CHAPITRE II

Les opérations cholédociennes

A. — Le drainage à l'extérieur de la voie biliaire principale

Le drainage des voies biliaires principales assure au maximum le traitement de la pancréatite chronique avec ictère ; il lève la rétention biliaire, permet lablation de la vésicule, cause première de la pancréatite et il a, pour ces deux raisons, l’action la meilleure sur l’inflammation chronique de la tête du pancréas.

Desjardins, Kehr, ont appelé « opération de choix » le drainage à l’extérieur des voies biliaires principales. Pratiquement, il faut faire les réserves suivantes, qui réduiront singulièrement la valeur de l’opération de Kehr : gravité opératoire ; risque d’une fistule de la voie biliaire principale dans le cas, soit d’une pancréatite rebelle, soit d’un cancer méconnu ; inutilité fréquente (3 fois sur 10 avons-nous vu) de faire courir, d'emblée, au malade, ces dangers.

La cholédocotomie a été faite pour des raisons assez différentes, aussi convient-il pour eomprendre la place de cette opération dans le traitement du syn- ‘dromé pancréatite chronique avec ictère, de chercher à retrouver le mobile qui a guidé le chirurgien, spécialement dans l’état de la vésicule.

a) Drainage du choledoque imposé par de très importantes lésions de la vésicule

1° CHOLÉCYSTITE CHRONIQUE NON CALCULEUSE

Ogs. 77, M. le D' DELORE (inédite). — KF. 60 ans, 8 frères et sœurs en bonne santé, 14 enfants dont 4 morts en bas âge; les autres en bonne santé. Une fièvre typhoïde à 36 ans, guérie sans complications, Il y a dix ans, des crises passagères de coliques dans la région lombaire, prises pour des coliques néphrétiques. Mais la malade constate de mauvaises digestions, perd son appétit, maigrit un peu. Elle ne cesse pas son travail. Dégoût pour les graisses.

En septembre dernier, apparaît lictère, qui progresse petit à petit et en octobre s’ajoutent des douleurs commençant dans les reins, nettement plus haut que lors des crises antérieures : sensation de construction abdominale. Crises extrêmement douloureuses, s’accompagnant de perte de connaissance. Pas d’irradiations scapulaires. Espacées d’abord tous les quinze jours, tous les mois, elles deviennent de plus en plus fréquentes et finalement se répètent tous les huit jours. Elles survenaient surtout dans la journée, sans horaire fixe, duraient un quart d’heure et laissaient une sensation d’abattement. La malade ne quittera plus le lit. L’ictère subit quelques variations, pâlit un peu après chaque crise, sans jamais disparaître complètement et dans l'ensemble s’accentue progressivement; quelques vomissements bilieux, quelques frissons accompagnent certaines crises.

A l'entrée, malade très amaigrie, avec un ictère franc et généralisé, Prurit,

Sous l’hypocondre gauche, une masse arrondie, dure, à contours nets, qui descend assez bas presque dans la fosse iliaque interne et qui est peu douloureuse à la pression. Il semble que ce soit la vésicule. Le foie, gros, couvre presque tout le creux épigastrique. Le rein droit est ptosé, très mobile.

Intervention le 4 mai 1921. — Sous anesthésie, on sent une tumeur au-dessous du bord inférieur du foie. Laparotomie sus-ombilicale médiane. Le foie, volumineux, descend très bas et le lobe droit atteint même la fosse iliaque droite. Au-dessous, le doigt arrive sur une masse profonde, qui est le pancréas induré. La vésicule est recouverte par le duodénum qu’il faut décoller. On arrive à la découvrir, on l’ouvre de proche en proche jusqu’à la veine porte ou l'artère hépatique, qui présente une blessure latérale : une pince à demeure. Tube en T dans le cholédoque et l’hépatique.

