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3. La possibilité de pancréatite évoluant après cholécystectomie : l'infection persiste au niveau du relai ganglionnaire, même après suppression de la vésicule infectée.

4, La localisation même de la lésion. Localisation histologique d’abord : il s’agit, sauf exception, d’une pancréatite interstitielle diffuse, sans systématisation, non accompagnée de lésions importantes du parenchyme. Le reflux de la bile dans le canal pancréatique a, comme premier effet, l’infection du système excréteur et des éléments glandulaires. Localisation macroscopique d'autre part : la rareté des lésions limitées autour du cholédoque est mal expliquée par l'hypothèse systématique de péricholédocite, se propageant aux parties voisines du pancréas et, dans le cas même de sclérose localisée le long du duodénum et du cholédoque, n'est-il pas très simple de l’expliquer par la topographie de la chaîne ganglionnaire. Comme le fait remarquer Deaver, le pancréas ne possède pas un hile unique et en particulier les lymphatiques émergent de la glande en des points multiples, réalisant une distribution segmentaire. L’un seul des secteurs lymphatiques du pancréas est-il intéressé, — et c’est généralement dans le cas de cholécysto-pancréatite le secteur juxtacholédocien, — on aura le nodule compresseur de la voie biliaire principale, auquel se juxtapose, nous l’avons vu souvent, un ganglion hypertrophié.

B. — Infections spécifiques

Plus souvent que l’histologie, ce sont les données étiologiques qui rattachent le syndrome pancréatique aux infections spécifiques : le plus grand nombre de ces cas furent retrouvés confondus avec des observations banales de pancréatite chronique.

a) La syphilis

Ceci est surtout vrai pour la syphilis. Une fois, elle a donné des gommes ; dans l’observation qu’a bien voulu nous confier M. le Docteur Favre, elle peut être identifiée par les caractères histologiques de la lésion. Mais dans huit observations, elle est découverte seulement dans les antécédents, l’examen clinique général ou le traitement d’épreuve. L'absence de calculs vésiculaires est à noter, mais il peut s’associer quelquefois une certaine réaction vésiculaire à la lésion du pancréas.

OBs. 27. TRINKLER, 1903. — F., 28 ans. Depuis un an et demi, coliques hépatiques ; depuis plusieurs semaines, douleurs épigastriques et dans la région hépatique, vomissements, diarrhée et ictère.

Intervention. — Nésicule et voies biliaires saines, sans calcul. Foie mou, granuleux. La tête du pancréas est dure, bosselée, renfermant des gommes de la grosseur d’une lentille à celle d’un pois. L’abdomen est fermé immédiatement. Un traitement antisyphilitique est institué: l’ictère disparait vite ; l’interrogatoire révèle alors une syphilis indubitable.

Os. 28. BARLING, 1900. — H., 35 ans, admis le 4 mars 1899, douleurs abdominales et jaunisse. Onze mois auparavant,

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douleurs vives dans l’hypocondre gauche. Quelques mois plus tard, s’alite pour douze semaines : douleurs vives et vomissements. La dernière crise date du 29 octobre ; douleur aiguë, en coup de poignard dans le dos, se propageani dans la hanche et la cuisse, frissons, vomissemenis, apparition de l’ictère, qui est très foncé, foie à plus de trois pouces au-dessous des côtes, Une masse dure et sensible, arrondie, sonore, est sentie sous le grand droit, atteignant da ligne médiane à un pouce et demi au-dessus de l’ombilic.

Intervention. — Vésicule distendue, mais la masse perçue était la tête du pancréas très augmentée, dure et lobulée. Pas de calculs, ni dans la vésicule, ni dans les voies biliaires. Cholécystoduodénostomie au bouton de Murphy.

Suites opératoires. — La jaunisse disparaît bien vite. Bouton évacué le treizième jour. Le malade retourne bientôt après à son travail et se fait examiner de temps en temps.

Le gonflement pancréatique peut encore être senti, bien que diminué de volume, et l’état général permettait un travail assez pénible.

Tout récemment, j’appris d’une façon tout à fait accidentelle que le malade avait eu un chancre induré, il y a trois ou quatre ans, mais il n’a pas eu d’autres manifestations syphilitiques et je n’associe pas du tout l'affection pancréa-

tique à cette maladie.

