La présence d'air dans la vésicule

Dans quatre cas, ce signe fut noté.

La bulle d'air vésiculaire peut se superposer à l’image d’un remplissage de la vésicule (Obs. C), mais elle peut également exister seule, où encore se voir uniquement sur l’une des épreuves (couchée par exemple ).

La bulle peut être cerclée d’un trait opaque, peut être comprise dans la concavité de l’image en cupule de la bouche anastomotique. Elle peut aussi être fragmentée.

Son siège est généralement sur le bord droit de Îa deuxième ou plutôt de la troisième lombaire.

Elle se diagnostique nettement de l’air colique : on peut voir d’ailleurs la coexistence des deux, l’angle droit se voyant au-dessous du bulbe duodénal, la bulle vésiculaire nettement au-dessus. |

Elle peut être identifiée encore par la structure du bord inférieur du foie.

Enfin, il faut diagnostiquer l’air vésiculaire de l'air duodénal. « Le sommet du bulbe peut normalement, dit Beclère, contenir une bulle d’air, ainsi que l'ont montré Haudet, Bier, Schliesinger. » Le seul élément de diagnostic réside dans la coexistence d’un bulbe et d’une image gazeuse bien distincte. Il ne faudra rien affirmer tant que le bulbe, cause la plus impor-.

tante d'erreur, aura été vu en même temps que le signe que l’on veut attacher à la perméabilité de l’anasto-

mose : image verticulaire ou bulle d'air,

Bis Valeur et résultats des anastomoses de la vésicule biliaire dans les pancréatites chroniques avec ictère

a) Valeur théorique de la cholécystogastrostomie

1° Les recherches, dont nous venons d'exposer les résultats, permettent d'affirmer que la cholécystogastrostomie est la meilleure des opérations de dérivalion biliaire : pleinement physiologique, elle sauvegarde les fonctions gastriques : elle permet d'espérer le rétablissement d’une excrétion intermittente, réalisant dans l’estomac le jeu normal des chasses biliaires.

Comprise dans le cadre de la formule de Jaboulay : « Obstructions complètes, directement irrémédiables du cholédoque », la valeur de cette opération ne doit plus se discuter. Il persiste un risque d'infection biliaire, réduit, d’une façon certaine, au minimum, par le siège gastrique de l’anastomose, mais prouvé expérimentalement, et prévisible d ’ailleurs par la réalité du reflux du contenu gastrique dans la cavité vésiculaire.

2° Si la pancréatite chronique était une lésion ci-

catricielle, définitive, incurable, l’anastomose de la vésicule avec l'estomac trouverait dans les rétentions biliaires qu’elle détermine, sa plus formelle indication. Mais nous avons vu que, souvent, l’obstacle élevé sur les voies biliaires était susceptible de résolution et que, ainsi, la cholécystogastrostomie devait Joindre à ces qualités dérivatrices, celles d’une opération de drainage biliaire.

Or, l’incontinence de la fistule, condition essentielle du drainage, n'existait que chez deux des six opérés que nous avons étudiés avec notre ami 3. Barbier par la méthode du tubage gastro-duodénal : la vésicule se vidait comme un tonneau percé; l’estomac contenait en permanence une bile presque pure. Dans trois autres cas, il ne s'agissait plus d’un drainage, mais de l'établissement du jeu normal de l’excrétion biliaire au niveau de la bouche anastomotique. Chez un sixième malade, l’orifice cholécystogastrique ne fonctionnait plus: -

Parfois, la cholécystogastrostomie réalise donc un drainage biliaire, parfois elle excrète de façon intermittente la bile, parfois elle s’oblitère : il peut sembler logique d'admettre que l’anastomose créée parcourt successivement ces différentes étapes fonctionnelles, et que, toujours, sans doute, existe une première période incontinente. Nous le croyons, mais nous ne pensons pas que les quelques faits que nous avons apportés — suffisants pour affirmer la réalité des occlusions intermittentes ou permanentes — soient susceptibles de fixer ce point précis dont l'intérêt est

capital.

De nouvelles et plus importantes recherches peuvent seules trancher ce problème, dire combien de temps reste incontinente une fistule cholécystogastrique et quel rôle jouent dans cette évolution fonctionnelle le calibre de l’orifice anastomotique, la présence d’un agent d’approximation (bouton de Jaboulay).

Il convient donc, jusqu’à plus ample informé, de ne pas considérer la cholécystogastrostomie comme une opération certaine de drainage biliaire.

