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l'absence d’ascite et aussi la nécessité de terminer vite font établir une cholécystostomie.

Suites opératoires. — Apyrétiques. si quatorzième jour, les selles sont un peu colorées et l’ictère commence à faiblir, pour disparaître au bout d’un mois. L’écoulement par la fistule, important pendant la première semaine, s’atténua progressivement. À la fin de décembre, la fistule est fermée opératoirement, la malade a repris sa parfaite santé et un notable embonpoint.

O8s. 67, QuÉNU et Duvaz, 1905. — F., 31 ans, entrée le 25 mars 1905. IL y a cinq ans, coliques hépatiques nettes, durant dix à douze heures ; ictère pendant cinq ou six jours. Au mois de septembre 1904, nouvelle crise de deux jours, subicière ; depuis janvier 1905 crises très fréquentes, avec fièvre. Ictère chronique depuis lors ; les selles ont, en février, repris temporairement leur couleur normale. Depuis un mois, amaigrissement de 5 kilogs, pas de fièvre. Examen négatif.

Intervention le 6 avril. — Cholécystostomie ; deux gros calculs dans la vésicule. Le cystique est perméable. Tête du pancréas grosse et dure. Malgré le décollement duodénopancréatique, l’exploration du cholédoque n’est pas facile’: duodénotomie verticale sur la deuxième portion, cathétérisme ascendant ; le cholédoque ne contient pas de calculs. Suture du duodénum.

Suites opératoires. — Normales. La température reste audessous de 37°2. La bile commence à s’écouler le 13 avril. Le 13 mai, selles colorées ; l’ictère a beaucoup diminué. La fistule est fermée le soixante-douzième jour. L'état général est excellent. Son poids a. augmenté de 2 kil. 150. Revue

bien portante, fin octobre 1905 (Daviau).

Ogs. 3, QuÉNU (page 30).

OBs. 68, WALTHER. — Bonne santé habituelle. En 1895, légère colique hépatique. En janvier 1902, amaigrissement, l'appétit diminue, grande lassitude. En juillet 1902, violentes

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coliques hépatiques, avec nausées, fièvre. Ictère généralisé, qui, depuis, a subi des oscillations sans disparaître. Selles restées décolorées. Appétit très diminué, digestions difficiles. Alternatives de rechutes et d'améliorations jusqu’au 22 octobre : crise plus violente durant deux jours. L’ictère se fonce. Aspect général cachectique. Foie débordant les fausses côtes. Grosse vésicule diminuant parfois de volume. Le 26 octobre, la coloration des urines diminue. On ne sent plus la vésicule.

Intervention le 27 octobre 1903. — Foie congestionné; en état de cirrhose biliaire, un peu granuleux, extrêmement souple. Vésicule distendue, épaissie, très vascularisée. Ouverture et aspiration de son contenu (sang et bile verdâtre en petite quantité). Voies biliaires absolument souples, d’un examen facile. Le pancréas gros, dur, bosselé, et, au niveau de la tête, tumeur évidente, d’une dureté ligneuse, dont les limites, du côté du corps, ne sont pas nettes. Cholécystostomie. Diagnostic : cancer.

Suites opératoires. — Normales. La fistule ne donne qu’un peu de mucus incolore. Le 6 novembre : lymphangite passagère au niveau de l’orifice fistuleux. Le 13, il commence à sortir de la bile rapidement plus abondante, Départ le 23 novembre 1903. (La fistule biliaire donne un peu moins.) Revue le 21 novembre 1904 : état général parfait, reprise de plus de 20 kilos. Les forces et l’appétit sont complètement revenus, jamais la moindre douleur. Selles normales. Le foie déborde encore les fausses côtes de 2 centimètres. Il a persisté une fistule biliaire, qui fait une légère hernie muqueuse,

c) Fistule biliaire totale ou rebelle

1° CHOLÉCYSTITÉS CHRONIQUES NON CALCULEUSES

Os. 69, M. le Docteur Sanry (inédite). — H., 22 ans, vient consulter le 14 décembre 1923, pour ictère et douleurs. Dans ses antécédents: coqueluche grave dans l’enfance. L’an dernier, au service militaire, alors que depuis quatre ans il faisait des bronchites l’hiver, broncho-pneumonie, qui a duré

vingt jours et a touché l’état général. II y a quatre To alors que depuis huit jours il avait le blanc des yeux jaune, vomissements copieux, à type d’indigestion. Par la suite, sans température, ni frissons, à trois reprises (la dernière fois il y a trois jours), crises très violentes, durant 2, 3 et 6 heures, à maximum épigastrique, avec nausées, sans vomisse: ments, sans température, mais avec augmentation de l’ictère le lendemain. Urines foncées, matières blanches. Actuellement, ictère pâle, mais très net. Foie gros à la percussion, ainsi du reste que la rate.

