CHAPITRE II

La cholécystostomie dans le traitement des pancréatites chroniques avec ictère

Les différentes conditions que doit remplir une intervention pratiquée pour pancréatite chronique avec ictère, sont-elles satisfaites par la cholécystostomie ?

Elle supprime la rétention biliaire et constitue méme l'intervention la plus simple, la moins dangereuse à pratiquer au cours d’un ictère par rétention. Cette bénignité immédiate a comme contre-partie le risque d’une fistule biliaire, qui, dans le cas de néoplasme, constitue un facteur important de gravité.

Nous verrons les résultats obtenus dans le traitement même de la maladie pancréatique, qui sont d'autant plus encourageants que l’abouchement de la vésicule à la peau a été fait dans les cas les plus graves, souvent en désespoir de cause, parce qu’aucune autre opération ne semblait réalisable. C’est ainsi que chez le malade de notre maître, M. le Pro-

éme

fesseur Bérard, toute autre opération que la cholécystostomie semblait contre-indiquée et, seule compatible avec l’état général, elle amena une guérison parfaite de la pancréatite.

La cholécystostomie s’adresse enfin à l’inflammation chronique de la vésicule, qui est, souvent, la cause de la pancréatite. Evidemment inférieure, à ce point de vue, à la cholécystectomie, elle tire sa valeur du fait qu’elle réalise avec un minimum de frais une solution presque toujours possible du triple probléeme thérapeutique que soulève le syndrome pancréa-

tite chronique avec iclère.

A. — Observations de cholécystectomie

Nous classerons les observations d’après les résultats opératoires en quatre groupes :

1° Guérison parfaite, fermeture rapide de la fistule biliaire.

2° Guérison parfaite de la pancréatite, mais per- | sistance d’une fistulette, ayant parfois nécessité une petite opération plastique.

3° La cholécystostomie a dû être suivie soit d’une cholécystentérostomie, soit d’une cholécystectomie.

4° Mort.

a) Résultats excellents

1° CHOLÉCYSTITES CHRONIQUES NON CALCULEUSES

Oss. 52, M. le Professeur BÉRARD (inédite). — H., 45 ans, entré le 31 août 1923, à la clinique Vendôme, pour un ictère

apparu récemment, Antécédents héréditaires négatifs, Sept frères et sœurs en bonne santé, À 13 ans, le malade eut une pleurésie, qui le maintint deux mois au lit et ne nécessita pas de ponction, Amaigrissement notable, mais reprise assez rapide d'un bon état général,

À 22 aus, le malade se souvient d’une crise douloureuse trés intense dans l'hypocondre droit, accompagnée d’une poussés d'ictére, de frissons, Cet épisode aigu dura quatre

> heures, s'était produit de suite aprés le petit déjeuner et

disparut spontanément, sans laisser aucun vestige,

À part cet incident, excellente santé de Väge de 13% ans à 49 ans, De temps en temys, une diarrhée un peu tenace ést le signe que l’on retrouve,

Mobilisé dés le début de la guerre, sur le front français, eut, en 1917, une dysenterie qui dura six mois, avec des périodes extrémement douloureuses, Syndrome dysentérique typique ; 30 selles par jour, Le malade n'interrompit pas 509 service, malgré Vatteinte marquée de Vétat général, un armai-

… grissement de 24 kilogs, et ne fut démohilisé qu'en Téveier

1919, A cette date, il fut hospitalisé pendant vingt jours, Les

- selles n'étaient jamais devenues normales, mais restaient

caractérisées yar des alternatives de constipation et de diarrhée, Le malade présentait des crises fébrile, frissons répétés, poussées thermiques le soir, À 39°5-40°, et même 40°5, alors que, le matin, la température descendait au-dessous de la normale, à 36°, Le traitement médical améliora quelque peu état du malade, qui restait cependant trés affaibli, toujours aussi maigre et avait perdu tout appétit, Les troubles intestinaux n'avaient pas disparu et avaient

; gardé, atténués, les mêmes caractères, Cet état persista de

mars 1919 à septembre 1923, entrecoupé de périodes d’amé- Jioration, durant deux ou trois mois l'hiver et moins d’un mois Vété ; la diarrhée revenait par crises, surtout marquées pendant la saison chaude, et ces recrudescences avaient une durée variable de huit jours, pendant lesquels le malade devait interrompre son service, Les douleurs, toujours aussi violentes, étaient généralisées dans Vabdomen, mais leur maximum siégeait au-dessus de Tombilic, sur la ligne mé-

diane, s’irradiant dans les hypocondres, aussi bien à gauche qu’à droite. Dans la région lombaire D très nettes également, des deux côtés, au moins aussi Hors que les douleurs abdominales. L’abdomen était contracturèé pendant les crises.