3° La cholécystostomie présente souvent, elle aussi, succédant à la dérivation large des premiers jours, une phase d'évacuation intermittente de la bile et semble se prêter ainsi aux mêmes reproches que lP’anastomose. Il n’en est rien, car l’évolution fonctionnelle d’une fistule biliaire cutanée se fait au grand jour, sous les yeux même du chirurgien, qui la surveille et, dans une certaine mesure, peut agir directement sur elle. La surveillance bactériologique de la fistule permet de vérifier d’abord les résultats obtenus et peut dire s’il convient d’entretenir ou non de façon permanente le drainage ; et si la cholécystostomie se ferme prèmaturément, une manœuvre bien simple suffira à la rouvrir. La fistule cholécystogastrique est, au contraire, abandonnée à elle-même, sa modalité fonctionnelle ne peut être connue qu’à l’aide de méthodes assez complexes, sa perméabilité ne peut être rétablie que grâce à une nouvelle laparotomie,

4° La pancréatite chronique, la lésion vésiculaire, le cas échéant, ne peuvent donc être guéries de façon certaine par la cholécystogastrostomie. Et, souvent,

l'anastomose apportera même dans la vésicule les germes d'une infection ascendante. Si l'infection des voies biliaires est rare, l'ascension microbienne, limitée à la seule cavité vésiculaire, est généralement admise. Depuis les recherches de Masse, on donne comme le meilleur moyen de l’éviter, la réduction du calibre de l’orifice anastomotique, mais facteur important, semble-t-il, de l’oblitération intermittente ou permanente de la fistule.

Notre maître, M. le D' Cotte a préconisé récemment la cholécystogastrostomie dans le traitement de certaines crises douloureuses vésiculaires, mais sans vouloir s’adresser à des lésions infectieuses : il a ca-. ractérisé nettement les faits auxquels il s’adressait dans la communication qu’il fit le 2 mai dernier, à la Société de Chiurgie de Paris : « Il semble que, dans bien des cas, dit-il, l'infection ne joue qu’un faible rôle dans la production des accidents ».

Au cours de l’intéressante discussion qui suivit cette communication, Lecène apporta un fait qu’il nous faut particulièrement retenir ! il cite le cas d’une malade à qui avait été faite, sans qu'aucune lésion n’ait été constatée, une cholécystogastrostomie :« La malade, non seulement n’a pas été améliorée, mais son état s'était même aggravé. Je supprimai l’anastomose cholécystogastrique et je terminai par une cholécystectomie. Depuis lors, la malade est restée guérie. Des cultures de bile vésiculaire m'ont donné un entérocoque encore virulent : il existait des lésions pariétales légères, inflammatoires de la vésicule. » Et il concluait que l’anastomose d’une vésicule avec le

tube digestif comporte toujours un risque d’infection des voies biliaires, dont il faut tenir le plus grand

compte,

b) Résultats des anastomoses tiliaires

dans les pancréatites chroniques avec ictère

Avant 1917, sauf un cas de Kehr, toutes les anastomoses pratiquées pour des lésions inflammatoires du pancréas sont représentées par 15 cholécystoentérostomies.

1° Anastomoses jéjunales.

1) Excellent résultat éloigné.

Ogs. 108. MAYo-RoBsON, 1904. — F., 49 ans, chez qui, trois ans auparavant, on avait enlevé deux calculs de la vésicule. Elle n’avait jamais été libre d’ictère depuis l'opération. Fréquents vomissements. Emaciation. Prurit. Douleur vésiculaire.

Intervention. Adhérences nombreuses. Pancréas très gros. Cholécystentérosiomie.

Suites opératoires : reprise progressive de la santé. Etat parfait six ans après.

O8s. 31, THoMson, 1911 (page 72).

O8s. 109, THoMsoON, 1911. — H., 35 ans, entré le 16 février 1908. Il y a deux mois, indigestions, douleurs dans l’épigastre et la région vésiculaire. Vomissements, diarrhée et bientôt s’installe l’ictère (selles faiblement colorées), qui ,depuis, s’est un peu amélioré. Les crises douloureuses sont restées très sévères, siègent au-dessus et à droite de l’ombilic et s’irradient dans le dos. Contracture de la partie supérieure de l’abdomen, surtout à droite, Vésicule perçue. Le 19 février, l’ictère s’accentue, ;

- Intervention. Grosse vésicule. Pas de calculs, non plus que dans les voies biliaires ou la papille. Tête du pancréas grosse et dure et paraissant carcinomateuse. Un petit fragment est excisé ct montre, seulement, un pancréas enflammé. Pas de calcul à la palpation du pancréas. Anastomose entre le fond de la vésicule et le jejunum, environ à 9 pouces de l'angle duodénojéjunal. L'ouverture fut faite aussi large que possible et à trois rangs de sutures.

