CHAPITRE PREMIER

Nécessité d'assurer un drainage biliaire

Le traitement de la pancréatite chronique avec ictère doit s’adresser aux éléments : rétention biliaire, lésion pancréatique, affection causale de la pancréatite.

Gobiet a cherché à réaliser, simultanément, au cours d’une opération complexe, une triple réponse à ces différents problèmes, les résolvant chacun, par un temps distinct : il associe une cholécystectomie, un drainage de l’hépatique, une décapsulation et une incision de la tumeur inflammatoire du pancréas. A la lumière des faits que nous avons groupés, nous croyons absolument inutile d’opposer un tel traitement à la pancréatite chronique avec ictère.

Il s’agit en effet d’une lésion souvent curable par des méthodes simples; puis, il faut tenir compte de la faible résistance du malade, et savoir limiter l’acte opératoire au strict minimum garantissant la guérison. Et souvent de nombreuses manœuvres explo-

ratrices ont précédé l’acte proprement thérapeutique. qui devra combiner sécurité opératoire et application des principes généraux. |

Enfin le diagnostic est rarement posé, de façon indiscutable, au cours de l'intervention: dans la majorité des cas, un doute persiste sur la nature de la tumeur découverte ; le traitement, tout en assurant la cure de l’inflammation chronique, doit ne pas être dangereux pour un cancer.

Une indication semble s’imposer d'emblée : lever la rétention biliaire. Aussi, devons-nous discuter d’abord la valeur d'interventions n'assurant pas une dérivation biliaire, les opérations pancréatiques directes, la cholécystectomie sans drainage biliaire, enfin la laparotomie exploratrice.

a) Laparatomie exploratrice

Dix observations montrent les guérisons incontestables que cette intervention, irrationnelle, a pu donner.

Owen se fit le défenseur de cette méthode : « Il y a, dit-il, plusieurs formes de pancréatites ‘chroniques, l’une d’elles, catarrhale, peut s’améliorer après une laparotomie simple, l’autre nécessite le drainage biliaire. I1 faut opérer, mais la cholécystostomie n’a peut-être pas une part nécessaire dans le traitement de la pancréatite chronique. » En enlevant à cette formule ce qu’elle a de paradoxal, nous verrons qu’elle contient une notion exacte, celle des différents modes évolutifs d’une pancréatite chronique avec ictère,

Cette doctrine thérapeutique, déconcertante, s’est appuyée sur les faits précis suivants qui montrent la possibilité de résurrection de malades moribonds.

Os. 39, Owen et Hale Wunire, 1903. — H., 62 ans. Vu en juillet 1901, moribond. Ictère prononcé, mauvais aspect ; trop faible pour s’asseoir. Début il y a un an, par une douleur abdominale qui se répète tous les 7 ou 10 jours et s’accentue récemment. Depuis six mois, ictère très prononcé, variable. Température normale, pas de frissons. A perdu 12 kilos environ.

L'examen n’a révélé qu'une sensibilité de la tête du pancréas. Le malade demandait une opération:

Intervention le 5 juillet — Examen sous chloroforme : sensation de dureté mal définie à droite de l’ombilic. Tête du pancréas grosse, dure ; le reste du pancréas également volumineux et très dur. Pensant à un cancer, on referma le ventre.

« Contrairement à mon attente, le malade a commencé à s'améliorer et guérit complètement. »

M. Hale White le vit le 16 août, très bien portant, sans ictère et très engraissé ; petite masse distincte dans la région de la tête du pancréas. Le 6 septembre 1902, il pesait 76 kilos; excellente santé. Rien n’est plus senti dans l’abdomen. Le 11 juin 1903, il déclarait aller aussi bien qu’autrefois.

Ogs. 6, OWEN (page 33). «

Ogs. 40, Mayo-RoBson, 1900. — F, 51 ans. Dyspepsie depuis deux ou trois ans. Depuis neuf mois, en traitement pour des maux d’estomac. Le 19 août 1899, légère douleur dans la région pylorique. La malade maïigrit, souffre de façon presque constante, tout aliment provoquant des coliques et des vomissements. On crut, le 11 octobre, distinguer une tumeur pylorique, mais l’état de la malade rendait examen si pénible que l’on ne put s’en assurer. Pas d’ictère, qui était d’ailleurs apparu à la suite des crises précédentes. En-

trée le 25 novembre, avec les mêmes douleurs, un ictère et un amaigrissement très prononcé.