Lorsque les crises étaient particulièrement intenses et au moment du maximum de la douleur, le malade ressentait une douleur passagère, mais très nette dans une des épaules, tantôt la droite, tantôt la gauche, se-prolongeant même dans le bras.

Le début de la douleur était excessivement variable, pouvait coïncider avec le début ou la fin du repas, ou bien être absolument indépendant de l’alimentation. Ce qui semblait plus net, c'était l’apparition de crises pendant les périodes de surmenage ou à l’occasion d’une journée pénible. La douleur débutait exceptionnellement dans la nuit.

La crise, intense, durait en général trois ou quatre heures, parfois une demi-heure seulement, mais parfois aussi 48 heures, sans amélioration, et cela à trois ou quatre reprises différentes. La douleur ccssait spontanément, tout d’un coup. En même temps que le paroxysme douloureux, le malade note l’apparition de frissons, suivis de transpirations. La température n’a été prise qu’à trois ou quatre reprises ; elle atteignait 38°, 38°5. Pendant les crises, les urines étaient foncées, mais jamais il] n’y avait eu d’ictère. Au cours de quelques crises douloureuses intenses, apparurent des vomissements.

Dans l'intervalle, variable, des crises, le malade, qui n'avait pas repris l’appétit, s’efforçait de manger régulièrement; il avait gagné 3 kilos, depuis sa sortie de l'hôpital et pouvait assurer un service souvent pénible.

Les selles étaient fréquemment diarrhéiques, mais parfois mal colorées et constipées, et c’était alors le premier signe d’une crise douloureuse. Au contraire, à la suite des épisodes aigus, les selles redevenaient colorées et liquides.

En août 1923, le malade part à Vichy pour 21 jours : il se trouve très mal de sa saison, prend crises sur crises à la suite d’un traitement cependant peu actif.

Au retour, l’ictère s’installe au cours d’une crise intense,

RE Lee

apparaissant pour la première fois le 28 août 1923. D’emblée, il est très intense, jaune vert, les urines sont très foncées, les selles blanches mastic, mais non constipées, restées plutôt molles. Le malade a noté qu’en réalité les selles étaient déjà décolorées, depuis une quinzaine de jours, pendant que les urines étaient devenues rares et foncées.

En même temps qu’apparaît l’ictère, une poussée thermique passagère à 40°.

A l'entrée, le 31 août, ictère très net, température 38°5 le matin, qui tombe le soir à 38° et redeviendra normale les jours suivants.

Le malade amaigri, très faible, présente tous les signes d’un ictère par rétention, déjà très marqué. Contracture de la paroi abdominale, surtout au niveau de l’épigastre ; la palpation, douloureuse, ne permet pas dé préciser un point particulièrement sensible. On note l’existence d’une grosse vésicule.

L'apparition de cet ictère, survenu à la suite de ce long passé douloureux, semble constituer une indication opératoire formelle.

Intervention le 4 août 1923. — Incision oblique sous-costale droite. On trouve une vésicule assez distendue, pleine de bile noire ; les parois de la vésicule sont assez épaissies. La palpation ne révèle pas de calculs ni dans la vésicule, ni dans le cystique, ni dans le cholédoque, qui sont facilement explorés. Mais on perçoit une induration très neîte, considérable, de la tête du pancréas, donnant l’impression d’un néoplasme, et présentant les mêmes caractères, tant au palper antérieur qu’à l’exploration rétro-duodénale. Dâns ces conditions, on estime que ni l’état général du malade, ni l’état de la vésicule, qui n’est pas très distendue et surtout est enflammée, ne permettent une anastomose. On se contenté de pratiquer une cholécystostomie.