À la radio, poumons sains, petit cœur, gros ganglions hilaires très opaques.

Intervention le 19 décembre 1923. — Après cinq jours d'observation, l’ictère ne diminuant pas, laparotomie souscostale. Foie gros, non ictérique, de couleur rouge sombre. Vésicule à paroi très épaissie, opaque, blanchâtre, avec grosses adhérences la réunissant à la face antérieure du duodénum. L’exploration du pédicule montre de gros ganglions de même couleur que le foie, mous, dont on prélève un échantillon. On termine par une cholécystostomie et un prélèvement biliaire.

Examen histologique du ganglion prélevé (Bernheim) La

pièce examinée est un ganglion lymphatique, dont la topo-.

graphie normale est conservée. On distingue parfaitement la substance folliculaire et les voies caverneuses. À noter seulement l’hyperplasie des follicules lymphoïdes, surtout des follicules à centre clair, qui sont plus nombreux qu’à l’état habituel et une réaction marquée de la trame, avec abondance de cellules réticulées endothéliales. Il n’existe pas d'éléments cellulaires anormaux, pas de cellules géantes, pas de foyers de dégénérescence.

L’abondance des follicules lymphoïdes et des éléments du réticulum montre cependant que le ganglion est le siège

d’une réaction inflammatoire, dont la nature ne peut être précisée, :

Examen bactériologique de la bile prélevée (Lebeuf). — Les tubes de culture ensemencés sont restés stér plus de 24 heures d’étuve, et le sont restés cinq jours d’étuve,

iles après encore après

TT

Suites opératoires. — Le 27 décembre 1923, les premiers jours, la bile a coulé très peu par le tube et la température s’est un peu élevée. On met un tube plus gros. La bile coule.

Le 2 janvier 1924, le liquide qui s'écoule par le drain est, en grande majorité, un liquide incolore, comme du mucus, en grande quantité (trois quarts de litre pour les 24 heures). La nuit seulement, de 22 heures au matin, ce liquide se teinte de bile et arrive à être entièrement bilieux. L'état général se remonte, l’appétit est revenu et, peu à peu, l’excrétion se tarit. :

Le 10 janvier 1924, le malade part chez lui avec une fistule presque sèche.

Le 18 janvier 1924, la fistule est complètement fermée. A partir de cette époque, anorexie, sensation de plénitude ; brusquement, le 21, crise intense analogue aux premières, mais plus violente : douleurs atroces dans le Creux épigastrique, la région dorsale, que la morphine calme difficilement. Quelques heures après la fistule s’ouvre à nouveau et il s'écoule beaucoup de mucus et beaucoup de bile. La bile même seînble couler uniquement par la fistule pendant cinq jours. Les urines sont foncées, les matières décrolorées et les conjonctives- jaunes.

Le 29 janvier 1924, la fistule s’est à nouveau fermée spontanément ; on la débouche à la sonde cannelée ; il s’en échappe une grande quantité de bile blanche. On décide de réintervenir.

Le 30 janvier 1924, nouvelle dilatation, nouvelle évacuation biliaire.

Deuxième intervention le 31 janvier 1924. — Laparotomie au niveau de l’incision. On dissèque le trajet et on isole assez simplement Ja vésicule, dont on ferme le pertuis par un surjet.

Cholécysto-gastrostomie sur l’antre pylorique à trois plans à la suture. On constate en outre l’énorme volume de la tête du pancréas, qui est hypertrophiée en totalité et déborde le duodénum considérablement en arrière.

Suites opératoires. — Le 4 février 1924, petit incident, douleur brusque dans l’hypocondre droit, suivie d’un état de

malaise et d’élévation thermique. Le lendemain, léger melæna. Hémorragie vésiculaire probable.