Intervention le 28 novembre 1899. — Sous anesthésie, on découvre une tumeur dure, irrégulière, entre lombilic et le rebord costal.

Estomac très dilaté, adhérent au foie. Libération. Vésicule saine. Masse pancréatique si nettement cancéreuse que l’on renonça à toute opération.

Suites opératoires. — En quinze jours, l’ictère disparaît, l'appétit revient. Le 15 mars 1900, la malade avait repris de l’embonpoint, ne se plaignait de rien et la tumeur avait : complètement disparu.

OBs. 41, Mayo-RoBsoN, 1904. — F., 44 ans. Depuis quelque temps, ictère accentué, avec grandes douleurs, fièvre irrégulière, troubles digestifs et amaigrissement.

Intervention le 22 juin 1890. — Après avoir séparé des adhérences, on trouve une tumeur du pancréas, embrassant le cholédoque, et paraissant maligne. La tumeur fut manipulée librement, pour s’assurer qu’il n’y avait pas de calculs. Comme la vésicule était rétractée et qu’il y avait une tendance à l’hémorragie, on n’alla pas plus avant.

Suites opératoires. — « Je ne puis dire si un calcul fut poussé dans le duodénum pendant les manœuvres, mais la malade se rétablit. En quelques mois, élle avait retrouvé sa santé, qui se maintient quatorze ans après. »

O8s. 42, Paul DELBET, 1902. — F., 52 ans, entre en mai 1901. Deux coliques hépatiques antérieures. I1 y a quinze jours, pesanteur dans l’hypocondre droit ; le lendemain, ictère qui s’est rapidement accentué. Amaigrissement. Pas de crises douloureuses vraies. Région vésiculaire sensible. Pression du flanc douloureuse. Diagnostic : lithiase cholédocienne. Après quinze jours de traitement, l’état persiste semblable.

Intervention. — Vésicule grosse comme un œuf de pigeon. Pas de calcul. Cystique et cholédoque normaux. Le cholédo-

que, exploré dans toute son étendue, spécialement au niveau de l’ampoule, ne contient aucun calcul. Tête du pancréas bosselée et dure. Ayant comprimé la vésicule entre les doigts, on la vide. Je m’abstins de toute intervention.

Suites opératoires. — Contrairement à notre attente, le résultat fut excellent: selles, dès le lendemain, un peu colorées; l’ictère disparaît et la malade sortit guérie le-20 juillet 1901. Je l’ai revue le 9 août 1902, bien portante, n’ayant jamais eu d'accident.

La malade est revue six ans après en parfait état.

Ogs. 11, VAUTRINX (page 38).

O8s. 43, M. le Docteur DELORE, inédite. — F., 59 ans. Depuis 6 mois, troubles digestifs; température 38°-38°5 par intervalles. Amaigrissement. Depuis 8 à 10 jours, léger ictère. Les selles restent colorées, les urines sont rouges. A l’examen : femme un peu grasse, difficile à palper. Point douloureux sous-costal droit. Le foie est petit, son bord inférieur ne peut être perçu.

Intervention en 1907. — Laparotomie oblique sous-costale droite. Le foie est tout petit ; la vésicule est rétractée, ne contient pas de calculs. Le foie remonte sous les fausses côtes, tellement haut qu’il est impossible de tenter des manœuvres opératoires sur le pédicule hépatique, surtout étant donné l’obésité de la malade. Avec la main introduite dans l’abdomen on explore le cholédoque, dans lequel on ne sent pas de calculs. La tête du pancréas est indurée, manifestement. On se contente de refermer l’abdomen après. ces manœuvres très prolongées. On laisse une petite mèche:

Suites opératoires. — La malade supporte bien l’intervention; elle reste apyrétique pendant trois jours. Puis, la température monte brusquement à 39°-40°, en même temps que la malade accuse des douleurs violentes, avec un ictère très foncé et décoloration des matières. Les accidents continuent pendant deux à trois jours, s’atténuent progressivement. Guérison complète en un mois. L’état de santé redevint florissant. La malade reste en bonne santé quatre ans après l'opération.

LNT08

Tout à fait comparable à ces quelques cas est l’observation 10 (Niederle), où la gastroentérostomie seule suffit à guérir le malade.

