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rition de la pancréatite chronique comme un signe d'insuffisance de la cholecystostomie, et la seule intervention logique est, là encore, la cholédocotomie, opération exploratrice et de drainage.

Deaver a laissé la vésicule qu’il a, en outre, abouchée à la peau. Judd, Lecène ont délibérément fait la cholécystectomie :

Ogs. 97, DEAVER, 1911. — F..., 52 ans, admise pour douleurs intenses dans la partie droite de l’épigasire, entérite rebelle, qui persiste depuis quelques années et la fit maigrir de 46 livres. Elle avait eu des crises sévères de coliques hépatiques, pour lesquelles elle avait été opérée cinq ans auparavant : Calculs vésiculaires. Cholécystostomie.

La fistule persista cinq semaines. Peu après, réapparaissent des douleurs, avec vomissements, jaunisse, frissons et fièvre. Morphine à doses répétées et élevées. Ces crises se répètent sans périodicité nette, augmentant progressivement de fré-

quence. Selles faiblement colorées, coloration ictérique pendant les crises. A l’entrée,-femme émaciée, légère teinte iciérique. Epigastre extrêmement contracté.

Sous anesthésie, il est facile de sentir une masse au milieu de lépigastre, arrondie, mobile, ressemblant à un cancer pylorique.

Deuxième intervention : Cette masse est la tête du pancréas, extrêmement indurée et nodulaire. Le cholédoque, considérablement dilaté, est ouvert. Aucun calcul pas plus que dans l’hépatique. Ouverture de la vésicule, bile épaisse, cholécystostomie et drainage du cholédoque.

Suites opératoires : Ecoulement biliaire progressivement très abondant. Guérison. L’ictère disparut, ainsi que les douleurs. Reprise de poids au bout d’un mois, avec une petite fistule biliaire presque close. Les dernières nouvelles confirment l’excellente guérison.

Os. 98, Juop, 1918. —- Femme, 62 ans. Antécédents lithiasiques (sans jaunisse) depuis six ans. |

Première intervention le 23 janvier 1917 : Cholécystostomie. La vésicule fut trouvée perforée, contenant des calculs. Infection de la loge sous-phrénique antérieure droite. Quelques mois après, trois crises de coliques avec jaunisse, frissons et fièvre. |

Deuxième intervention le 23 mai 1917 : Cholécystectomie et cholédochotomie. Le cholédoque a ses parois très épaissies et est dilaté, mais ne contient pas de calculs. Cholécystite, quelques débris calculeux dans la vésicule; pancréatite subaiguë.

Ons. 99, LEGENE (Hartmann), 1923. — Femme, 33 ans: Depuis dix ans, à grands intervalles, crises douloureuses ressemblant à celle qui éclata le 3 août 1909, brusquement : violente douleur dans la partie supérieure droite du ventre, qui disparaît le lendemain. Diagnostic : appendicite. 39°, frissons, vomissements, défense musculaire dans la partie supérieure droite du ventre. |

Première intervention le 27 août 1909 : Appendicectomie, lPétat de l’appendice ne correspond pas aux symptômes constatés. Sentant une vésicule distendue : deuxième incision cholécystostomie, qui donne issue à de la bile et à du pus.

Suites opératoires : La fistule se ferme au bout de quelque temps. Deux criscs douloureuses successives avec irradiations dans l’épaule droite à trois semaines d'intervalle; troisième crise le 21 novembre. Les crises s’accompagnent de vomissements et d’un léger subictère.

Deuxième intervention le 7 février 1910 : Vésicule volumineuse, avec n s es; i |

Ad ombreuses adhérences; elle contient du mucus clair et une trentaine de calculs; cystique très rétréci. Choïécystectomi -sér É pe Y mie sous-séreuse. Le cholédoque, gros comme

ES . CORRE pas de calculs, mais la tête du pancréas est indurée. Drainage de la voie commune.

Suites opératoires : le 16 février, le drain du cholédoque est enlevé. Guérison sans incidents.

B. — Les anastomoses de la voie biliaire principale

Ces opérations, rares, sont peu de mise ici. La connaissance des bons résultats du drainage, lorsque la vésicule n’est bonne qu’à être reséquée, permet de restreindre d'emblée l'intérêt des anastomoses hépatocholédociennes aux fistules rebelles consécutives à la cholédocotomie. Nous considérons même que cette éventualité est suffisamment sombre pour devoir réduire au strict minimum l'application de l’opération de Kehr au traitement des pancréatites chroniques avec ictère. L’hépatico- et la cholédoco-entérostomie ne doivent être pratiquées qu'après avoir tout épuisé, ou d'emblée lorsque aucune autre intervention ne semblerait possible. |

Il n’en a pas toujours été de même : Quénu, en 1905, à la Société de Chirurgie, les appelait bien des opérations « de nécessité », mais il ajoutait, dans leurs indications, les oblitérations persistantes dues à une pancréatite chronique, traitées ou non préalablement par une fistule biliaire ». Il publia une observation où l’hépaticogastrostomie avait été faite pour deux rétrécissements étagés du conduit biliaire principal au niveau de la traversée et au niveau du confluent (Obs. 15).