Suites opératoires. —- Excellentes. Les mèches sont enlevées le huitième et le vingt-et-unième jours. Ecoulement abondant de bile, qui se tarit progressivement, pour disparaître le 5 octobre, de façon définitive.

La température est restée normale, sauf lors de deux

ascensions à 39° et à 40°7, occasionnées par la mobilisation des mèches.

L’ictère disparaît progressivement en quinze jours. Lens lade quitte la clinique le 20 octobre et reprend immédiatement son service.

Il est revu le 22 mai 1925. Depuis l’opération, il a repris 12 kilogs ; il n’a pas cessé son travail et n’a ressenti aucune crise douloureuse. Il persiste seulement, les jours de grande fatigue, une sensation de pesanteur qui n’a absolument rien de comparable avec les anciennes douleurs.

Il a retrouvé son appétit, qui n’est pas encore celui qu’il présentait avant les premiers signes de sa maladie.

Les selles sont régulières, à peu près normales, bien colorées. De temps en temps, persistent encore quelques selles diarrhéiques, mais ce symptôme est très atténué.

Le malade se déclare transformé par l’opération, se considère comme guéri et n’a d’ailleurs pas abandonné, depuis sa sortie de la clinique, un jour son service pénible.

Tubage. duodénal pratiqué le 22 mai 1925. — La sonde est avalée sans grandes difficultés et au bout de trois hcures, l’olive est dans le duodénum. On vérifie son siège par l’épreuve du liquide coloré et on retire le tube.

Les prélèvements duodénaux ont digéré normalement le sérum solidifié en douze heures à 56°. La digestion trypsique se fait donc dans les délais réguliers.

OBs. 53. Mayo-Rogson, 1900. —— F., 35 ans, admise le 11 septembre 1899. Crises douloureuses depuis douze ans, à intervalles variant de quelques jours à quelques mois, plus fréquentes récemment, répétées quatre fois et très marquées . la semaine dernière : douleurs à l’épigastre, s’irradiant dans l'épaule droite, durant deux à six heures. Ictère à la suite des crises, persistant, mais très atténué lors étaient espacées. Point douloureux à tr mètres au-dessus de lombilic, avec rés

Intervention le 21 Septembre. — Libération des adhérences. Vésicule à parois épaisses et vascularisées, ne contenant pas de calculs, non plus que les voies biliaires. Tumeur assez

que les coliques ois ou quatre centiistance de la paroi.

considérable de la tête du pancréas, dure, mais non assez pour être un cancer, nodulaire. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Drainage maintenu quinze jours. Guérison ininterrompue.

2° LITHIASE VÉSICULAIRE

O8s. 54, KORTE. — H., 51 ans. Coliques hépatiques, depuis six ans. Très malade depuis trois mois. Ictère. Amaigrissement. Frissons depuis quatorze jours. Fièvre, 39°5.

Examen en 1895. — Ictère prononcé. Etat général pitoyable. Foie gros, vésicule petite, Tous les jours, colique intense; selles alternativement colorées et décolorées.

Intervention. — Dans la vésicule, bile purulente, deux calculs. Cystique et cholédoque libres. Tête du pancréas indurée, présentant des nodosités. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Ecoulement de bile allant jusqu’à 1.600 gr. Cessation des douleurs et de la fièvre. Guérison complète. Revu en 1899, en excellent état.

Ogs. 55, ANDERSON (Mathieu). — H., 48 ans. Depuis un an, douleurs à droite de l’ombilic. Ictère depuis un mois. Vomissements quotidiens depuis deux mois. Pas de fièvre, pas de tumeur. Diagnostic hésitant entre ulcère, duodénal et pancréatite chronique.

Intervention. — Voies biliaires et duodénum tout à fait normaux. Pancréas induré, surtout vers la tête. Cholécystos-

tomie.

Suites opératoires. — Guérison.

.OBs. 56, EsTEs, 1902). — Les signes physiques étaient ceux du carcinome.

Opération. — Vésicule biliaire distendue, aucun obstacle

dans les voies biliaires. Tête du pancréas très volumineuse, si large et si dure qu’elle fut considérée comme atteinte de cancer. On draina la vésicule. À l’étonnement de M. Estes, le malade eut une guérison absolue.