Suites opératoires excellentes. — L’ictère disparaît progressivement. La fistule donne beaucoup de bile. Petite suppuration pariétale. Le quarantième jour, on enlève le drain, la malade n’est plus jaune. Elle quitte l’hôpital, encore très maigre. Progressivement, l’état général se rétablit. La malade dit avoir appris à marcher comme un enfant. Ce n’est qu'après six mois qu’elle peut reprendre sa vie normale.

La malade mange de tout, digère parfaitement, se porte beaucoup mieux qu’il y a quinze ans, dit-elle. Nous recevons de ses nouvelles le 12 février 1925 : « Ma santé est aussi parfaite qu’on puisse l’avoir à mon âge de 64 ans. J’ai été faible assez longtemps, mais je peux vous dire que je n’ai jamais eu aucun malaise concernant mon opération et ne suis jamais redevenue jaune. Mes forces sont bien revenues petit à petit et actuellement je fais mon travail habituel sans trop de peine pour mon âge. Tous ceux qui m'ont vue dans mon lit avant de partir à l'hôpital ne m’appellent que la Ressuscilée. »

Nous revoyons d’ailleurs la malade le 19 février ; l’examen reste négatif, Elle pèse actuellement 59 kilos, alors que son poids était tombé à 40 kilos avant l'intervention.

Un essai de tubage duodénal est tenté. Il se heurte à une impossibilité de déglutition de lolive.

OBs. 78, Mayo-RoBson et DoBson, 1904. —— EF, 59 ans, pue le 23 janvier 1902. Depuis deux ans et demi, fréquentes GASEe douloureuses abdominales avec ictère. Il y a une semaine, crise violente avec vomissements, frissons, ictère. Point douloureux vésiculaire. Réaction de Cammidge.

Intervention le 31 janvier 1902. — Vésicule rétractée, épaissie ; tête du pancréas augmentée et dure. Cholécystectomie ; drain dans le cystique.

Suiles opératoires. —— Bonne guérison,

Os 79, QuÉnu, 1912 (1). — F., 20 ans, entrée le 21 octobre 1911. Jaunisse intense depuis plus de cinq semaines. Depuis 1908, coliques hépatiques, sans ictère, entrecoupées par une grossesse gemellaire. Le 10 septembre, violente douleur, une heure après le repas, dans la région hépatique, irradiée dans lépaule droite, vomissements. La douleur persiste quand, le troisième jour, apparaît l’ictère, qui n’a plus disparu. Nouvel accès douloureux depuis.

À l'entrée : ictère assez intense, facies amaigri, Température axillaire 37° ; la malade raconte avoir eu à plusieurs reprises des frissons, suivis de transpirations. Les jours suivants, température à 37°4 le matin et 37°9 Je soir. L’ictère n’a jamais varié ; décoloration complète des matières, qui n’a pas été toujours également accentuée.

Le foie n’est pas très gros ; légère sensibilité au-dessus et un peu à droite de lombilic, ainsi qu’au point de Mac Burney. Etat général assez bon, malgré un amaigrissement de 8 kilogs en six semaines 68 à 60). Diagnostic clinique probable : lithiase cholédocienne

Intervention le 3 novembre. — Vésicule biliaire petite, non adhérente au duodénum ni au côlon, Muqueuse rouge, saignante, un peu de boue biliaire, mais aucun Calcul, Cystique perméable, dilaté. Cholécystectomie. Dans la voie principale, aucun calcul ; la tête du pancréas est saillante, grosse,

ne, et non simplement ferme, comme à l’état normal : induration massive.

Le Cathétérisme de la voi

e biliaire dans les deux sens reste négatif. Résection du cy

stique, drainage de l'hépatique,

Suites opératoires. — Tout à fait favorables. Le 22 novembre, matières assez bien colorées ; suppression du drainage ; trois jours après, l'écoulement, déjà réduit de moitié, se tarit. Le 3 décembre, le poids est de 62 kilos. Décoloration progressive de la peau. A la-fin de décembre, guérison complète, maintenue en janvier 1912 (reprise de 2 kilos). __ La bile cholédocienne recueillie au cours de l'intervention, ne cultive pas. Examen histologique de la vésicule : cholécystite chronique. Analyse coprologique : le 17 novembre matières décolorées, non diarrhéiques ; absorption des graisses réduite à 68 %; fin décembre : absorption de graisses, 95 %.