Le mécanisme de ces guérisons nous échappe: sans doute faut-il invoquer les manœuvres d’exploration souvent longues au niveau du pancréas et des voies biliaires entraînant peut-être la suppression d’un spasme entretenu par la lésion inflammatoire.

La laparotomie exploratrice ne fait, semble-t-il, que déclancher un processus de résolution spontanément amorcé. On a pu noter, à la suite de l’opération, une

poussée inflammatoire aiguë, véritable « crise » au

sortir de laquelle la malade fut guérie. On a dit (Mayo

Robson) qu’il ne s’agissait peut-être que du refoule-

ment d’un calcul cholédocien, mais sur les 9 observations de guérison, deux seulement mentionnent des lésions nettes de cholécystite chronique, non lithiasique d’ailleurs. L’argument « erreur de diagnostic » aurait une autre valeur dans le cas contraire. Comme il est logique de le penser, les effets de la simple laparotomie exploratrice n’ont pas toujours été aussi brillants. Lejars dut faire une cholécystentérostomie secondaire. Dans l'observation suivante, on a noté quatre ans après la guérison l’apparition de glycosurie.

Os. 44, Mayo-RoBsox, 1900-1904. -— H., 42 ans. Crise douloureuse dans l’hypocondre droit, il y a dix ans, mais pas d’ictère. Il y a six semaines, crise de douleur aiguë, s’irradiant dans le dos et les épaules, avec frissons et vomissements, suivie d’ictère, qui persiste.

Intervention exploratrice le 27 octobre 1898, montre une masse, considérée comme tumeur, dans la tête du pancréas, 1° = : : : rie :

que l’on examine minutieusement ; vésicule distendue,

La jaunisse a persisté à un degré léger, pendant quelque temps. Quoique le patient paraisse en excellente santé, quatre ans après l’opération, on nota l’existence de glycosurie et la présence de la réaction pancréatique.

Suites opératoires.

b) Opérations pancréatiques

1. Vautrin se fit, en 1908, le défenseur des interventions directes sur la tête du pancréas. Dans les pancréatites chroniques sans lithiase, il pense que « toute thérapeutique du côté du foie doit être abandonnée au bénéfice d’une thérapeutique appliquée au pancréas lui-même » et, retournant les théories pathogéniques souvent invoquées, il admet qu’une intervention, ayant pour effet de guérir une « angiopancréatite », aura un heureux contre-coup sur l’angiocholite plus ou moins latente.

Il semble n’avoir en vue que les cas dans lesquels « la laparotomie exploratrice peut suffire et, a fortiori, la laparotomie suivie d’une action directe sur la glande elle-même ». Il la réalise par un drainage de la zone rétropancréatique décollée. Ce peut être une bonne précaution pour ne pas laisser de sang dans le péritoine, après un décollement parfois laborieux, mais la vertu curatrice de cette laparotomie, suivie de drainage, paraît douteuse.

2. Dans les cas de sclérose associée à la lithiase biliaire, Vautrin propose la section au thermocautère de l'anneau scléreux et la libération du cholédoque. Il a rapporté un exemple de réaction pancréatique autour d’un calcul cholédocien, traité simultanément par cette méthode et par la cholédocotomie avec drai-

nage. Le Docteur Roussiel a bien voulu nous envoyer le résumé de deux observations semblables où il a eu la possibilité de réaliser la seule libération du cho-

lédoque de sa gangue pancréatique.

Os. 45 et 46. — « J'ai opéré, il y a quelques années, deux malades atteints d’ictère très intense et on sentait nettement une tumeur pancréatique assez, douloureuse à la pression. Il y avait du sucre dans les urines. L’ictère duraïit depuis plusieurs semaines. Amaigrissement considérable. Pas de coliques hépatiques. A l’ouverture de l’abdomen, je constatais une infiltration diffuse de la tête du pancréas, avec légère périduodénite. Je sectionnais ces adhérences périduodénales, pour aborder et libérer la deuxième portion du duodénum et ensuite la portion pancréatique du cholédoque. Elle était encerclée par du tissu fibreux que je sectionnais sur toute l’étendue pancréatique du canal. Les deux cas ont guéri. L’ictère a disparu et au bout de quelques mois je n’ai plus senti de tumeur. Je n’ai pas fait de biopsie. L'évolution clinique a permis d’affirmer pancréatite chronique. » (ROUSSIEL.)