OBS. 57 GamGrr, 1904. — F., 46 ans. En octobre 1901, crise douloureuse intense dans l’hypochondre droit, avec ictère, qui disparut. Guérison pendant un an et dix mois. En août et septembre 1903, nombreuses crises douloureuses et ictère persistant, mais variable, Au commencement d’octobre, on constate une grande sensibilité au niveau du grand droit du côté droit, à égale distance de la xyphoïde et de lombilic, et une tumeur profondément située.

Intervention le 18 octobre 1903. — Pas de calculs dans l’appareil biliaire ; tête du pancréas dure et notablement augmentée de volume. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Fistule maintenue trois mois. Le 17 février 1904, la malade est présentée à la Midland Medical Society. On peut sentir encore une légère tuméfaction, mais pas de tumeur nette, et la sensibilité a presque complètement disparu. Les crises de douleur et d’ictère ne se sont pas reproduites.

O8s. 58, HARDIN, 1904. —— F., 49 ans. Vue en novembre 1901. Amputations successives des deux seins, en 1896, puis en août 1900, pour cancer. Début en octobre 1900, par des signes d’indigestion et une douleur durant plusieurs heures. En novembre 1901, douleurs très vives à l’épigastre, suivies d’un ictère Passager. Les crises se répètent semblables, moins intenses. Perte de poids. Grande faiblesse. Et récemment, coliques très intenses, s’irradiant entre les épaules, tous les trois iours. A l’entrée, ictère modéré, sensibilité légère et résistance à l’épigastre. On ne sent pas la vésicule. Selles décolorées, ne contenant Pas de graisses libres.

Les crises se répétant, la jaunisse s’accentuant, la faiblesse et la maigreur augmentent très vite et l’état de la malade devient sérieux.

Intervention. — Paäncréas, très gros, Surtout au niveau de la tête.

contenant pas de calcul, Diagno mie.

dur et nodulaire, Canaux biliaires libres, ne

stic : cancer. Cholécystosto-

Suites opératoires. — Guérison sans incident.

Examen histologique d’un fragment prélevé. — Prncress tite chronique.

O8s. 59, MAyYo-RoBson, 1900 (2). — H., 45 ans, entre le 19 mars 1898, Depuis un an, douleurs au creux de l'estomac, vomissements. Ictère apparu à la suite d’une crise, en janvier 1898, persistant depuis lors. De temps en temps, accès pseudo-paludéens. Il y a deux jours, trois crises en 24 hcures. Amaigrissement de plus de 36 livres. Grosse vésicule non douloureuse, foie un peu gros. Point sensible un peu audessus de l’ombilic. Diagnostic : calculs cholédociens.

Intervention le 30 mars 1898. — Vésicule distendue, adhérente aux organes voisins. Pas de calculs. La tête du pancréas et la partie adjacente sont le siège d’une tumeur nodulaire, irrégulière, pas très résistante. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — En 24 heures, il s’est écoulé près de deux litres de bile à odeur nauséabonde, renfermant des staphylocoques et des streptocoques, pas de coli-bacilles. Quelques jours plus tard, l’état s’est amélioré, les selles se coloraient, la peau était d’un teint moins foncé et l’aspect général était relativement satisfaisant.

Drainage pendant quatorze jours. Le malade est rentré chez lui le 20 avril. Les urines ne renfermaient plus de bile et les selles reprenaiïent peu à peu -leur coloration normale Reprise de poids. f

Malgré tout cela, j’ai donné un pronostic réservé ; mais la guérison à marché à pas rapides et les dernières nouvelles le représentaient comme se portant bien sous tous les rapports. Deux ans après l’opération, le malade revu se portait toujours bien. 1

Os. 60, Mayo-Rogson (1900-1904). — H. 45 ans, vu le 25 octobre 1898 : ictère intense et perte de poids de 15 livres depuis cinq semaines. (Il y a neuf ans, coliques hépatiques non suivies d’ictère, qui ne s’étaient renouvelées.) Début par des douleurs intenses au creux de l'estomac, suivies d’ictère,' se répétant chaque jour. Atteinte rapide de l’état général ; sensibilité marquée à l’épigastre, grosse vésicule peu douloureuse, foie dépassant de 2 centimètres le rebord costal, Diagnostic : calcul du cholédoque,.