O8s. 29, TERRIER, 1906 (page 70).

O8s 80, MARTON, 1908. — F, 46 ans, admise le 7 noverbre 1917. Douleur constante dans l’épigastre, il y a dix-sept jours, s’irradiant à l’épaule droite, vomissements et ictère. La malade se rappelle une crise similaire il y 4 cinq ans.

Première intervention (D' Nicoll). — La vésicule biliaire enfermée dans une masse d’adhérences épaisses, est très altérée ; le cholédoque est épaissi et induré. Pas de calculs ; tête du pancréas, très grosse, nodulaire; cholédocotomie et drainage par deux drains divergents.

Suites opératoires. — Les drains laissés quelques semaines tombent spontanément. À la sortie, la jaunisse était éclaircie, la fistule biliaire fermée. Neuf semaines après la première opération, la malade est amenée avec le diagnostic d’ulcère gastrique perforé. Elle avait eu, de temps à autre, des douleurs accompagnées de vomissements. Le 11 mai, la douleur devint intense. Vomissements fécaloïdes. Induration cartonnée de la partie supérieure de l’abdomen.

Deuxième intervention. — Exsudats péritonéaux plastiques cloisonnant l’abdomen. L’estomac, repoussé en haut, adhère à la face inférieure du foie. Des adhérences de l’épaisseur de l’index se tendent du pylore et du duodénum à la tête du pancréas et empêchent l’extériorisation de l’estomac.

Après un début de clivage, le doigt de lPopérateur passa à travers un trou dans la paroi de l'estomac, aui donne

d’abord l'impression d’une lésion traumatique. Cependant, le clivage étant continué, la paroi antérieure de lestomac apparut avoir subi un processus de digestion. La consistance dans cette zone était de l’épaisseur d'un papier fin et vingt perforations furent rencontrées. Ces perforations étaient coniques, la base Correspondant au revêtement séreux, et répondaient à une digestion de dehors en dedans. Une réparation immédiate des lésions fut effectuée en inversant la paroi antérieure de l’estomac, en l’enfouissant en une rangée de sutures continues recouvertes d’épiploon. De nombreuses zones opaques blanches furent trouvées, ressemblant à de la nécrose graisseuse de digestion pancréatique. Le pancréas est trouvé à peu près double du volume qu'il avait à la première opération, si bien que la tête et le corps furent explorés avec une seringue aspirante pour découvrir des abcès possibles, en une douzaine de points 2 à 5 centimètres cubes de liquide fluide.

Suites opératoires. — Guérison en quatre semaines. Au moment de l’opération, elle pesait 120 livres; huit mois après, elle pèse 180 livres.

2° LITHIASE VÉSICULAIRE

O8s. 81, Doco, 1911. -— F. 34 ans, soignée pour dyspepsie depuis quelques mois : douleurs tardives, cédant au traitement médical, puis devenues rebelles ; l’ictère apparaît à la suite d’une crise plus violente, et augmente. Calcul de cholestérine, retrouvé par tamisage des selles. Réaction de Cammidge. Troubles de digestion pancréatique dans les selles. ;

Intervention. — Le pylore est sain. La vésicule, enfermée dans les adhérences, contient 109 calculs et du pus. Parois friables. Cholécystectomie. Un explorateur cholédocien ne franchit pas d’abord la tête du pancréas, qui est grosse et indurée par place, puis finit par passer dans le duodénum. Drainage de l’hépatique.

Suites opératoires simples. — Drain enlevé le septième

jour, matières colorées le neuvième. Fréquemment revue depuis, la malade est restée guérie.