Cetie opération nous semble de mise seulement dans une lésion éteinte cicatricielle. Elle ne peut être proposée comme-la méthode de choix, dans la pancréatite chronique, lésion inflammatoire en évolution.

3. Le seul type d'intervention pancréatique directe qui puisse être dans quelques cas défendu est l’incçision et le drainage du pancréas: l'observation suivante montre la technique à suivre, le résultat qu'on peut en attendre et permet de préciser également les cas

dans lesquels peut se trouver indiquée cette intervention.

O8s. 47, Professeur VizrARD, 1910. — F., 33 ans, entre pour douleurs dans l’hypocondre droit, datant de 5 jours, accom-

pagnée d’ictère. Dans le passé, on relève l'existence (il y a 8 ans) d’une crise caractérisée par une brusque et vive douleur à droite, avec irradiation dorsale, des vomissements, mais pas d’ictère. La malade s’alite huit jours, puis se rétablit complètement. Mais, depuis longtemps, la malade se plaint de douleurs épigastriques survenant après les repas, et, il y a neuf mois, exagération de ces douleurs, avec périodes d’intolérance complète durant parfois huit jours. L’ingestion alimentaire provoque une crise douloureuse qui se termine par un vomissement. Parfois, quelques frissons, avec élévation thermique à 39°. Il y a quelques jours, nouvelle crise douloureuse de l’hypocondre droit, avec ballonnement, vomissement et ictère. Température, 37°5. Foie non hypertrophié. Région vésiculaire un peu douloureuse. Aucun signe gastrique. Amaigrissement de 12 kilos, rapporté par la malade à son régime alimentaire ; l'appétit est conservé. Epreuve de la glycosurie alimentaire négative.

Intervention le 7 octobre 1909. — Laparotomie de Mayo. Pas de calculs dans les voies biliaires. Pancréas gros, enflammé, comprimant le cholédoque. On en prélève un fragment. Tamponnement par une mèche. La tête du pancréas est considérablement augmentée de volume, renflée par une tuméfaction inflammatoire. Les espaces interlobulaires sont œdémateux et donnent vaguement l'impression de l’œdème cérébral. Incision du parenchyme pancréatique ; il coule un liquide séreux et du sang. Dilacération au (doigt, de la tête. Pas de collection purulente. L’hémostase est difficile, en raison de la friabilité des lésions. Quelques artérioles sont liées. Tamponnement avec une mèche serrée. La loge pancréatique est marsupialisée par relèvement du feuillet péritonéal postérieur, suturé, à l’incision parétale,

Suites opératoires. — Bonnes. Le 15 octobre, l’ictère a déjà régressé. Ablation de la mèche, fistulette pancréatique. Le 5 novembre, la fistulette est tarie. La malade a déjà considérablement engraissé. Le teint n’est plus . ictérique. Les suites locales ont été normales ; la température, montée à 38°5 et 39° le deuxième et le troisième jour après NS vention, est rapidement redevenue normale,

Examen histologique. — Aucune formation néoplasique, lésions banales d’inflammation.

L'ictère s’atténuait, la tête du pancréas présentait un aspect nettement inflammatoire, et le diagnostic à discuter n’était pas celui du cancer, mais bien de pancréatite suppurée, C’est exactement à ce genre de fait que s’adresse, en dehors de toute lésion vésiculaire, le drainage du canal de Wirsung, qu'a proposé M. le Professeur Villard, dans la thèse de Branche.

Gobiet, à la suite de Martina, conseilla d’associer à l’incision du pancréas une manœuvre dont le sens exact nous échappe, la « décapsulation ». Nous avons dit comment il combinait cet acte pancréatique à l’opération de Kehr dans les cas de lithiase vésiculaire associée (1).

La wirsungstomie a donné un résultat assez peu favorable à Prat: apparition de l’ictère qui avait manqué jusqu'alors, persistance d’une fistule pancréatique.

O8s. 48, PrAT (Poliak). — H., 47 ans, entré à l’hôpital pour ulcère pyloro-duodénal. |

Depuis 1906, tous les matins, petits vomissements. En 1912, souffre dans la région intercapsulaire, l’épaule gauche et la région lombaire.

