donné par l’examen biopsique suivant :

O8s. 125. — Examen histologique du fragment prélevé lors de la deuxième intervention (Docteur Joseph-F. MARTIN). — Hématoxyline Van Gieson, Malory-Masson, Hématoxyline phosphothungstique. -

1° Architecture générale. — A un très faible grossissement on voit, entourant presque toute la pièc2, du tissu cel'ulo-adipeux très sclérosé et, en certains points seulement, une capsule fibreuse limitant assez exactement le territoire glandulaire. La portion centrale de la coupe est constituée par des îlots, tous très nettement séparés véritablement encerclés par du tissu conjonctif, qui souvent envoie des travées secondaires divisant en petites plages chacun de ces lobules. En un point, au centre même de la préparation, on tombe sur une zone de sclérose beaucoup plus dense: de véritables coins fibreux isolent alors les éléments glandulaires épars. Dans la partie périphérique se voient d’assez nombreux vaisseaux.

2° Cytologie. — Le tissu conjonctif comprend des fibres de collagène et de précollagène (coloration de bleu Ferrier ou par le Van Gieson). Infiltration de ces travées par des élé-

nues

ments inflammatoires nombreux (prédominance des lymphocytes). En somme, tissu conjonctif en pleine voie d’organisation et en plein remaniement inflammatoire. Il sert de soutien à des vaisseaux, surtout à la périphérie des capillaires, le plus souvent gorgées de sang, des artères et des veines, prenant part au processus général, présentant surtout des lésions de mésartérite et de mésophlébite. Dans toute la préparation, il n’a pas été donné de retrouver un seul point {ymphoïde.

Dans le parenchyme glandulaire exocrine, ce qui frappe de suite, c’est que, si la sclérose pénètre dans les lobules, cile n’a pas raréfié le nombre des formations glandulaires. On ne constate aucune lésion cellulaire. On reconnaît parfaitement les cellules chargées de filaments ergastoplasmiques à la base et avec le pôle apical gorgé de grains de Cl. Bernard. Dans d’autres acini, on note des stades différents : protoplasma plus clair, grains en moins grande abondance ou absents, lumière plus béante. De temps en temps, on constate quelques très rares mitoses absolument normales, qui montrent l’intégrité du parenchyme et son pleia louc'ionnement.

Les îlots de Langherans tranchent par l’aspect chromophobe des cellules; ils sont incontestablement en très grande abondance, certainement plus que normalement, dans le territoire envisagé. I1 semble que l’on voie de très nombreux passages, de la glande exocrine, à la glande endocrine.

4) Canaux excréteurs. — Les canaux intralobulaires sont incontestablement normaux, ce qui permet d’élimincr tout processus d'infection ascendante. Les canaux interlobulaires ont des dimensions normales, ne sont pas dilatés, sont également intacts ct le plus souvent sont engainés par un manchon de sclérose jeune qui les sépare du reste de la glande.

Il s’agit donc d’une pancréatite avec lésions exclusives dans le tissu interstitiel, lésions inflammatoires anciennes et récentes avec intégrité des éléments glandulaires exocrines, qui ont conservé leur rythme fonctionnel normal et dont la surface n’est pas diminuée. Peut-être doit-on faire une réserve sur l’hypergénèse endocrinienne. Il faut également insister sur l'intégrité des canaux excréteurs, et d’autre part

AT

sur l’absence d’atrophie glandulaire telle qu’elle pourrait exister dans une sclérose interstitielle secondaire à l’oblitération des canaux excréteurs.

Tout à fait analogue nous apparaît un examen histologique fait par Lecène pour une biopsie du Professeur Hartmann ; il décrit : des lésions très nettes de pancréatite chronique, dissociation périacineuse en certains points, peu de lésions des canalieules excréteurs, conservation des cellules épithéliales sécrétantes du pancréas, sauf à la périphérie de certains acini. ANous ne voulons pas répéter les exemples de cette forme histologique qui constitue bien la lésion typique de la pancréatite chronique avec ictère : pancréatite interstitielle diffuse sans systématisation des lésions.

b\ Pancréatite interstitielle péricanaliculaire.

D'une grande importance pathogénique, elle n’est décrite que dans une observation.

O8s. 15. QUENU, 1905.

Le canal pancréatique présente sur la coupe un diamètre de 4 à 5 M", environ. Sa paroi épaisse de 1/3 à 1/2 à com-

Examen histologique du pancréas.

prend 2 régions distinctes, l’une externe de 250 à 350 D

formée de tissu fibreux, assez riche en vaisseaux et en fibres musculaires lisses, disposées circulairement, l’autre interne, de 150 à 200 ue d'épaisseur formée par une grande quantité de tubes d’apparence glandulaire séparés par du tissu conjonctif bourré de petites cellules rondes. Ces tubes sont généralement sectionnés transversalement ou obliquement sur une coupe transversale du canal; ils sont bordés de cellules cy-