O8s 82, KEHRr, 1909. H. 38 ans, entré le 16 décembre 1908. I1 y a près dé trois ans, coliques hépatiques avec léger ictère. Le 2 novembre 1906, à la suite d’une crise plus violente, ictère franc, qui s’accentue et persiste, Disparition des douleurs. Perte des forces. Le malade avait évacué, il y a trois semaines, 58 calculs, sans aucune amélioration. À l’entrée, grande cachexie, ictère très intense. Le foie n’est pas gros, la région vésiculaire normale. Réaction de Cammidge. Diagnostic : calcul du cholédoque et pancréatite.

Intervention le 21 décembre 1908. — Vésicule biliaire rétraciée, adhérent. Le pancréas est d’une dureté de pierre et bosselé. Quelques points de cytostéatonécrose sur l’épiploon. Le cholédoque, resserré, ne présente pas de calcuis; l’hépatique est libre, la papille perméable. Dilatation à la Czerny. Il vient peu de bile dans le cholédoque (insuffisance hépatique). Cholécystectomie. Drainage en T. La vésicule contient de nombreux petits calculs; son col est presque oblitéré, en sablier.

Suites opératoires. — Les premiers jours, l'écoulement biliaire est faible, puis s'améliore Le 28 décembre, ablation du tube. Le 10 janvier 1909, la bile n’a pas souillé le pansement. Le 28 janvier, guérison ; l’ictère est presque disparu.

Os. 83, KeHr, 1909. — F. 54 ans. Crampes gastriques autrefois, entérite il y à un an. Depuis quatre semaines, souffre à nouveau dons l’hypocondre droit, le dos, les épaules ; frissons ; ictère devenu intense. Sensibilité à l’épigasitre et dans la région vésiculaire. Gammidge négatif. Diagnostic : calcul cholédocien.

Intævention le 12 janvier 1909. — Grosse vésicule adhérente. Pancréas dur. Cholédoque dilaté, ne renfermant pas de calculs. Cholécystectomie. Cholédocotomie. Papille perméable à l’exploration au doigt. Drain en T.

Suites opératoires. — Le deuxième jour, vomissements sanglants. Le 20 janvier, ablation du drain. Le 31 janvier, le pansement n’est pas souillé. Départ le 10 février.

Ors. 84, Keur (in EtcHMEYER, 1910). —— H. 44 ans, entré le 21 octobre 1909. Ictère intense.

Intervention le 28 octobre. Vésicule adhérente, très grosse, à parois épaissies, contenant environ 200 calculs. Nombreuses ulcérations ct hémorragies de la muqueuse. Bile trouble dans le cholédoque et l’hépatique. Pas de calcul. Pancréas très dur, chaque .lobule donnant l’impression d’un caillou. Cholécystectomie. Drainage en T. Décollement du duodénum (libération rétroduodénale du cholédoque).

Guérison.

Os. 85, VIANNAY, 1908): = F. 50 ans, deux enfants, le premier mort-né. Il y a 25 ans, crises douloureuses abdominales. Coliques hépatiques, sans ictère, et pendant environ deux semaines, il y a six mois. Au début de décembre 1907, troisième crise de coliques, ictère qui se fonça de plus en plus. Quelques jours plus tard, la température s'élève (39° le soir) et l’état général décline rapidement. Etat cachectique. Maximum de la douleur au point pancréatique.

Intervention le 4 janvier. —— Vésicule ratatinée sur des calculs. Extraction des calculs et extirpation des deux tiers de la vésicule. Voie biliaire principale dilatée, parois épaisses et sclèreuses. Cholédocotomie : aussitôt, la bile se met à couler. Le cathétérisme confirme qu’il n’y a pas de calcul. La sonde pénètre jusque dans le duodénum. Dans la tête du pancréas, noyau induré, du volume d’un marron d'Inde. Drainage de l’hépatique.