En juin 1916, crise très vive de vomissements ; pas de température. Après cinq jours de repos, le malade reprend son travail. Six semaines après, douleurs localisées dans la zone xypho-ombilicale,.

(1) Goster préfère d’ailleurs l’'anastomose quand il n’y a pas de calculs.

Quelques crises courtes, apparaissent tous les quatre ou cinq mois. En mai 1919, puis en octobre 1919, crises d’une violence extrême: sensation d’écrasement dans un étau et de serrement dans un corset de fer. La douleur, dont le maximum est épigastrique, s’irradie vers la région splénique. Vomissements., Douleur sourde et continue. Le malade devient morphinomane.

Entre le 20 iuin 1920, avec le diagnostic d’ulcère duodénal. Faciès angoissé, grand abattement ; température normale, pas d’ictère. A l’épigastre, douleur insupportable et continue, réveiflée par la palpation; contracture de Ja paroi. Vésicule à peine perceptible, non douloureuse. D’octobre 1919 à juin 1920, amaigrissement de 10 kilos. Bon appétit, pas de dégoût pour la viande et les graisses. Pas de constipation ni de diarrhée. Wassermann négatif.

Radioscopie : Le repas bismuthé, pris six heures avant, est au cæcum. L’estomac descend à 4 travers de doigt audessous de la ligne iliaque. Mouvements péristaltiques exagérés; le duodénum, très visible, reste dessiné longtemps. Pylore très sensible à la pression.

Première intervention le 26 juin 1920. — Il s’écoule une quantité de liquide clair. Foie, vésicule, estomac et duodénum sont normaux, sauf quelques adhérences. La région rétro et sus-pylorique est le siège d’une tumeur rétro-péritonéale du volume d’une orange, un peu irrégulière, jaunâtre, qui semble être la tête et le tuber omentale du pancréas. On effondre le péritoine et on pénètre dans la masse pancréatique. On relève le côlon transverse. On trouve une grande quantité de plaques blanches, de débris fibrineux. Pancréas extrêmement dur, le corps est d’une rigidité ligneuse. Incision, pour trouver le canal de Wirsung dilaté et béant, de la dimension d’un gros crayon. On draine la partie distale du canal. La section des vaisseaux pancréa- . tiques oblige à laisser quatre pinces à demeure.

Aucun caillou. Ponction de la vésicule : bile extrêmement épaisse et noire; on trouve un petit caillou, comme un grain de chénevis. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Simples. Ecoulement de suc pancréatique abondant. Disparition des douleurs et des crises. Au

quatrième jour, la sonde de la vésicule tombe ; il est impossible de la replacer; la bouche vésiculaire se ferme immédiatement. Le malade commence à présenter ictére et douleur. |

Deuxième intervention le 1% juillet. — Adhérences étendues. Cholécystostomie.

Le résultat a été extraordinaire, Le malade ne souffre plus. Transformation du facies, relèvement des forces, démorphinisation. Quitte l’hôpital le 27 août 1920, conservant les fistules pancréatique et biliaire.

En octobre 1920, persistance de la fistule pancréatique ; fermeture de la fistule biliaire et conservation d’un bon état général. En décembre 1920, la santé est parfaite. La fistule pancréatique s'était spontanément fermée, mais une douleur sourde nécessite la réouverture de la fistule. Depuis cette époque, elle est maintenue béante par un crin. Le 23 juillet, bonne santé.

Examen histologique. — Sclérose pancréatique lobulaire, se poursuivant par une dissociation assez poussée des acini pancréatiques. Aucune figure histologique de tumeur. Pancréatite chronique. (Laboratoire d’anatomie pathologique de la Faculté de Médecine de Paris.)

Il semble qu’en dehors d'indications spéciales le traitement des pancréatites « ne peut être qu’indirect » (Quénu et Duval) et qu’il faut se contenter d’interventions exclusivement biliaires.

c) Valeur de la cholécystectomie seule

1° C’est une méthode s’appuyant sur une conception pathogénique, très probablement exacte dans un nombre important de cas : infection d’origine vésiculaire sans intermédiaire cholédocien. Elle s’adresse

à la cause première et, la cause étant enlevée, les effets doivent disparaître.

2° La cholécystectomie seule est dangereuse ; elle ne iève pas l’ictère, supprime la vésicule, agent d’anastomose, élément essentiel d’une intervention itérative pour sténose persistante du cholédoque.