OBs. 29, TERRIER (Daviau, 1906). —— H., 38 ans, syphilis à 22 ans. En janvier 1904, violentes douleurs en ceinture, avec maximum dans le flanc droit et à 5 centimètres au-dessus ct à droite de l’ombilic. En même temps, glycosurie (150 gr. par 24 heures), pendant trois semaines. Régime sévère : le sucre disparaît, Ics douleurs, diminuées, persistent. Glycosurie de nouveau en juillet : le 29 juillet, ictère, après un amaigrissement de 8 kilos en un mois et à lasuite d’un embarras gastrique violent avec fièvre. Le sucre reparaît encore en janvier 1905, coïncidant avec une recrudescence de lictère, qui augmente malgré traitement intensif à l’iodure, L’ictère est variable, la diarrhée persistante. A l'entrée, malade squelettique. On assiste à une crise douloureuse, avec

he à RUE

frissons et 37°8. Un peu au-dessus et à droite de l’ombilic, une induration mal limitée, douloureuse, ovalaire, mesurant 5 centimètres horizontalement et 3 à 4 verticalement. Cette tumeur n’est pas mobile ; elle est sonore,

Intervention le 27 juillet 1905. — Dans la tête du pancréas, tumeur, irrégulière, bosselée, du volume d’une grosse noix, à grand axe horizontal, mal limitée, rénitente et presque molle par points, mobile avec le pancréas. On prélève en pleine tumeur un petit cube, hémorragie assez notable. Des ganglions, six à huit, sont échelonnés le long du cholédoque. La vésicule, à parois très épaisses, incisée, ne contient pas de calculs. Muqueuse injectée, dépolie et friable. Cystique oblitéré. Dans la partie supérieure du petit épiploon, un canal du volume d’un petit doigt, bleuâtre, exactement semblable à la veine porte, l’hépatique extrêmement dilaté. On ‘Pincise. Un flot de bile jaillit sous pression. Après avoir évacué 200 gr., on place un drain qui remonte jusqu’à la bifurcation. Le bout inférieur, exploré, montre l’occlusion complète du cholédoque, enserré. par le pancréas. Cholécystectomie.

Suites opératoires. — Vomissements hémorragiques. Mort le deuxième jour.

Examen histologique des pièces. — Fragment pancréatique atrophié et sclérosé; le tissu interstitiel, hypertrophié aux dépens du parenchyme glandulaire, enserre et subdivise irrégulièrement les lobules et les acini; il est constitué par des fibrillcs et des fibres conjonctives adultes. Les cellules glandulaires offrent par place des lésions de dégénérescence granulo-graisseuse; il s’agit en somme d’une cirrhose atrophique. Vésicule : lésions de cholécystite chronique.

Examens de laboratoire. — Deux pipettes contenant un liquide visqueux prélevé dans la vésicule biliaire furent ensemencées et ne donnèrent aucune culture.

Analyse des fèces (Gaultier), le 13 iuillet 1905. A l’absence totale de bile dans l'intestin, est surajoutée une diminution notable du suc pancréatique, ne permettant pas de penser à une altération totale de la glande, mais à une altération partielle (adénome, kyste, épithéliome), ou plus simplement

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à une réaction inflammatoire, Comme On en rencontre au

cours de lictère catarrhal.

O8s. 30, Doco, 1911. — F., 28 ans. Il y a quatre ans,

contracte la syphilis. Soignée avec des piqûres d’huile grise, elle cesse son traitement au bout de quelques mois, prétextant.des crampes et de la diarrhée accompagnée de violentes coliques ; douleurs tardives,-trois heures environ après le repas, violentes, se terminant parfois par un vomissement, Amaigrissement de quelques kilos. Traitement médical huit jours, sans amélioration; un subictère s’est installé silencieusement; épigastre sensible; défense musculaire. Un repas d’épreuve de Gaultier (utilisation des graisses à 34 %) et l'examen des urines (traces de sucre), font croire qu'il s’agit de cholélithiase avec participation du pancréas. Les jours suivanis, l’ictère augmente, les selles sont en partie décolorées, puis tout rentre dans l’ordre au bout de quelques jours. Puis, survient une vraie crise de coliques hépatiques.

Intervention le 14 février 1908. — Vésicule gonflée, turgescente et chaude; nombreuses adhérences. Cholédoque dilaté, œdématié. Décollement du duodénum ; la tête cest indurée et hypertrophiée ; on ne sent ni calcul, ni tumeur. Cholécystectomie, drainage des voies biliaires.

Suites opératoires. — Selles colorées au quinzième jour. Départ au vingt-huitième jour. Revue en décembre 1909, elle est restée en bonne santé. À repris son traitement mercuriel.

