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Autopsie. — Adhérences récentes, s’irradiant à partir de la région sous-hépatique. Vésicule distendue, cholédoque et cystique gros comme: le pouce. Véritable étranglement du cholédoque, que franchit cepcndant une sonde, à la partie supérieure du.duodénum, et au-dessous, légère dilatation. Au niveau et en dedans du rétrécissement, noyau induré appartenant à un prolongement du pancréas. Ce nodule occupe, dans l’épaisseur de cet organe, une étendue d’environ deux centimètres. Le tissu qui le constitue est lardacé, blanc nacré. On n’y reconnaît en aucune façon l’aspect habituel du tissu pancréatique ; son volume ne dépasse pas celui d’une grosse fève. IF adhère à l’artère hépatique, à la veine porte et au cholédoque ; il n’y a pas fusion complète, car une bande de tissu cellulaire lâche les sépare. Aucune généralisation. Ganglions intacts.

Examen histologique. — Le fragment ne rappelle en ‘ien une glande ou un ganglion : c’est un bloc de tissu fibroux, avec présence de lymphocytes, surtout groupé: autour des vaisseaux. On retrouve avec peine quelques vestiges glandulaires, une lacune, rappelant un canal excréteur déformé, dans lequel des ceilules cylindriques sont répandues sans arrangement régulier, confondues pêle-mêle avec des lymphocytes. Cholédoque profondément altéré.

Mais, en général, et ceci nous paraît caractéristique, l’obstacle n’est pas constitué par une lésion pariétale. Il convient de comparer l’état du cholédoque dans la pancréatite chronique à celui de l’urètre dans. lhypertrophie prostatique, urètre qui n’est pas rétréci, mais aplati, comprimé par l’adénome. Cette notion, dont les conséquences thérapeutiques sont de premier ordre, est confirmée par la lecture de la plupart des comptes-rendus opératoires qui mentionnent un cathétérisme de la voie biliaire. Elle explique les guérisons rapides dues à un simple drainage,

comme aussi les variations de l’ictère. La cause de la sténose cholédocienne réside dans la tension élastique de la glande enflammée dont le degré est variable avec l’acuité même ou l’ancienneté de l’inflammation. A l’obstacle pancréatique s’ajoute souvent un appoint ganglionnaire.

L'état de la papille de Valer est rarement précisé. Nous avons éliminé les cas de sténose cicatricielle, que le catheter découvre après avoir franchi la portion pancréatique resserrée. Mentionnons seulement la possibilité d’une anormale béance de l’ampoule, rapportée à l'évacuation d’un calcul cholédocien. Peut-être enfin le spasme de voisinage de la papille joue-t-il un rôle dans le mécanisme de la selérose cholédocienne.

b) Lésions de la vésicule biliaire.

La vésicule peut sembler saine et seulement dislendue, peut présenter des lésions de cholécystite chronique non calculeuse ou enfin contenir des calculs.

1° Vésicules distendues pratiquement saines.

Desjardins avait insisté sur la constance des lésions inflammatoires de la vésicule. IL a décrit la muqueuse très épaisse, vascularisée, rugueuse, extrémement friable. « Souvent, sinon toujours, dit-il, les opérateurs ont eu des difficultés à pratiquer soit la cholécystostomie, soit la cholécystentérostomie. » Il ajoute même : « L'opérateur pourra ainsi, par le

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simple examen de la vésicule, souvent dépister la lésion pancréatique », et il situe cette lésion vésiculaire entre la vésicule lithiasique rétractée et la grosse vésicule saine du néoplasme. Le contenu vésiculaire serait enfin souvent teinté de sang.

En fait, ces données semblent ne pas concorder avec la majorité des renseignements opératoires ou nécropsiques. Dans 71 observations, la vésicule est donnée comme saine : dilatée, parfois amincie, elle présente un minimum de lésions inflammatoires et se prête bien aux sutures. Mais, souvent, elle est adhérente aux organes voisins, et Nordmann a montré l'existence de lésions microscopiques plus fréquentes, sans doute, que la pénurie de renseignements de cet ordre.ne le laisse supposer. Peut-être convient-il de transposer sur le terrain histologique la formule de Desjardins.

2° La cholécystite chronique non calculeuse, épidente, est fréquemment associée à la pancréatite chronique (23 observations). Généralement, c’est la petite vésicule rétractée, cachée sous le foie, dans les adhérences; mais, dans quelques cas, correspondant alors nettement à la description de Desjardins, la vésicule distendue a des paroïs épaisses, indice à la fois d’une rétention biliaire et d’une lésion inflammatoire: l'observation inédite de notre maître, M. le Professeur Bérard, donne un exemple tout à fait caractéristique de cette forme.

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3 Lithiase vésiculaire (1). — Elle paraît à peine

plus fréquemment associée à la pancréatite chronique.