Hartmann disait nettement qu’il ne croyait pas que l’anastomose des voies biliaires principales fût « appelée à un grand avenir ». Il lui conserva deux seules indications : vésicule petite avec oblitération incura-

bie du cholédoque (deux conditions, ajoutait-il, que l’on ne voit guère réunies), et l’impossibilité de séparer les voies biliaires des organes environnants. Il semble qu'après 20 ans, ces conclusions ont gardé toute leur vérité. La pancréatite s'accompagne parfois d’une petite vésicule, mais elle ne réalise que bien rarement une oblitération incurable du cholédoque.

Deux ans après cependant, Souligoux devait faire de la transplantation du cholédoque dans le duodénum, quand elle se présente comme facile, l'opération de choix dans tous les cas d’obstruction dus à la pancréatite chronique ou au cancer du pancréas. Il admet que le but à atteindre est « éloigner la bile du pancréas » ; aussi condamne-t-il les opérations vésiculaires: la bile «ne sort à l'extérieur que par reflux, après a voir été irriter le pancréas qui n’a par suite aucune tendance à guérir ». Il compare ces interventions et aussi la cholédocoentérostomie latérolatérale à des entéroanastomoses sans exclusion : cette exclusion d’un trajet pancréatique ne peut être obtenue à titre définitif que par la transplantation du cholédoque. « La cholécystostomie et la cholécystenterostomie ne doivent vivre que des contre-indications des autres interventions. »

Ce plaidoyer était fondé sur une conception pathogénique qui assimilait la pancréatite chronique avec ictère à une inflammation pariétale du cholédoque pancréatique. Nous croyons avoir montré que le cho-

lédoque n’était, typiquement, que comprimé par le pancréas,

Souligoux réalisa une fois sa conception thérapeutique de la pancréatite chronique avec ictère. Il obtint un succès qui aurait, sans doute, pu être acquis à l’aide d’une intervention plus simple.

Ogs. 100, SouzrGoux, KLIPPEL et CHABROL. — Femme, entrée le 5 janvier 1907. Début le 13 novembre 1906, par des signes d’indigestion, douleurs intenses dans le ventre et les reins, ictère, diarrhée cinq jours, puis constipation. Au quinzième jour, douleurs surtout intenses à gauche. A l’entrée, ictère très accentué, amaigrissement de 15 kilos (poids: 47 kilos); vomissements quotidiens. Zone douloureuse épigastrique et à droite. Température restée au-dessous de 37°5. Le 20 janvier, poids : 45 kilos.

Intervention le 21 janvier 1907 : Vésicule non augmentée de volume, parois lisses; il n’y a pas trace d’inflammation, on ne sent aucun calcul. Cholédoque très augmenté (volume d’un doigt), pas de calcul. Au pancréas, on trouve au niveau de la tête une infiltration ligneuse.

Implantation du cholédoque dans le duodénum. Le cholédoque est sectionné au ras du duodénum entre deux pinces. Anastomose tcrmino-latérale à la suture.

Suites opératoires bonnes. Selles colorées dès les premiers jours. Disparition rapide de l’ictère, complète le 19 mars. L'examen des fèces montre la persistance du déficit pancréatique. Fin avril, femme fraiche et grasse, ayant pris 9 kilos. En mai 1909, elle pesait 61 kil. 500, état général excellent.

Cas particulier de l’anastomose du cystique

La cholécystectomie peut être réalisée d’une facon incomplète, laissant seuls en place le col de la vésicule et le canal cystique. Fullerton, en 1922, a repris l’idée d’anastomoser ce moignon au duodénum;

il a pratiqué cette opération dans un cas de pancréatite chronique. Bien que portant sur la « voie accessoire », cette intervention nous semble devoir être étudiée avec les anastomoses héSatiques ou cholédocienne, elle réalise leur objectif, la suppression de la vésicule, elle présente à peu près les mêmes difficultés techniques.

Fullerton oppose cette intervention à la cholécystoduodénostomie et lui voit comme avantages, outre la suppression de la vésicule infectée, l’assurance contre la formation ou la récidive de calculs et l’impossibilité du reflux du contenu gastrique ou duodénal dans la poche vésiculaire.

OBs. 101, FULLERTON, 1922. — Femme, 55 ans. Crises douloureuses avec irradiations dorsales, depuis dix ans, à intervalles de quelques mois. Amaigrissement (7 kilos en 5 ans). La dernière crise, quelques jours avant son entrée, le 4 avril 1922, s’accompagna d’ictère pour la première fois.

..Intervention le 10 avril 1922 : Vésicule distendue adhérente, paroi épaissie, calculeuse. Pancréas dur et ferme depuis la tête jusqu’à la queue, mais non fixé. |

Une pancréatite chronique fut diagnostiquée. Vésicule ouverte, 76 calculs furent retirés. Voies principales libres. La plus grande partie de la vésicule fut enlevée et le moignon anastomosé à la face antérieure de la première partie du duodenum.

Suites opératoires : l’ictère disparaît en quelques jours. Départ le dix-huitième jour, guérie. Radioscopie avec bouillie bismuthée : aucune poche en connection avec le duodenum, Le 29 mai, elle regagne-du poids.

Le 24 mars 1925, M. le Professeur Fullerton veut bien nous donner des nouvelles de sa malade dont la guérison ne s’est pas démentie.