Suites opératoires. — L’ictère diminue très rapidement. Le 19 janvier, suppression du drainage ; le 24, les matières étaient colorées. Pendant deux semaines encor

e, fistule par laquelle

s'écoule d’abord une quantité insignifiante de bile,

puis seulement un peu de pus. Actuellement, guérison complète (19 février 1908). | ':

Os 86, GoBiET. — H. 24 ans. Coliques hépatiques depuis deux ans, intenses depuis trois mois, léger ictère. Confiné au lit depuis trois semaines . anorexie, amaigrissement, douleur sourde, permanente à l’épigastre. A l’entrée, moribond;

ictère modéré, température à 38°. Douleur au point vésiculaire et une zone de résistance juste au-dessus de l’ombilic, sous laquelle se perçoit une tumeur que masque l’insufflation gastrique. Gros foie.

Intervention. — Nombreuses adhérences. Vésicule ratatinée, dure comme la pierre. Cholécystectomie très difficile : six calculs en chapelet dans un bloc seléreux. Cystique oblitéré. Cholédocotomie : pas de calculs. Tumeur très dure de la tête du pancréas, très adhérente, rendant malaisé le décollement ; après cette manœuvre, incision profonde de la capsule très épaisse qui entoure la tumeur, sans hémorragie notable : tissu scléreux criant sous le bistouri. Drainage de l’hépatique. |

Suites opératoires. — Bonnes. Disparition rapide de lictère, Après 12 jours, ablation du drainage. Fistule biliaire qui se ferme complètement en huit jours. Quatre semaines après, la tumeur pancréatique n’est plus perceptible. Un an et demi après, l’opéré est en excellente santé et travaille, Reprise de poids de 12 kilos. Aucun signe abdominal ne persiste.

Les résultats de l’opération de Kehr sont donc très bors La mortalité semble même plus faible que pour la clhiolécystostomie, fait, qui n’est paradoxal qu’en apparence, les cas désespérés étant réservés à l’opération bénigne. De cette statistique, on garde la notion que la cholédocotomie a une action curatrice nettement plus intense sur la pancréatite avec ictère.

Il faut cependant retenir le cas de Marton, où l’opération cholédocienne n’eut aucune influence curatrice sur la pancréatite chronique, qui continua à évoluer et entraîna des complications graves de cytostéatonécrose: laréintervention montra la tuméfaction pancréatique doublée de volume depuis la première opération. Ainsi, l’action du drainage cholédocien n’est

pas absolue et il existe des formes de pancréatite chronique avec ictère, rebelles même au traitement le plus puissant.

Le drainage du cholédoque peut avoir été imposé non plus par l’état de la vésicule, mais par la nécessité dans laquelle s’est trouvé le chirurgien de faire une cholédocotomie exploratrice.

b) Drainage du cholédoque après incision

exploratrice

OBs. 25, ARNSPERGER (page 64.)

O8s. 87, FERRON, 1919. — F. 56 ans. Début des coliques il y a 18 ans; douleur épigastrique, irradiée dans l’épaule droite et la colonne ; répétée trois fois à intervalles éloignés, : suivie d’ictère. Guérison. En mai 1917, plusieurs crises nouvelles, d’abord sans jaunisse, puis très accentuées depuis janvier ; ictère qui devient extrême le 4 mai 1918. Frissons violents après les crises et souvent 39°. Les douleurs sont exclusivement épigastriques et vertébrales. Amaigrissement très marqué. Deux ou trois piqûres de morphine par 24 heures. Zone douloureuse dans l’hypocondre. La malade revient plus amaigrie, fin juin 1918; température oscillant entre 38°2 et 3902, |

Intervention le 5 juillet 1918. — Gros foie, petite vésicule - -

épaissie, adhérente. Ganglions dans le petit épiploon. Cholédoque bleuâtre et dilaté, gros comme l'index, ainsi que l’hépatique. Pas de calcul. Décollement du duodénum. Tête pancréatique induréé, bosselée :.trois noyaux étagés le long du cholédoque paraissent être des calculs ; duodénotomie, ouverture du cholédoque par la paroi duodénale postérieure:

ce sont des noyaux de pancréatite. Cholédocotomie susduodénale : cathétérisme, drainage.