Parmi les 31 observations de lithiase vésiculatre, il faut noter deux cas d’exclusion par oblitération du cystique, six cas de grosse vésicule calculeuse, qui permet quatré fois (Riedel, Delore, Santy), de pratiquer une anastomose biliaire ; enfin, 7 cholécystites aiguës, dont 5 suppurées qui furent découvertes généralement lors d’une première opération. Les 16 autres cas se rapportent à des cholécystites scléroatrophiques.

c) La Bile en rétention.

1° Dans quelques ictères évoluant depuis de longs mois, la bile semblait avoir perdu toute tension ans les canaux dilatés, mais flasques et plissés : observations 9 et 13 de Teleky, Miss Anderson (ictère installé depuis cinq mois), qui, l’une et l’autre, se terminent rapidement par la mort du malade ; observation de Kehr (123), se rapportant à une malade jaune depuis quatre ans et présentant des signes d’insuffisance hépatique.

2° La présence.de bile blanche dans les canaux dilatés est mentionnée trois fois : associée au fait précédent dans l’observation de Teleky, indépendante dans

(1) I ne faut pas comprendre, dans ce groupe, les cas rares de lihtiase secondaire, caractérisée par l’existence dans une vésicule mince de calculs tout petits et très nombreux, simple conséquence de la rétention biliaire associée à un léger degré d'infection.

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les cas de notre maître M. le Docteur Santy (Obs. 69), et dans celle de Constantini (Obs. 64). Classiquement (Santy et Wertheimer) (1), l’hydropisie de la voie biliaire principale se voit surtout dans les obstructions cancéreuses ; cette règle souffre donc des exceptions en faveur des pancréatites chroniques.

3° Enfin, nous voudrions insister sur l'étude bactériologique de la bile prélevée au cours de l’intervention. Elle fut stérile dans un cas de M. Santy, renferma du colibacille (Dujarier) ou des bacilles d'Eberth (Moynihan). Il serait intéressant de connaître, dans un plus grand nombre de cas, l’état bactériologique de la bile vésiculaire.

d) Lésions hépatiques.

Le foie est généralement gros. Il peut être le siège d’abcès évoluant parallèlement aux suppurations pancréatiques, ou être gros et massif comme dans une cirrhose biliaire (Kehr). Chabrol a rapporté un cas précis de coexistence de cette affection et d’une pan-

créatite chronique sténosante.

Os. 17. CHABROL, 1910. — H., 43 ans. Antécédents éthyliques. À plusieurs reprises, soigné pour troubles digestifs. Depuis, un ictère ayant évolué par poussées successives actuellement très accusé. Gros foie, grosse rate. Pas de douleurs. Décoloration des matières, Le malade a été envoyé dans le service des typhiques pour céphalt:, epistaxis,

(4) Sanrx et WERTHEIMER, trois cas d’hydropèsie de la voie biliaire principale. Revue de Chir. 1993:

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température à 40°. Séro-diagnostic négatif. Amaigrissement remontant à trois mois. Perte de poids de 25 kilos. Mort cinq jours après.

Autopsie. — Le.foie (4.250 gr.) est scléreux ; à la coupe, série de petites granulations verdâtres, avec, au centre, une goutte de pus. La vésicule, triplée de volume, contient 180 gr. de bile, très épaisse. Le pancréas, dont le poids atteint 400 grammes (au lieu de 80), n’est point modifié dans sa forme ni dans ses proportions : hypertrophie massive, consistance notablement accrue. A la coupe, elle rappelle un véritable fibrome : des travées épaisses, blanc nacrées, sillonnent le parenchyme en tous sens, prédominent au niveau de la tête et enfouissent dans une véritable gangue le cholédoque, dont la lumière est oblitérée. Rate, 1.125 gr., fibreuse.

Examen histologique. — Foie : cirrhose insulaire de l’espace porto-biliaire ; gros abcès au niveau des canaux bilinires. Nombreux pseudo-canalicules. — Pancréas : sclérose portant sur les canaux excréteurs dont la paroi, triplée d'épaisseur, renferme de nombreux éléments inflammatoires; les artères et les veines, les acini sont extrêmement fragmentés.: les cellules sont presque isolées. Ilots de Langerhans bien conservés.

La pancréatite chronique peut coïncider avec une cirrhose veineuse alcoolique.

Ogs. 18. ARNSPERGER, 1904. —— H., 58 ans, a eu une typhoïde. Depuis deux ans, ictère accentué, apparu brusquement, sans signes digestifs ni douleurs. Important amaigrissement. Foie gros, vésicule très augmentée de volume.

Intervention le 4 juin 1901 (Czerny). — Fois cirrhotique. Ascite bilieuse. Aucun calcul, ni dans la vésicule distendue, ni dans le cholédoque extrêmement dilaté ; tête du pancréas dure. Cholécystentérostomie au bouton de Murphy, rendue difficile par la fragilité des deux viscères.

Suites opératoires. — Evacuation du bouton le treizième jour. Disparition de l’ictère. Selles colorées. Départ le 15 juil-