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Mort le troisième jour.

Autopsie. —Kyste du cholédoque mesurant 15 em. sur 8; cystique oblitéré. Hépatique dilaté. La portion inférieure du cholédoque, sur 3 centimètres entre le kyste et l’ampoule de Vater, était en forme de corde aussi épaisse qu’une plume d’oie, et dans son tiers supérieur seulement pourvu d’une lumière. Pancréatite chronique périlobulaire. L’oblitération de la portion pancréatique du cholédoque est regardée comme un résultat de l’angiocholite.

2° Le sexe. — Les femmes sont les plus fréquemment atteintes : 70 fois contre 55, répartition d’ailleurs inégale, avec la cause de la pancréatite.

3° Affections générales antérieures. — Trois semblent particulièrement fréquentes : syphilis et tuberculose d’une part, fièvre typhoïde d'autre part.

Pratiquement, les affections biliaires et la syphilis constituent ce que l’on sait de plus précis, dans le problème des causes de la pancréatite chronique avec

ictère.

A. — Rôle des aftections biliaires.

LA LITHIASE BILIAIRE détermine, surtout sous sa forme cholédocienne, des inflammations chroniques de la tête du pancréas. Mais nous ne pouvons retenir que les observations de pancréatite « survivant » à l'évacuation de calcul de la voie biliaire principale et continuant à évoluer pour son propre compte. Un très bel exemple de ces cas est donné par l’observation

suivante :

UE

Ozs. 24, HARTMANN, 1923 (43). — F., 27 ans. Il y a dixhuit mois, au début d’une troisième grossesse, douleur dans l’hypocondre droit, irradiée à l’épigastre, avec vomissements et subictère. Le 5 mars 1906, accouchement ; douze jours après, 39°. Le 3 avril, ictère intense, fièvre, délire, vomissements, hématémèse. L’ictère disparaît dans le milieu du mois. En septembre, les crises se répètent, avec des frissons, de la fièvre, 40°, à intervalles de quelques jours. Le 27 janvier 1906, subictère.

Première intervention le 31 janvier 1906. — Vésicule petite, incluse dans un magma fibreux, qui englobe le duodénum. Décollement pénible, au cours duquel la branche droite de la veine porte est écaillée. Cholédoque dilaté : nous faisons remonter de sa partie inférieure un gros calcul ellipsoïde. Drainage de l’hépatique.

Guérison jusqu’en août : crise douloureuse, avec vomissements et diarrhée durant une iournée. Série de crises successives, 38°5, avec subictère, douleur à la pression au-dessus et à droite de l’ombilic.

Deuxième intervention le 10 mai 1907. — Décollement pénible de l’estomac et du duodénum. On sent, dans la tête du pancréas, une dureté considérable. Décollement du duodénum, incision du pancréas, très dur, et ouverture du cholédoque dilaté. Pas de calculs. Drainage de la voie principale.

Guérison. La malade, revue deux ans plus tard, en 1909, s’cst toujours bien portée depuis cette deuxième opération.

Examen histologique d’un fragment de la tumeur : pancréatite chronique, sclérose périacineuse. Pas de trace d’épithélioma ni de lésions folliculaires.

Dans d’autres cas, on a pu noter l’évacuation d’un calcul dans les selles.

Os. 25, ARNSPERGER, 1904. — F., 35 ans. Depuis quatre ans, douleurs vésiculaires avec fièvre, devenues plus fréquentes. Depuis six mois, ictère. Le 24 juin 1901, femme assez faible, ictère accentué, région vésiculaire douloureuse. U y a 14 jours, la malade aurait évacué dans ses selles un

LCAREES

calcul gros comme une noisette : l’ictère ne s’est en rien modifié.

Intervention le 27 juin 1901 (Nehrkoon). Foie un peu augmenté. Vésicule ratatinée, parois épaissies, un peu de bile claire filante. Le cholédoque dilaté est incisé : aucun calcul. La tête du pancréas est dure et grosse comme une petite pomme. On voit manifestement les lobules isolément hypertrophiés. La terminaison du cholédoque, resserré, est dilatée avec une sonde. Drainage du cholédoque et de la vésicule, qui ne peut être suspendue à la paroi.

Suites opératoires excellentes. Les selles se colorent. Le 27 juillet 1901, guérison.

Ogs. 26, DIEULAFOY et GoSsET, 1906. — H., entre le 3 avril 1906. Coliques hépatiques depuis dix-huit mois. Ictère apparu à la suite d’une crise, le 15 février. Le 15 mars, évacuation, après une violente crise, d’un calcul cylindrique, sans modifications de l’ictère. Fèces décolorées, graisseuses. Pas de fièvre ; perte de 12 kilos.

Intervention le 23 avril — Vésicule rétractée, masquée par des adhérences. Pas de calculs non plus que dans les voies biliaires et dans l’ampoule de Vater. La tête du pancréas est indurée (triangle de Desjardins), de telle façon qu’on la ponctionne avec une aiguille, pour éliminer l’hypothèse d’un calcul. Cholécystectomie, drainage de l'hépatique. c

Suites opératoires. — Des plus simples. En une quinzaine de jours,la bile s’écoulait dans l’intestin par les voies naturelles, en même temps que disparaissait l’ictère, que les urines reprenaient leur coloration et que les fèces se recoloraient. Quarante jours après, le 15 juin, le malade quittait l'hôpital, entièrement guéri et ayant engraissé de 12 kilos.

À une récidive post-opératoire de l’ictère équivaut la persistance d’une fistule biliaire totale, entretenue par une pancréatite chronique (Vautrin, Obs. 93).

Ce que nous avons dit de la cholécystite calculeuse