Suites opératoires. Guérison ininterrompue. Le sujet n’eut plus de crises douloureuses et la jaunisse disparut bientôt, Rapidement reprise de poids et départ de l’hôpital le 13 mars 1908. Depuis, il a travaillé constamment. Le 10 mai 1910, il est vu en excellente santé. Il n’a eu ni douleur ni indigestion depuis l’opération.

2) Absence de résultats éloignés.

Ogs. 110, Bogrow (Melkich), 1902. —— F,, 38 ans. Depuis décembre 1899, ictère chronique avec amélioration passagères.

Intervention (février 1901). Hydropisie de la vésicule. Cholédoque imperméable dans sa partie terminale. Dans la tète du pancréas, tumeur grosse comme une noisette, Adhérences. Cholécystojéjunostomie.

Suites opératoires. En août, la malade se porte bien. L’ictère a disparu.

3) Persistance de crises douloureuses.

Oss. 111, MAyo-RoBson, 1904 (5). — H., 56 ans, douleur et ictère intermittent pendant un an; augmentation de lPictère et fièvre après chaque crise douloureuse. Vésicule distendue.

Intervention le 27 août 1895: Pas de calculs; trois onces de liquide teinté de sang furent enlevées de la vésicule. Tête du pancréas tuméfiée et dure. Cholécystentérostomie.

Suites opératoires. Deux ans plus tard, le malade avait gagné du poids après l'opération et avait toujours travaillé depuis, il avait eu des crises douloureuses de temps en temps

suivies de léger ictère,

[a] i] ao

Oss. 112, GiBson, 1902. — F., 30 ans, entrée le 20.août 1901, crise péritonéale à la suite de laquclle elle souffrit plusieurs années. Début il y a quatre semaines par douleurs épigastriques et vomissements. Ictère foncé, peu après. Vésicule modérément grossc. Sous anesthénie, large tumeur transversale au-dessous de l’ombilic.

Intervention. — Pas de calculs. Pancréas symétriquement hypertrophié dans toute son étendue. Anastomose de la vésicule avec la première portion du iéjunum au bouton de Murphy.

Suites opératoires. Rétablissement en six semaines, mais au cours de la convalescence, crises de vomissements et de douleurs épigastriques.

Examen histologique d’un fragment prélevé au niveau de la tumeur : Pancréatite interstitielle.

4) Cas de mort.

Os. 21, JEAN, 1919 (page 59).

Dans un autre cas, le décès survenu 24 mois après l'intervention, est dû à une bacillose pulmonaire, cause vraisemblable de la lésion pancréatique.

OBs. 35, DELORE, 1921 (page 75).

2° Anastomoses intestinales dont le siège n’a . pas été précisé :

1) Excellent résultat éloigné.

Oss. 113, ZEIDLER, 1910. — H., 45 ans, en mai 1906, violentes douleurs dans la région hépatique et ictère, pendant deux jours, puis le suiet fut très bien portant. En octobre, de nouveau, apparaissent des douleurs qui cessent bientôt et s’installe l’ictère, qui persista jusqu’à l’entrée, au début de février 1907. Pendant ce temps, quatre crises de coliques avec poussées fébriles. Ictère maximum. Aucune douleur. Foie très

hypertrophié, assez dur, mais régulier. L’état général n’est pas mauvais. Diagnostic probable : calcul du cholédoque.

Intervention le 20 février! 1907. Vésicule à peine augmentée de volume, saine. Légères adhérences. Pas de cailloux, ni dans la vésicule, ni dans les canaux biliaires. Dilatation moyenne du cholédoque.

La tête du pancréas apparaît un peu épaissie, un peu plus dure que d’ordinaire. Cholécystentérostomie, avec le bouton de Murphy.

Suites opératoires bonnes. Première selle un peu colorée, les suivantes très colorées. Après un mois et demi, le malade est encore très légèrement ictérique. Le bouton est évacué au dix-septième jour. Neuf mois après, guérison maintenue. Aucune douleur, aucune trace d’ictère. Excellente digestion. Actuellement, trois ans et sept mois après l’opération, parfaite santé. :

2) Persistance de crises douloureuses.