Suites opératoires. — La température monte pendant deux

semaines à 38°5, 39°5 le soir. L’écoulement de la bile commence le neuvième jour, à l’ablation des mèches. Ablation du drain le seizième jour. Le malade a déjauni et ne souffre plus. Le 31 juillet, le malade s’en va avec une petite fistule biliaire qui donne lieu à un petit écoulement, et un mois après, la fistule est fermée.J’ai eu récemment des nouvelles qui sont excellentes (15 octobre 1919).

O8s 88, Moursou, 1909. -— Gendarme, 46 ans, entré le 5 juin 1909. Douleur hépatique très vive en mars 1908. Le, 3 novembre, ictère, qui résiste au traitement. Amaigrissement de 10 kilos. |

Intervention le 13 janvier 1909. — Vésicule très volumineuse : on enlève un gros calcul engagé dans le col et deux autres dans le cystique. Cholédocotomie, cathétérisme jusqu’au duodénum ; derrière le duodénum, quelques ganglions, pancréas gros, dur, avec des nodosités, On laisse des pinces à demeure sur la vésicule réséquée.

Suites opératoires. — Le 16 janvier, la coloration des téguments diminue, on enlève les pinces. Trois jours après, les selles se colorent légèrement, la bile s'écoule en grande abondance par les lèvres de la plaie, le malade quitte l’hôpital le 7 mars, complètement guéri, ayant augmenté de 10 kilos. Je revois ce malade au début de juin : état général excellent.

c) Drainage du cholédoque, fait de propos délibéré

O8s. 30, Doco, 1911 (page 72).

Ozs. 89, ARNSPERGER, 1904. — KF. 29 ans. Crises douloureuses, suivies d’ictère, aggravées depuis quatre mois, siégeant à l’épigastre (moitié droite), s’irradiant seulement dans la région lombaire. Malade maigre, mauvais état général. Subictère. Vésicule seulement perçue au cours des crises.

Eh el

Zone douloureuse épigastrique. Diagnostic : calcul du cholédoque. L’ictère s’accentue à la suite d’une nouvelle crise.

Intervention, mars 1904. — Foie normal. Vésicule très dilatée, pas de calculs. Cholédoque dilaté, incision : pas de calculs. L’explorateur passe facilement dans l’hépatique et avant de pénétrer dans le duodénum rencontre une résistance élastique correspondant à la tête du pancréas, augmentée et chroniquement enflammée. Drainage du cholédoque.

Suites opératoires. — Excellentes. Cicatrisation au quinzième jour. Le 11 mai, ictère complètement disparu, pas de douleurs. Le 18 juin 1904, bon état général, encore léger amaigrissement. |

Os. 90, Gogrer, 1910. — F. 37 ans. Depuis 8 ans, coliques hépatiques tous les mois. Aggravation depuis trois mois : crises douloureuses épigastriques chaque jour. Vomissements, accès fébrile. Anorexie, rapide amaigrissement ; depuis trois semaines, ictère. Femme cachectique (poids : 40 kil. 200). Température 38°2. Pouls 100, irrégulier. Foie dépassant de deux travers de doigt les côtes. Résistance dans la région vésiculaire. Au-dessus et un peu à droite de l’ombilic, tumeur légèrement mobilisable, dure et sensible.

Intervention. — Adhérences ; la vésicule, grosse et dure, renferme de la bile trouble et 20 gros calculs. Cholécystectomie difficile. Aucun calcul dans le cholédoque. Tumeur nodulaire, grosse comme une pomme, d’une dureté de pierre, apparaissant au-dessus de la petite courbure. Hypertrophie et induration d’une partie du Corps du pancréas, tapissée par un péritoine blanc, épaissi, d'aspect tendineux. Décapsulation, excision d’un fragment de la tumeur (tissu criant sous le bistouri). Hémorragie minime, tamponnement. Drainage de l'hépatique.