Le 23 février 1924, la malade quitte la maison de santé, s’alimente, ne souffre pas, gros appétit, le subictère a complètement disparu, la paroi est bonne.

Le 19 janvier 1925, conserve un peu de teinte subictérique très légère des conjonctives et des téguments. A repris son poids d’avant la maladie. Digère bien, énorme appétit, par moment embarras gastrique très léger, avec stagnation gastrique, renvois fétides. Jamais de vomissements. Rien à la palpation.

Radioscopie : Estomac vide à jeun, pas de niveau liquide après bismuth, l'estomac se remplit bien. Evacuation assez lente. Contractions peu visibles.

On aperçoit au-dessus du pylore une petite tache fixe qui paraît bien être la vésicule et qui reste visible jusqu’à la fin de l'évacuation gastrique.

O8s. 70, ‘ARNSPERGER, 1904 (1). — F., 26 ans. Depuis l’âge de 12 ans, crises douloureuses violentes dans l’hypocondre droit, vomissements. Le traitement médical les fit cesser à 20 ans. Excellente santé juqu’à l’automne 1899 : les coliques, accompagnées d’ictère, réapparaissent plus ou moins intenses, allant jusqu’à se répéter deux fois par semaine. A l'entrée, le 23 septembre 1900, bon état général, ictère léger des conjonctives. Foie nettement augmenté de volume, ainsi que la vésicule. Diagnostic : calcul du cholédoque.

Première intervention le 26 septembre (Czerny). — Vésicule cachée par des adhérences. Dans son intérieur, bile pure, pas de calcul. Légère inflammation de la muqueuse. Aucun, calcul dans les voies principales. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Les premiers jours, élévation thermique en rapport avec des incidents pariétaux. La fistule biliaire persiste. Les selles restent décolorées.

Deuxième intervention (Petersen). Après libération des adhérences, la wésicule apparaît du volume et de la forme du médius. La tête du pancréas présente une tumeur dure, plus grosse qu’une noisette, qui ne paraît pas être maligne,

Cholécysto-duodénostomie à hauteur du pylore (bouton de Murphy).

Suites opératoires. — Petite fistule par où s'écoule de la bile et un peu de liquide duodénal, mais qui guérit vite. Au douzième jour, évacuation du bouton. Le 17 octobre 1900, cicatrisation, très bon état général. Le 3 juillet 1904, excellentes nouvelles, aucune douleur ni aucun trouble digestif. trois accouchements depuis l'opération.

Os. 71, Mayo-RoBson, 1902. — Le 28 janvier 1901, H. 26 ans, présentait un ictère intense depuis l’âge de 17 ans, à la suite d’une crise de coliques hépatiques plus accentuée (les crises hépatiques avaient débuté à 14 ans). Pendant deux ou trois ans, violentes crises, semblables à des accès de fièvre intermittente. Perte dépoids et des forces depuis deux ans, il n’a plus ressenti de frissons; quelques crises doulou-

reuses légères, à la suite desquelles l’ictère s’est accentué. Le malade ne pesait que 57 kilos ; légère voussure dass la région pancréatique, augmentation de la matité hépatique et hypertrophie très marquée de la rate,

Première intervention le 1° février. — Vésicule rétractée. Nombreuses adhérences. Pas de calculs dans jes voies biliaires. Tête du pancréas volumineuse et très dure. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Pendant quelques jours, lictère cest plus intense encore. Puis il diminue graduellement avec le début de l’écoulement de la bile et disparaît presque entièrement. Au dixième jour, selles colorées normalement.

Le malade part le-16 avril, ayant repris 3 kilos. Il avait bonne mine et se sentait beaucoup plus fort. Comme une petite quantité de bile s’écoulait encore par le drain, on jugea prudent de le laisser jusqu’à ce que la dernière tcinte d’ictère ait disparu. .Il n’a pas souffert de nouveau, a pu prendre une nourriture ordinaire et la bien digérer.

Deuxième intervention. — Le 14 septembre 1901 ,il revient pour le traitement de sa fistule biliaire.Cholécysto-entérostomie.

Quand il retourna chez lui, en octobre, il se portait bien, à l’exception d’une très légère teinte ictérique.