Ogs. 114, LeJaARs, 1905. — F., 45 ans, vient pour un ictère datant de trois mois. Très cachectique, amaigrissement extrême. Ictère peu foncé, mais matières décolorées. Induration profonde mal limitée dans la région sous-hépatique. Hypothèse probable : cancer. La malade était si déprimée que j'hésitais d’abord à l’opérer.

Première intervention. Vésicule assez petite, peu remplie ne contenant aucune concrétion. Pas de calculs dans les voies biliaires principales. Tête du pancréas volumineuse, non bosselée, enveloppée d’adhérences multiples rendant toute exploration difficile. L’état de la malade nécessita la fin immédiate de l’opération.

Suites opératoires : Amélioration générale contre toute attente.

Deuxième intervention : Trois semaines après (juillet). Cholécystentérostomie.

Suites opératoires : En octobre, l’opérée était dans un état méconnaissable. Elle avait engraissé, ne souffrait plus, n’avait plus d’icière depuis quelques semaines. La tuméfaction profonde n’était plus perceptible. « C’était une résurrection

SR

véritable, » Puis, au bout de deux ans, reviennent les troubles digestifs, par crises, à début brusque, souvent accompagnécs de frissons et de fièvre : « La cholécystentérostomie n'avait pas guéri de façon définitive la pancréatite chronique, mais en tous cas elle l’avait enrayée pendant une longue période ».

3) Mort post-opératoire.

Os. 1, KÔRTE (p. 29).

3° Anastomoses duodénales.

1) Excellent résultat éloigné.

Oss. 28, BARLING (page 69).

O8s. 115, RIEDEL, 1896. — H., 62 ans, entré le 5 août 1893. Le malade, très robuste, cst pris brusquement, en juillet 1892, de coliques hépatiques avec ictère; depuis, plusieurs autres crises toujours avec ictère, que finit par devenir intense et permanent.

Malade d’aspect cachectique, bord inférieur du foie débordant l’arc costal de la largeur de la main, dur, régulier, selles décolorées.

Intervention le 8 août 1893, un foie sans nodules, mais présentant à sa surface de nombreuses taches blanches, blanc jaunâtre, de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’un pois.

Vésicule grosse, sans adhérences, Elle renferme un gros calcul unique. Cystique ct cholédoque extraordinairement dilatés, renfermant une bile sombre et pas de calculs.

Dans la tête du pancréas, tumeur dure comme du fer, du volume d’une petite pomme, et dont on fait, avec LEA un carcinome.

Cholécystentérostomie, précédée de cholécystostomie préalable avec issue du calcul et de la bile et de dissection des adhérences qui unissent normalement la vésicule au foie,

Elle est abouchée dans le duodénum, à 5 centimètres au-dessous de l’ampoule.

Suites opératoires : normales, disparition progressive 42 l’ictère en quatre semaines, recoloration des matières.

Le malade se remet vite; et deux ans et quatre mois après l'opération, la guérison est parfaite. Jamais la tueur n'avai: été perceptible.

On peut encore ajouter à ces cas une observation de cystico-duodénostomie (Fullerton, Obs. 101).

2) Mort.

O8s. 116, CARLE (Massobrio), 1923. — H., 35 ans, entré en novembre 1908. Depuis un an, troubles dyspeptiques, quelques douleurs épigastriques indépendantes de l’alimentätion. Depuis le 6 mai, véritables coliques, s’irradiant à gauche, mais jamais très intenses. Ictère insidieux, progressif, actuellement très accentué. Jamais de fièvre. Au niveau de l’épigastre, tuméfaction transversale, profonde, peu douloureuse et immobile. Foie débordant de deux doigts le rebord costal. Vésicule distendue, non douloureuse. Facies décoloré.

Intervention. Grosse vésicule à parois presque normales, sans calculs. Cholédoque libre, mais dilaté. Près de son extrémité inférieure, tumeur de la grosseur d’une noix, d’ailleurs toute la tête du pancréas est grosse ct bosselée de mamelons très durs et irréguliers. Cholécysto-duodénostomie à la suture.

Suites opératoires. Au quatrième jour, hémorragies iniestinales et buccales. Mort.

Autopsie : Anastomose parfaite. On ne trouve pas de calculs. On vérifie que le cholédoque était comprimé par un noyau dur, développé au voisinage de la papille, Pas de ganglions.