Suites opératoires. — Très mauvaises pendant deux jours. L’ictère disparaît le huitième jour ; le drain est enlevé le dixième. Dès lors, amélioration nette, reprise de l’appétit, fin des douleurs et des vomissements. La tumeur n'est plus perçue. Fistule fermée en quatre semaines. Très bon résultat maintenu quatre mois après : reprise de 14 kilos. Aucune

douleur. — Examen histologique du fragment prélevé : Pancréatite chronique interstitielle.

O8s 91, Keur (Eichmeyer). — F. 57 ans, entrée le 11 août 1909, avec un ictère intense.

Intervention. — Vésicule vide, allongée. Cholédoque et hépatique libres. Foie très gros et massif, comme dans une cirrhose biliaire. Pancréas dur. Drainage en T. Appendicectomie (appendicite suppurée chronique).

Suites Gpératoires. — Complications pulmonaires. Guérison, l’ictère cédant rapidement. À

Ogs. 92, NORDMANN, 1924, — H. 30 ans. Depuis un an, nombreuses coliques et douleur persistante. Depuis huit semaines, ictère accentué. Légère douleur dans la région hépatique.

Intervention le 25 février 1914. — Vésicule grosse et adhérente. Cholécystectomie. Les voies biliaires sont libres. Pancréas très dur. Drainage du cholédoque.

Mort dans le collapsus le même jour.

Autopsie. — Pancréatite chronique indurée.

OBs. 93, NORDMANN, 1924. — H. 53 ans. Depuis quatre semaines, douleurs d'estomac intenses et répétées. [Installation progressive de l’ictère. Bon état général, résistance douloureuse dans la région vésiculaire.

Intervention le 20 octobre 1922. — Vésicule fortement distendue. Cholécystectomie. Voie biliaires vides. Drainage de l’hépatique. Tête du pancréas très hypertrophiée et très dure.

Guérison parfaite, le 18 novembre 1922. Revu en juin 1923 en parfait état. |

Examen histologique. — Lésions de cholécystite chronique.

Il semble que dans ces cas le chirurgien ait obéi à une doctrine, et voulu traiter la pancréatite, bien que l’état de la vésicule eut permis une autre opération,

par le drainage de la voie biliaire principale, intervention de choix.

Parmi ces six opérés, un est mort de collapsus le jour même, et il est juste d'attribuer cet échec à l'opération cholédocienne. Les autres malades ont été guéris. Sauf pour l’un d’eux, lithiasique, qui, en quatre semaines, reprit 14 kilos et fut revu en bonne santé 4 mois après, ces résultats ne semblent pas supérieurs à ceux de cholecystostomie et furent obtenus avec des risques plus grands. Ÿ

Nous n’avons pas retrouvé de cas de persistance d’une fistule biliaire totale.

L'observation suivante montre cependant la possibilité de telles pancréatites chroniques rebelles à l'opération cholédocienne ; la vésicule, à vrai dire, avait été laissée en place, mais elle était saine. Elle permit d’ailleurs de traiter de façon simple la fistule:

Ogs. 94, VAUTRIN, 1903. — F. 47 ans, amaigrie, épuisée, troubles digestifs, ictère foncé, diarrhée fréquente. Ces accidents duraient depuis de longs mois.

Première intervention, (juillet 1905). — Espace sous-hépa- . tique rempli par des adhérences. Vésicule normale, ne présentant ni calcul ni épaississement pariétal. Cholédoque très dilaté (calcul). Décollement duodéno-pancréatique. Cholédocotomie. Un calcul est extrait. Cathétérisme du cholédoque inférieur impossible, le stylet butant à l’entrée dans le pancréas, dur, sclérosé, d’un volume réduit, Drainage rétro-pancréatique et « hépatikus-drainage ».