Intervention le 27 octobre. — Nombreuses adhérences. Vésicule légèrement distendue, ne contenant pas de calculs, pas plus que les conduits biliaires. Tumeur dure et nodulaire dans la tête du pancréas que l’on crut cancéreuse, mais dont la consistance n’était pas assez résistante pour permettre de l’affirmer. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Le 5 novembre, l’état de la malade s’est amélioré. La jaunisse est à peu près disparue. Dès ce moment, la guérison s’est poursuivie d’une manière ininterrompue et le malade put quitter lhôpital avant la fin du mois. En décembre 1899, le malade avait les apparences de la santé et avait regagné 14 livres depuis son retour. Il n'avait plus ressenti aucune douleur et se portait admirablement. Guérison maintenue le 25 janvier 1904.

Ogs 61, MAyYo-RoBsoN (1904). — H. 50 ans. Ictère intense. Diagnostic : calcul du cholédoque. Intervention le 17 février 1891 : on ne sent aucun calcul, mais un gonflement de la tête du pancréas.

Cholécystostomie. Le malade se rétablit parfaitement, mais on n’a pu obtenir de renseignements éloignés.

OBs. 37, MoyNiHAN, 1903 (page 78).

O8s 62, MoyniHAN (1906). -— F. 45 ans, pendant vingt ans . coliques biliaires. Il y a sept ans, l’ictère apparut, elle n’en a jamais été libre depuis, bien que la coloration ait varie. Pendant les derniers mois, il devint beaucoup plus accentué. Distension de la vésicule. Perte de poids : 12 kilos dans les trois derniers mois.

Intervention, mars 1904. -— Vésicule presque trois fois plus grande que normalement et pleine d’une substance boueuse, noire, et de bile. Cholédoque dilaté ne contenant pas de Calcul, mais une grande quantité de matières graveleuses semblables à celles contenues dans la vésicule biliaire. La tête du pancréas était très élargie. Cholécystostomie.

Suites opératoires, — Drainage maintenu cinq semaines.

En mars 1906, la malade écrivit pour dire qu'elle était tout à fait bien portante.

Os. 63, RopMAN (1907). — H: 56 ans. Il y a un an, ictère et cachexie marquée. Avait perdu 15 livres, on pensait à un cancer.

Intervention. — Tête du pancréas dure et condensée, grosse eoemme le poing. À cause de la possibilité de pancréatite chronique, la vésicule fut drainée.

Suites opératoires. — Le malade se leva le deuxième jour et fit une guérison anormalement rapide et satisfaisante. Le drainage à été maintenu 3 à 4 semaines. On admet que cette pancréatite chronique est en rapport avec l'alcoolisme de ce malade,

b) Guérison, mais persistance d’une fistulette au-delà de quatre semaines

1° CHOLÉCYSTITE CHRONIQUE NON CALCULEUSE

Os 64, Costranrinr 1923 (complétée en 1925). H:31/ans: ‘entré le 23 avril 1923, pour violentes douleurs épigastriques. Il y a deux ans, hémoptysie. Kyste hydatique du foie opéré il y a dix mois. Depuis trois mois, crises douloureuses dans l’hypocondre droit et l’épigastre, suivies d’un ictère franc et de fièvre, qui se répètent quatre fois et cèdent au bout de cinq à vingt jours. Dans leur intervalle, troubles digestifs, surtout irois à quatre heures après le repas. A l’entrée, malade amaigri. Bientôt, crise douloureuse, suivie d’ictère net par rétention et d’élévation thermique à 39°5. Aucune

amélioration au bout de 15 jours.

Intervention le 31 mai 1923. — Vésicule biliaire grosse, dont les parois sont épaissies. Adhérences facilement rompues. Cholédoque très gros. On ne décèle aucun calcul. Le duodénum remarquablement étalé encadre la tête du pancréas, très volumineuse, de couleur normale, dure. On fait le diagnostic de pancréatite, Cholécystostomie,

Suites opératoires assez bonnes. — Il s'écoule de la bile blanche et du mucus, puis de la bile normale le deuxième jour. La température baisse. Le malade, qui était dans un état de faiblesse extrême, reprend progressivement ses forces. La fistule donne abondamment, les selles se colorent au bout de trois semaines. Le 22 juin, le malade pesait 43 kilogs; le 30 juillet 52 kilogs. La fistule se tarit progressivement mais il persiste un petit orifice, punctiforme, laissant passer une certaine quantité de bile. Les selles restent -bien colorées.