Examen histologique. Dans toutes les préparations (fragments de la tête du pancréas et du noyau péricholédocien), léisons typiques de pancréatite chronique avec sclérose inter et intra-lobulaire et péri-canaliculaire. Le tissu conjonctif se

substitue en certains points au parenchyme glandulaire, avec çà et là zoncs nécrotiques.

OBs. 18, ARNSPERGER, 1904 (page 57).

4° Cholécystogastrostomies.

1) Excellents résultats éloignés.

Ogs. 105, ViLLARD (p. 193).

O8s. 107, CoTrrE (p. 201).

O8s. 103, Ch. S. Wurre (p. 185).

Dans ce dernier cas, la preuve de la guérison de la pancréatite a été faite par l'exploration chimique de la bouche anastomosique ; elle a été faite dans les six observations suivantes, par une guérison maintenue respectivement : 6 ans et 8 mois, 4 ans et 6 mois, 4 ans et 5 mois, 3 ans, 30 et 17 mois.

O8s. 117, M. le D' DELORE, 1921 (complétée en janvier 1925). — H., 60 ans, non syphilitique, troubles digestifs depuis dix mois, depuis cinq mois, ictère prononcé, mais soumis à de légères variations. La température est normale, mais l’interrogatoire semble révéler l’existence de crises fébriles. Le malade a maigri et perd ses forces. À l'examen: foie irrégulier, volumineux; vésicule distendue. Le diagnostic.est hésitant entre calcul du cholédoque et cancer du pancréas.

Intervention le 1° juin 1918. Laparotomie oblique souscostale droite. On trouve une vésicule énorme dont les parois sont épaissies, non adhérentes: le foie est gros, cirrhotique, et son bord inférieur descend très bas, au point que l’exploration du cholédoque est très difficile. L’état général, d’autre part, contre-indique des manipulations prolongées et le volume du foie, la friabilité de son parenchyme, empêchent de l’attirer facilement au dehors. On cst donc contraint de

se contenter d’une exploration digitale des voies biliaires, principales. Elle ne révèle qu'une légère induration au niveau de la tête du pancréas, mais on ne sent pas de calculs dans le cholédoque.

La vésicule est ouverte: elle contient de la boue biliaire et quelques petits calculs qu’on enlève. On termine par une cholécystogastrostomie avec deux plans de suture au catgut.

Les suites opératoires furent des plus simples. L’ictère et le prurit disparureni rapidement. Deux mois après, le malade pouvait reprendre sa profession, qu’il n’a pas cessé d'exercer depuis lors. En juin 1921, soit trois ans après l’opération, ce malade jouit d’une santé parfaite.

Il est revu en janvier 1925, présentant alors une tumeur maligne de la base de la langue. Les troubles digestifs n’ont jamais reparu, de même que lictère. Il est en traitement au centre anti-cancéreux (Professeur Bérard).

O8s. 118, Downes, 1923. — Diagnostic préparatoire : obstruction cholédocienne probablement par calcul.

Intervention. Vésicule et cholédoque très distendus, mais sans calcul. Pancréas moyennement hypertrophié,. nodulaire et entièrement dur, comme une pierre. Diagnostic : cancer du pancréas. Cholécystogastrostomie.

Suites opératoires : le malade a fait une guérison ininterrompue, la jaunisse a disparu entièrement en trois semaines et actuellement, quatre ans et demi après l’intervention, excellente santé. Il s’agit évidemment d’une pancréatite chronique. |

O8s. 119, M. le Prof. PArEL (inédite). — F., 54 ans, envoyée pour un ictère par le D' Bonnamour.

A 18 ans, fièvre typhoïde grave, pas de complications digestives, convalescence longue. À 25 ans, hospitalisée à nouveau, pour « congestion du foie ». Le foie était augmenté de volume, mais sans douleurs et sans ictère. Puis, bonne santé. À 40 ans, coliques hépatiques, douleur violente dans la région sous-hépatique, mais pas d’ictère ni de fièvre. Cette affection a duré un mois environ et depuis, elle ne ressent plus que quelques troubles digestifs consistant

essentiellement en ballonnement après les repas, constipation, douleurs vagues localisées dans la région hépatique, quelques vomissements.

L’affection actuelle a été précédée d’une faiblesse empéchant tout travail. Puis l’état s’est aggravé sans que la malade éprouve de vraies douleurs et les téguments sont devenus jaunes depuis 15 jours environ. Elle ne peut préciser si les matières ont été décolorées. Depuis longtemps, elle ne mange pas de viande et ne digère pas les graisses. L’ictère a été nettement progressif,

A l’entrée, urines assez claires (réaction: de Gmelin positive). Matières décolorées. Température 38°-39°.