Suites opératoires. — L’ictère s’atténue rapidement, mais la fistule biliaire persiste, sans que la moindre quantité de bile passe dans l’intestin. Accidents de rétention biliaire par suite du rétrécissement intermittent de la fistule. Diarrhée persistante, Amaïgrissement considérable,

Deuxième intervention le 7 février 1906. — Cholécystoduodénostomie. Simple drainage dans le trajet de la fistule biliaire ancienne.

Suites opératoires. — Dès le troisième jour, selles colorées, la fistule se tarit dans le courant de mars. Cependant, de temps en temps, brusquement, frissons, vomissements, ictère, douleurs dans l’hypocondre gauche. Entre ces crises d'infection ascendante, la digestion s'opère normalement.

La possibilité d’un rétrécissement du cholédoque au niveau de la zone glandulaire enflammée doit faire rejeter la dérivation cholédocienne externe au profit d’une intervention moins radicale, ne coupant pas les ponts derrière elle, permettant une opération itérative facile et sans dangers.

d) Opérations itératives

Des indications un peu spéciales sont fournies par les cas de syndrome pancréatite chronique avec ictère, survenant chez un malade, déjà opéré pour une affection biliaire.

1° Lorsqu’au cours de la première intervention un calcul du cholédoque a été découvert et enlevé, un nouveau drainage de la voie biliaire principale s’impose (Obs. 24).

2° Lorsqu'une cholécystectomie a été pratiquée, on peut hésiter seulement entre le drainage externe et l’anastomose de la voie principale.

O8s. 51, DUJARIER.

| Os. 95, KEHR, 1908. — F..., 54 ans.

Première intervention le 10 mars 1906 : Cholécystite suppurée. Cholécystectomie et drainage du cholédoque. Gros calcul dans la vésicule, deux calculs dans la voie biliaire.

Suites opératoires : Guérison. Un an après, nouvelles coliques et ictère, Le 14 janvier 1908, on note : subictère, réac-

tion de Cammidge négative, On pense à une récidive cal-

culeuse. 3 Deuxième intervention le 18 janvier 1908 : Très nombreuses adhérences. Cholédoque incisé : avec l’explorateur à

boule on ne trouve aucun cbstacle, la papille de Vater est libre. La tête du pancréas est dure, grenue, épaissic. Suture partielle du cholédoque et drainage.

Suites opératoires : Dans les prémiers jours, écoulement abondant par le drain, qu’on enlèvera le 28 janvier. Le 1° février, cicatrisation. En janvier 1909 : de temps en temps, quelques douleurs. à

O8s. 96, LANGWORTHY, 1920. — F, 48 ans. Vue le 31 mars 1919. Opérée ailleurs en novembre 1918 : Cholécystectomie pour cholécystite aiguë calculeuse. Il y a deux semaines, frissons répétés ct fièvre, quelques crises de douleurs épigastriques, d’abord légères, puis plus intenses; ictère. Bon état général; légère sensibilité de l’hypocondre droit.

Intervention le 3 avril 1919 : Nombreuses adhérences. Cho- .

lédoque doublé de volume. Pas de calculs. Pancréas symétriquement hypertrophié, doublé de volume et dur. Cholédocotomie. Drainage en T.

Suites opératoires : L’écoulement biliaire s’installe peu à peu, la jaunisse disparaît en deux semaines, mais les matières restaient décolorées. Rapide guérison après incidents assez graves. Le tube en T est maintenu trois mois. Le malade n’engraissait pas.

Le drain fut pincé pendant cinq semaines : pas de douleurs ef matières colorées. Appétit excellent; le malade reprit six livres. Le tube en T fut enlevé au quatrième mois et une semaine après, la fistule se ferma rapidement.

En mai 1920, la malade rapporte qu’elle est en excellente santé, n’a ni indigestion, ni douleurs et pèse 155 livres.

3° Enfin, si on a fait au préalable une cholécystostomie pour lésion de la vésicule, le problème est un peu plus complexe ; mais on peut considérer l’appa-