Elle a été faite cinq fois, une fois par Deaver dans un esprit nettement pathogénique, une importante lymphadénite pancréatique formant la partie principale de la tuméfaction glandulaïre (Obs. 16), d’autres fois parce que la vésicule n’est plus bonne à aucune opération dérivatrice.

O8s. 49, M. le Docteur DELORE, inédite. — F., 51 ans, entre le 5 mai 1920 pour une violente crise douloureuse abdomina!e au cours de laquelle elle est devenuc jaune. Une grossesse il y a 15 ans (infection puerpérale). Enfant bien portant. Pas de fausses couches. La malade, bouchère, est une grosse mangeuse de viande et de graisse. II y a sept mois, étant en traitement (D' Bonnet) pour un ulcère variqueux de la jambe droite, elle fut prise d’une crise douloureuse qui dura sept jours : douleurs violentes dans l’hypocondre droit, avec irradiations entre les épaules et au bras droit, vomissements. Le lendemain, ictère, matières un peu décolorées, urines acajou. Elle n’eut pas de température. La crise finie, l'hôpital quitté, la malade reprit son travail. C'était là les premiers signes hépatiques qu’elle présentait. Dès lors, elle souffrait toujours légèrement après ses repas, alors qu'auparavant scs digestions étaient excellentes : la digestion pénible s’accompagnait d’une sensation de barre épigastrique et de transfixion,avec point dorsal correspondant ; souffrance très vive, apparaissant une ou deux heures après le repas ct durant cinq à six heures, et empêchant la malade de travailler ; jamais de vomissements, constipation habituelle, pas de diarrhée. De temps en temps, conjonctives ictériques et fréquentes démangeaisons. Il y a cinq jours, à la fin du repas du soir, de nouveau crise douloureuse intense,qui éclata brusquement : douleur siégeant à la partie

supérieure de l’épigastre, s’irradiant dans le dos et Rand pagnant d’une sensation d’étouffement; la Re était jaune, elle vomit abondamment, les douleurs dans hype condre droit restèrent aussi violentes, avec les mêmes irradiations entre les épaules et dans le bras droit; matières nettement décolorées ; aucune rétrocession de la douleur ni de l’ictère. Pas de frissons, pas de température, piqûre de morphine.

A son arrivée, la malade souffre toujours beaucoup, est très jaune et vomit encore. Malade abattue, n’ayant cependant pas maigri depuis le début de l'affection ;la palpation de l’hypocondre droit, très douloureuse, ne fait pas sentir de masse profonde et n’arrive pas à délimiter un point précis. Pas de température.

6 mai, — Sous l’influence de la morphine, les douleurs sont diminuées ; l’ictère progresse.

Intervention le 7 mai 1920. — Laparotomie oblique sous-

costale droite. On ne trouve d’abord pas la vésicule. Par contre, on sent un pancréas très induré, recouvert par ie duodénum iui-même très enflimmé. On peut, sans grande : difficulté, le décoller en haut et en dehors et prendre la tête du pancréas entre deux doigts. On ne sent pas de calculs. On ne juge pas à propos d’ouvrir le cholédoque. En recherchant la vésicule plus attentivement; on la trouve en dehors, toute petite, ratatinée, sans calculs. Cholécystectomie avec trois pinces à demeure, trois mèches. Dans l’intérieur de la vésicule, bile louche.

Suites opératoires. — Suppuration pariétale. Pas de fistule biliaire ; la malade se met insensiblement à déjaunir. Pas de fièvre ; se lève au dixième jour.

Part en convalescence à Margnolles le 15 juin, Excellent appétit. La malade reprend 5 kilos en un mois; elle’ ne souffre absolument plus au cours de la digestion, tout à fait normale, Elle reprend son travail le 15 août. Elle est vue le 2 mars 1925 : elle ne ressent plus aucun trouble. Elle s’est remariée il y a trois ans. L'état général est parfait, l’appétit remarquable ; la malade mange aussi de la graisse ét des œufs, et les digestions sont très bonnes. Les selles sont régulières, non constipées, bien colorées, Poids actuel :

cicatrisée.

76 kilos. L’examen montre seulement la cicatrice, qui est solide. L’ulcère variqueux de la jambe droite s’est cicatrisé l’année dernière. La malade n’étant que pour quelques heures à Lyon, on ne peut lui proposer un tubage duodénal.