Sade

20 LITHIASE VÉSICULAIRE

Ozs. 72, BARLING, 1900-1903. — H., 44 ans. Ictère franc; douleur à l’épigastre et dans l’hypocondre droit, s’irradiant dans le dos, avec frissons et vomissements. Des crises douloureuses semblables avaient déjà apparu à intervalles de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, quelques-unes accompagnées de frissons.

Première intervention en 1897. — Pas de calculs bilaires, mais dans la tête du pancréas une masse considérable, qui n’était pas dure, un peu lobulée et pouvait être maligne.

Suites opératoires. — Bonne amélioration pendant quelques mois. Peu après, les douleurs devinrent intenses, comme auparavant ; mais il devenait évident qu'elles n’étaient pas dues à une tumeur maligne de la tête du pancréas. En janvier 1901, le malade vint à nouveau, avec douleurs, frissons, vomissements et ictère. Il était extrêmement épuisé, incapable de travailler, à cause de sa faiblesse et de la fréquence de ses crises.

Deuxième intervention le 4 janvier 1901. —— Ouverture de la vésicule. Extraction de deux calculs de la grosseur d’un petit pois, de bile puante et de pus (ensemencements abondants de: coli-bacille et peu de cocci). La tête du pancréas

était encore augmentée, dure comme du cuir. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Le drain est maintenu dix mois. Aussitôt qu’il est enlevé, l'ancien cortège sympiomatique reparait pour disparaitre lorsque la fistule se rouvre.

Troisième intervention le 4 juin 1902. -— Ce fut avec

grande difficulé que l’on put trouver les parois du côlon et de la vésicule rétractée. Anastomose au petit bouton de Murphy, la suture étant impossible.

Suites opératoires. -— Les progrès étaient tels que j’espérais que le malade serait bientôt de nouveau guéri, mais, le 23 juin, trois selles contenant une grande quantité de sang ct,

trois jours plus tard, abondante hémorragie et le malade mourut.

Autopsie. — L'anastomose a tenu. Bouton dans le côlon

descendant. Large ulcération gangréneuse de la vésicule, source de l’hémorragie, juste au-dessus de l’ouverture dans le côlon. Vésicule biliaire distendue, entourée par des adhérences; cystique, hépatique et cholédoque dilatés. Pas de rétrécissements ni de calculs. Le cholédoque laissait passer

jusque dans le duodénum une sonde de numéro 4. Pancréas très dur et dense.

Examen histologique. — Nombreuses et épaisses travées fibreuses formant un réseau grossier et irrégulier. L'aspect se rapprochait de celui de la cirrhose hépatique ; les cellules pancréatiques étaient par endroits dégénérées. Le foie montrait également des altérations de sclérose.

O8s. 73, GR1IFFITHS, 1902 ; Mayo-RoBsoN, 1904. — F. 28 ans, mal portante depuis qu’elle avait eu la fièvre typhoiïde il y a deux ans. Ictère datant de six mois, crises douloureuses abdominales. Vésicule grosse.

Intervention en juin 1902. — Tête du pancréas plus grosse et plus dure que normalement. Pas de calculs biliaires. Drainage de la vésicule.

Suites opératoires. —— Disparition de l’ictère. La fistule se ferme en quatre semaines. La malade recouvra la santé, engraissa rapidement et dit aller mieux qu'avant sa fièvre typhoïde.

L'observation est ainsi complétée par Mayo-Robson et Dobson, en 1904 : La malade resta bien portante jusqu’en mars 1903, date de la reprise de l’ictère, avec nausées et douleurs ; elle devint très malade et s’amaigrit rapidement. La vésicule était dilatée ; gonflement distinct au niveau du pancréas. Cristaux pancréatiques ,dans l’urine.

Deuxième intervention le 4 juin 1903. — Vésicule enflammée et distendue ; gros kyste sur le côté interne de la vésicule biliaire contenant de la bile et du pus, probablement le cholédoque dilaté ; un doigt passé dans le kyste conduisait derrière l'estomac et le duodénum ; drainage de la vésicule biliaire et du kyste.