O8s. 31, THomson, 1911 (3). — H., 40 ans, admis le 24 mai 1909, pour un ictère intense, persistant depuis quatre semaincs ; a contracté la syphilis en 1896. Dysenterie pendant la guerre sud-africaine. A vomi chaque matin, pendant deux ans; mais, depuis, a été en bonne santé. Traitement mercuriel et ioduré. L’ictère progresse, devient noir verdàtre. Amaigrissement ; vague tuméfaction et sensibilité juste au-dessus de Pombilic, sur la ligne médiane. La température , est restée normale. Diagnostic de syphilome ou de tumeur du pancréas.

Intervention le 20 juin 1909. —— Pas de calculs. Vésicule distendue ; la tête du pancréas est grosse, dure et fixée ;

STATS es

aucune autre tuméfocticn le long du pancréas. Le foie est très gros, mais non envahi. Cholécysto-jéjunostomie.

Rapide convalescence et complète guérison, maintenue actuellement (22 juillet 1911).

Os. 32, CASTAIGNE ct DUJARIER. — H., 53 ans, a contracté la syphilis à 23 ans. Pilules mercurielles seulement pendant trois mois. Six mois après, deux crises durant chacune vingt heures, subictère. Pendant dix-huit ans, crises intermittentes peu prononcées. Il s’abstenait d’alcoo!l, évitait toute imprudence alimentaire. En août 1911, dégoût pour la viande. Urines acajou et décoloration des matières. En janvier 1912, l’amaigrissement et la jaunisse s’accentuent. Le traitement mercuriel, mal toléré, n’amène aucune amélioration. En février : diagnostic de calcul vésiculaire; après un mois de traitement médical, l’ictère dispara’t. En juillet 1912, puis en janvier 1913, nouvelles crises, avec ictère prononcé, sans fièvre. De temps à autre, douleurs hépatiques pendant quelques heures. Les matières restaient décolorées. L’ictère toutefois était peu accusé, mais sans aucune autre amélioration.

Intervention le 21 août 1913. — Adhérences très serrées. Foie irrégulier, ficelé, granuleux et dur, Tète du pancréas hypertrophiée, dure et granuleuse dans son ensemble. On ne sent pas de calcul de la papille. Cholédoque élargi et épaissi, exploré à l’hystéromètre; pas de caleul. On pénètre dans l'intestin, sans difficulté. Drain de Kehr.

Suites. opératoires. — La bile coule en abondance; le 1° septembre, on enlève le tube. 11 septembre, 606 : 0 gr. 15; 16 septembre : 0 gr. 45. Le 7 novembre : le malade se porte bien, a engraissé, l’ictère a complètement disparu, lappérsit est excellent.

Ogs. 103, Ch. S. Wire, 1920.

Ogs. 120, ALAMARTINE, inédite.

Ogs. 124, AIGROT, inédite,

b) La tuberculose

Elle semble moins souvent en cause: certaine dans deux cas, elle semble probable chez deux autres ma-

lades.

Ons. 33, Mayo. — H., 38 ans, malade depuis quatre mois, gardait le lit depuis un mois et demi environ. Douleurs dans l’hypocondre droit, s’irradiant jusqu’à la colonne vertébrale. Vingt-huit jours avant sa mort, jaunisse ; il ne lui fut plus possible de se coucher sur le côté droit. Quelque temps avant la mort, on avait constaté une grosse tumeur au-dessus de l’ombilic ; le bras droit et une partie du cou étaient œdématiés.

Autopsie. — Epanchement séreux pleural droit, grande distension de la vésicule biliaire, qui contenait 8 onces de liquide. La tumeur perçue par l’examen siégeait sur le pancréas, dont la tête, irrégulièrement sphérique, de 4 pouces de diamètre, comprimait le conduit biliaire : le reste de la glande était un peu augmenté de volume. L’organe était, par places, normal, mais, par places, infiltré de matières tuberculeuses formant en deux ou trois points des abcès remplis d’un pus épais. Le thymus et les reins semblaient avoir été atteints secondairement,

OBs. 34, VILLARET et CHABROL, 1911. — H., 58 ans, entre pour un ictère par rétention. Amaigrissement de 13 kilos en dix mois. L'ictère a évolué par poussées ‘depuis trois ans. Matières colorées; grosse rate et gros foie. Température, 37°-38°. Mort par cachexie progressive en trois mois.

Autopsie. — Ascite hémorragique. Véritable gangue fibreuse autour du foie (foie glacé) et de la rate. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Vésicule triplée de volume; cholédoque très dilaté dans toute son étendue. Une coquc fibreuse entoure le pancréas, le fixe et envoie des travées

à son intérieur. Consistance ligneuse. Foyer caséeux adjacent, dans la région cœliaque.