Dans 3 autres cas, elle fut pratiquée avec moins de bonheur : un cas de mort (EHLER, obs. 8, p. 34) | et 2 cas de fistule persistante.

OBS. 50, Gosser (Desjardins). — F., 40 ans. Premières coliques hépatiques avec ictère à 25 ans, ayant reparu depuis trois ans, avec frissons et fièvre et irradiations entre les épaules. Ictère il y a un mois, à la suite d’une crise particulièrement violente ; devenu très foncé. Palpation doulous reuse.

Intervention le 22 septembre 1904. — La vésicule, rétractée, adhérente, est incisée : mucus sanguinolent et boue biliaire, parois friables et enflammées. Décollement du duodénum ; dans la tête du pancréas, tumeur du volume d’une grosse noix (biopsie). Cholécystectomie difficile. Pinces à demeure sur les branches de l’arcade duodéno-pancréatique.

Suites opératoires. — Hémorragie abondante. On enlève les pinces le troisième jour : écoulement biliaire qui restera considérable. Les matières se colorent le 4 octobre. L’ictère diminue, mais persiste. Peu d’appétit, amaigrissement, plusieurs crises douloureuses, avec élévation thermique et frissons.

Examen du fragment prélevé. — Pancréatite interacineuse lots de Langerhans intacts (Lecène).

Un examen coprologique pratiqué le 10 octobre (Gaultier) conclut que la sécrétion pancréatique est annihilée, « ce qui irait plus volontiers avec l'hypothèse d’une pancréatite chronique qu’avec celle d’un cancer ».

Os 51 (Duiarier, 1911). — F., 55 ans. Depuis plusieurs années, criscs douloureuses rapportées au foie, à l’estomac, séparées par des accalmies durant parfois deux à trois ans.

Puis, crises plus intenses, avec poussées fébriles et ictère, persistant depuis un an.

Première intervention, pratiquée à Saint-Pétersbourg, le 1° avril 1908. — Cholécystectomie : vésicule très volumineuse, contenant de nombreux calculs. Terminaison hâtive de l'intervention, à cause d’une alerte chloroformique.

Suites opératoires. — Amélioration nulle. L’ictère persiste. Au bout de quelques jours la bile coule très abondamment. La malade ne se remonte pas. Ecoulement biliaire intermittent. En juin, état général très mauvais. Fistule étroite. Température montant fréquemment, le soir, à 39° et audessus. Dilatation de la fistule à la laminaire, permettant un abondant écoulement de pus et de bile. Ictère persistant (avec décoloration des matières), s’exagérant lorsque la fistule se refermait. Amaïgrissement notable (poids de la malade Je 8 juin : 34 kil. 400). Le 30 juin, la petite fistule déprimée, aux bords calleux, ne laisse plus s’écouler qu'un peu de mucopus, mais pas de bile. Empâtement douloureux au-dessous du foie, qui déborde le rebord costal,

Deuxième intervention le 1* juillet. — Des adhérences soushépatiques étant détruites. et l’anse duodéno-pylorique étant abaïissée, on voit, s’engageant derrière elle et venant du hile hépatique, un conduit vertical, presque du calibre d’un verre de lampe, sillonné de veines assez volumineuses. L’exploration montre la liberté du segment supérieur et des deux branches de l’hépatique, dans chacune desquelles peut s'engager le doigt; et, en bas, un cul-de-sac descendant au-dessous de l’abouchement normal. Pas de calculs, mais consistance un peu plus ferme que normalement de la tête du pancréas, sans induration limitée.

Suites opératoires. — Très simples, Le dix-septième jour, plaie presque totalement cicatriseé ; la malade s’est levée; brusquement, grand frisson, avec douleurs

lombaires et grand abattement, température à 39°1. Pendant cinq jours, les mêmes faits se re

produisent chaque après-midi, alors que, le matin, la maladg se sent très bien. L’appétit, qui était bon, à disparu. Soumise à un traitement médical, la malade se rétablit petit à petit de cette poussée d’angiocholite ascendante.

=sTidRe

En un mois, reprise de 4 kil. 500. En novembre 1921, santé parfaite. Aucun trouble digestif, pas de vomissements bilieux.

La culture de la bile prélevée a montré du colibacille presque pur.