Deuxième intervention le 23 août. — Cure de la fistule biliaire. Le fond de la vésicule est dégagé, l’orifice fistuleux agrandi. La muqueuse est granuleuse. On estime plus prudent de conserver la vésicule, on la ferme par deux plans de sutures.

Suites opératoires. — Deux jours après, le pansement est souillé de bile ; puis, en quelques jours, la fistule se ferme. Cicatrisation le 5 septembre. Le malade pèse 53 kil. 500, est en parfait état, ne souffre plus ; facies florissant, forces revenues ; digestions faciles, ictère complètement disparu.

M. le Docteur Costantini veut bien nous donner des nouvelles de son malade, le 21 avril 1925 : « Mon malade va aussi bien que possible. Je l’ai rencontré il y,;a environ deux mois. Il se portait admirablement, gardait son poids. »

2° LITHIASE VÉSICULAIRE

O8$ 65, Durer, 1908. —— F. 35 ans ; fièvre typhoiïde, il y a dix ans. Depuis sept ou huit ans, coliques hépatiques. En décembre dernier, anorexie, vomissements. En février, ictère qui se prononce vite. En sept mois, l’état général devient de plus en plus mauvais. Faiblesse extrême ; le 14 juin, amaigrissement de 25 kilos. L’épuisement de la malade était tel qu’on pouvait redouter une intervention ; elle ne pouvait rien prendre, était essoufflée, avec des battements de cœur violents pour la moindre action.

Intervention, juin 1907. — On ouvre la vésicule: bile épaisse, et, vers le col, on extrait 6 calculs. Dans l’anse du duodénum, tumeur dure, bosselée, du volume de deux poings, repoussant fortement les organes voisins, Nous crûmes à

‘un énorme cancer ; le cathétérisme du cholédoque vers l’in-

testin semblait impossible. Cholécystostomie, avec résection

d’une portion de la vésicule très altérée,

Suites opératoires. — Favorables. Vers la sixième semaine, les matières se colorent, d’abord par intermittences. Disparition de l’ictère et reprise des forces. La malade retourne

chez elle dans les premiers jours d’août. Nous craignions

qu'il ne s'agisse d’un cancer. La malade guérit totalement, retrouva.son appétit et une santé complète ; trois mois après, elle avait récupéré sa fraîcheur et son embonpoint. La fistule de la vésicule biliaire persistait, ne donnant plus issue à la bile. Matières normales. En avril 1908, la fistule laissait couler par intermittences un verre ou deux par jour d’un liquide clair, légèrement grisâtre. L'examen attentif par le palper abdominal de la tumeur pancréatique, autrefois si apparente et si volumineuse, montra que celles-ci avait complètement disparu. Ma malade, d’ailleurs, dont la fistule est fermée, jouit aujourd’hui d’une excellente santé.

Ogs. 66, MosEeTiG-MoorHoF, 1902. — KF, 31 ans, mère de sept enfants, entre le 11 septembre. Début en avril, par des

crises de douleurs gastriques, répétées à intervalles réguliers.

En juillet, de plus, pendant plusieurs semaines, épistaxis sans cause appréciable, tous les deux ou trois jours. A la fin de juillet, ictère qui, rapidement, s’intensifie et s’accompagne de douleurs hépatiques irradiées dans le dos. Rapide amaigrissement, digestions pénibles, démangeaisons, insomnie. Etat squelettique, ictère brun noir. Selles ictériques, le foie déborde de trois travers de doigt le rebord costal. Epigastre douloureux et résistant. Diagnostic : calcul du cholédoque.

Intervention. — Vésicule non tendue ; à l’ouverture, bile

aqueuse, peu colorée et une douzaine de calculs à facettes ; découverte du cholédoque après avoir rompu quelques adhé-

rences. On perçoit une tumeur, des dimensions d’une petite

pomme, derrière le pylore et le duodénum, dans la tête du pancréas. Dans le cholédoque, qui n’est pas ectasié, on ne trouve aucun calcul. On hésite sur la nature de la tumeur :