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gées, un malade, fragile, à un risque supplémentaire. Mais on a attaqué la biopsie sur un autre terrain.

Il semble théoriquement qu’il soit très rationnel de prélever au niveau du pancréas, dans les régions indurées, un fragment de la glande pathologique et de superposer à une impression clinique et opératoire une certitude histologique.

Une pareille conduite semble, scientifiquement et du point de vue biologique, être irréprochable.

Elle a cependant été assez vivement attaquée et on peut, à cette méthode, faire des objections qui ne sont pas sans valeur et qu’a bien voulu nous développer M. le Docteur Favre. ; À

Il n’est pas toujours facile, par la palpation, d’apprécier les limites d’une induration pancréatique, et le fragment prélevé peut fort bien porter sur des tissus qui ne présentent qu’un minimum d’altérations et dont l’examen est dépourvu de toute signification. D'autre part, l’image histologique « dilatation des canaux et sclérose péricanaliculaire » ne peut éliminer le cancer, cause possible de la sténose pancréatique.

Les réactions histopathologiques des glandes sont encore loin dêtre connues parfaitement. C’est ainsi que dans le groupe de celles qui provoquent des réactions nodulaires, cellules géantes, cellules épithéloïdes, le diagnostic histologique ne peut nullement prétendre, comme on le croyait autrefois, à une affirmation catégorique sur la nature de l’affection en cause et doit se borner à reconnaître simplement un groupe d’affections sans prétendre par le seul aspect histologique se prononcer en faveur de l’une d’elles.

Il y a plus, le diagnostic des néoplasies avec certaines réactions de signification inflammatoire, semble bien, d’après les recherches récentes, présenter de réelles difficultés. On a trop longtemps considéré que les proliférations épithéliales anormales répandues diffusément dans un tissu avaient toujours la signification de proliférations cancéreuses. Il n’en est pas toujours ainsi. À côté de ce que nous appellerons avec certitude le « cancer vrai », il existe dans une foule de glandes des inflammations dont les réactions sur le tissu interstitiel et l’épithélium ressemblent grossièrement au cancer, mais doivent en être cependant séparées (Favre).

Nous ne faisons état que de quelques-unes des difficultés que l’on peut rencontrer et qui rendent la méthode de la biopsie théoriquement séduisante, susceptible cependant de fournir, à l’épreuve, des renseignements insuffisants. Encore faut-il qu’un pareil examen soit fait dans d'excellentes conditions et confié à des anatomo-pathologistes très compétents. Ce n’est pas une raison cependant, pour qu’en ces cas‘de diagnostic si obscur qu’envisage notre travail, toutes les méthodes ne viennent pas au secours les unes des autres; l'essentiel est de connaître leur valeur, de confronter les uns avec les autres les divers renseignements de tous ordres que l’on aura pu recueillir.

Le schéma général du diagnostic de la pancréatite chronique avec ictère nous apparaît le suivant : dans un premier stade clinique, on s’efforcera d'acquérir,

d’une façon plus ou moins certaine, cette notion que l’obstruction biliaire en cause est probablement due à une lithiase cholédocienne, accompagnée même parfois de lésions pancréatiques.

Le second stade opératoire devra faire justice de cette hypothèse d’une façon formelle, et arriver au diagnostic de tumeur de la tête du pancréas. La notion de pancréatite chronique avec ictère se dégage d’une part de l’absence de tout signe de certitude de cancer, d'autre part de la contradiction entre le diagnostic clinique et les conclusions opératoires, contradiction qui est bien le propre du syndrome que nous étudions et se retrouve parfaitement notée dans un très grand nombre d’observations.

En dehors des cas où le diagnostic de tumeur inflammatoire devient évident, il s’est le plus souvent imposé comme l’hypothèse la plus logique, l'hypothèse légitime.