Suites opératoires. — La malade se rétablit bien. Par le

drain du cholédoque s’écoulait 20 à 3@& onces de bile, et de la vésicule biliaire, 4 à 6 onces de mucus elair. Malade faible et maigre, n’avait pas d’appétit, ne pouvait digérer qu’un peu de lait. Réaction de Cammidge. Les fèces contenaient de la graisse et des fibres musculaires. Dans la bile, nombreux bacilles (B. enteriditis de Gartner).

Troisième intervention 8 octobre 1903. — Tête du pancréas augmentée de volume, mais pas de calcul. Cholécystectomie. Cholédoco-duodénostomie au moyen d’un bobine en

os décalcifié.

__ Suites opératoires. — Le soir même de l’opération, la malade dit avoir faim, pour la première fois depuis sa maladie, Elle commence immédiatement à digérer n'importe quelle nourriture ; réapparition des forces et de sa couleur naturelle ; la malade fit de tels progrès de convalescence qu’elle retourna chez elle dans le mois suivant, ayant engraissé de sept livres depuis l’opération.

Oss. 74, MAyYo-RoBson, 1904. — H. 37 ans, qui avait.été opéré dans un autre hôpital pour ictère persistant. On ne trouva pas de calculs biliaires, mais on sentit une tumeur de la tête du pancréas qu’on pensa être un cancer, Cholécystostomie. Une fistule biliaire avait persisté, et bien que le malade n’eût plus d’ictère, il restait faible et amaigri. Cholécystentérostomie le 13 juillet 1896. Le malade eut un bon rétablissement et reprit du Docs et des forces. Un an Voie il San bien guéri.

À côté de ces opérations itératives se place un cas de cholécystectomie secondaire.

OBSHIPNOUENT 1012 0) RE ans ; depuis sept ans, brusques douleurs épigastriques, sans fièvre ni ictère, se répétant deux ou trois fois par an. Epistaxis abondante en août 1909. Trois ou quatre mois après : affaiblissement, sensibilité épigastrique persistante, puis crises particulièrement intenses chaque jour pendant une semaine ; la douleur s’ir-

HR à CRUE

radie dans les deux épaules, plus encore à gauche qu’à droite, et, lors de la dernière crise, reste rebelle à la morphine. Deux jours après, ictère rapidement foncé, selles extrêmement abondantes et décolorées. Aucune diminution de l’ictère depuis sept semaines.

A l'entrée, douleur au point vésiculaire, et un peu audessous.

Examen coprologique : Déchet dans l'absorption des graisses. La malade a perdu 5 kilos en un mois (pèse 53 kilos, alors qu’elle était très grosse et très forte il y a deux mois). Température normale.

Première intervention le 7 février 1910. — Vésicule petite, rétractée, adhérente, renfermant un petit calcul et pas de bile. Cystique imperméable. Cholédoque dilaté, sans calcul. Pancréas extrêmement dur, granuleux. On effondre le petit épiploon : sa face antérieure présente une tumeur, bosselée paraissant néoplasique. Biopsie. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — Dès le 14, l’ictère s’atténue. Du 17 au 22, crise douloureuse suivie d’accentuation de lictère. Le 25 février, selles colorées. Le 2 mars, reprise de poids de 3 kilos. L’ictère persiste, mais notablement diminué.

Examen histologique du fragment prélevé. — Structure typique du pancréas. Pas de néoplasme.

Deuxième intervention. — Cholécystectomie : on retrouve une très petite concrétion calculeuse. On détache le cystique oblitéré et dilaté près de son embouchure. Incision du cholédoque. Exploration négative. Mise en place d’un drain à frottement. Duodénotomie exploratrice. Cathétérisme par le papille, pas de calculs.

Suites opératoires. — Réaction assez vive. L’ictère disparaît le 10 mars. L’écoulement biliaire est devenu abondant.

Le 15 avril, le poids est de 58 kilos. Digestion parfaite, retour des forces. Un mois après, elle reprend son travail. En janvier 1912, état de santé florissant ; elle n’a pas ressenti la moindre douleur et pèse 71 kilos.

Le TAANES

d) Cas de mort

Ogs. 2, TERRIER (page 29). :

Ogs. 9, Miss ANDERSON, (page 36).

Os. 76, WALTHER. — F. 37 ans. D’une fausse couche survenue il y a dix-sept ans datent des douleurs épigastriques, troubles dyspeptiques par crises, avec alternatives de diarrhée et de constipation. Depuis cinq semaines, coliques hépatiques plus nettes et plus fréquentes, s’irradiant dans les lombes, dans les épaules. Jctère intense, sans atténuation ; température 39° ; les selles auraient repris par moment leur coloration. Plusieurs épistaxis abondantes ; les douleurs ont persisté semblables. Le foie descend à trois ou quatre travers de doigt des fausses côtes ; il-est dur, lisse ; rate hypertrophiée, douloureuse ; matières complètement décolorées. Le pouls n’est pas ralenti.

Intervention le 2 décembre 1903. — Liquide séreux. Le foie est hypertrophié et induré ; à sa surface, nombreux petits abcès miliaires. La vésicule, très profonde, est ponctionnée, puis incisée : il s'écoule une bile très épaissie, mélangée de sang. On en retire des grumeaux noirâtres, mélangés de bile et de caillots. Muqueuse épaissie et rugneuse. Apres incision du méso-côlon transverse, on sent une masse dure, volumineuse, que l’on prend au premier abord pou: ux calcul, maïs on se rend bientôt compte qu’elle s'étend au niveau de la tête du pancréas, occupant une circonférence de 5 à 6 centimètres de diamètre. Le cathétérisme des voics biliaires à la sonde molle, puis au cathéter métallique ne montre pas de calculs. Une aiguille de couturière s’enfonce très facilement dans la masse pancréatique. Cholécystostomie rendue difficile par la friabilité des parois de la vésicule.

Suites opératoires. — Normales. La malade semblait en bonne voie de guérison. Sa fistule biliaire fonctionnant parfaitement, les douleurs ayant diminué, ainsi que la teinte

ictérique, quand, le septième jour ,elle eut une syncope et mourut.

Autopsie. —— Poumons congestionnés, Nombreuses adhé-

rences. Le pancréas est très hypertrophié au niveau de la tête, une masse du volume d’un œuf environ, englobant le cholédoque et le canal de Wirsung. A la coupe, cette masse est très dure, d'aspect fibreux.

Examen histologique. — Pancréatite interstitielle,

B. — Valeur de la cholécystostomie

Dans l'interprétation de ces résultats opératoires, quelques points semblent évidents :

1° La mortalité opératoire (1/10) doit être considérée comme faible, les malades traités par l’abouchement äe la vésicule à la peau n'étant s “ivenut plus justiciables d’aucune autre intervention. Loin de mettre sur le compte de la cholécystostomie les trois cas de mort, il convient de les défalquer et de noter par contre les cas désespérés qu’elle a permis de sauver.

2° Il faut, d’autre part, ne pas tenir compte du cas de cholécystectomie secondaire, qui se rapperte à une oblitération du cystique, non constatée au cours de l'intervention.

Restent donc 26 observations qui se groupent de la

façon suivante :

6 cas avec cholécystite chronique non calculeuse, dont 2 excellents résultats, 1 fistulette, 3 anastomoses secondaires,

6 cas avec lithiase vésiculaire, dont 2 excellents résultats, 3 fistulettes, 0 1 anastomose secondaire.

14 cas avec vésicule saine, dont 10 excellents résultats, 2 fistulettes, 2 anastomoses secondaires.

Le type anatomique joue donc le plus grand rôle dans la condition des résultats opératoires.

A ne considérer que la statistique globale, qui comporte une proportion des divers types anatomiques de la pancréatite assez voisine du pourcentage général, il faut noter que, dans plus de la moitié des cas, la cholécystostomie, l’opération la plus simple et la plus bénigne, a entraîné une guérison complète et rapide, l’écoulement biliaire ayant cessé en quinze jours ou un mois. C’est là une notion très importante qui caractérise réellement le syndrome pancréatite chronique avec ictère et le différencie de façon nette des autres causes de rétention biliaire. |

Dans un peu moins du quart des cas, la fistule se prolongea alors que la lésion pancréatique était gué- rie, que la bile avait retrouvé son cours normal. Ces fistules biliaires minimes sont à mettre au passif de l'opération. On sait qu’elles ont pu être facilement

traitées par une petite opération plastique, faite sous anesthésie locale.

Mais, dans une proportion égale, la fistule biliaire