Dans l’hypochondre droit, masse arrondie dont le bord inférieur descend à un travers de doigt de la ligne ombilicale ballotant néttement et se continuant sans interruption avec le foie qui est abaissé. Cette grosse vésicule est légèrement douloureuse. Point douloureux plus fixe à deux travers de doigt à droite de lPombilic avec irradiations douloureuses dans la fosse iliaque et le triangle de Scarpa. Le creux épigastrique est légèrement dilaté et occupé par le lobe gauche du foie un peu dur ct abaissé. On ne sent pas la rate. Température. 38°.

Intervention le 9 septembre, Incision de Rio Branco. On découvre toute la région sous-hépatique. Le cholédoque est facilement visible. On ne constate rien à son intéricur dans Sa portion sus-duodénale, Décollement du duodénum. On perçoit la tête du pancréas qui est indurée. Il est impossible de dire s’il s’agit d’une Pancréatite chronique ou d’un néoplasme de la tête. Un ganglion a été enlevé dans la région sous-hépatique. Il n’a Pas Un aspect particulièrement néoplasique. On se décide à faire une cholécysto-gastrotomie à la suture. Suture de la paroi sans drainage.

Suites opératoires excellentes. Disparition rapide d tère, reprise des forces et de Pappétit.

La malade est vue le 24 février 192 N'a jamais souffert, jamais pr

e J’ic-

5 en execellente santé, ésenté d’ictère, digère parfaitement, à repris du poids et se considère Comme si bien portante qu’elle se refuse à tout examen complémentaire,

O8s. 120, M. le Docteur ALAMARTINE (inédite). -— H, 42 ans, né à Constantinople, habite Salonique depuis 20 ans. On retrouve dans ses antécédents, paludisme, dysenterie et syphilis certaine. Il a subi pour des gommes cutanées un traitement spécifique.

Le malade est vu en janvier 1917 pour un ictère chronique. L’affection actuelle remonte à 6 mois. On a d’abord fait le diagnostic d’ictère catarrhal, puis on a pensé à un calcul du cholédoque. On note un grand amaigrissement, de l’ictère typique par rétention et qui a présenté des variations, une température subfébrile montant à 38°2 au maximum. Le foie est un peu gros. Analyse des urines : urée 20 grammes par 24 heures. On confirme le diagnostic d’obstruction calculeuse du cholédoque.

Intervention-le 3 janvier 1917. Incision parallèle au rebord costal. La vésicule est distendue, un peu épaisse, sans calcul. L’exploration par la palpation des voies biliaires est négative. La tête du pancréas est volumineuse, uniformément dure. On pense qu’elle est le siège d’une dégénérescence néoplasique.

Cholécysto-gastrotomie à la suture à deux plans, sans difficultés.

Suites opératoires, sont d’abord très pénibles, l’opéré, qui a été endormi à l’éther, a une congestion pulmonaire bilatérale avec 39°-40°. Pas de complication locale. Au quinzième jour, l’ictère est presque complètement disparu. Le malade reprend son appétit et s’alimente normalement.

A Ja fin du mois d’avril 1917, l’opéré a repris 5 kilos, n’a pas présenté d’ictère, a un état général excellent. Le malade est suivi presque journellement jusqu’en mai 1919 : la guérison s’est maintenue complète. Les dernières nouvelles données par lettre datent de fin janvier 1920. L'état était toujours excellent. Depuis cette date, deux lettres sont restées

sans réponse.

O8s. 121, Corte, 1923 (2), 1925 (2). — Jeune femme de 19 ans, qui avait accouché le 5 juillet 1922, à la clinique obstétricale. Dans les suites de couches, elle ressentit brusque-

ment une violente douleur dans la fosse iliaque droite, qui avait fait penser à une appendicite. Appelé à voir cette malade le lendemain de sa crise, javais éliminé ce diagnostic; mais, devant la persistance des accidents, la malade fut envoyée à la clinique gynécologique, le 27 iuillet 1922, aux fins d’une observation plus complète. A ce moment, elle présenta à différentes reprises des douleurs dans la fosse iliaque droite avec de grands accès fébriles et de la polyurie trouble, C'était le rein droit qui était en cause. La malade fut donc soumise à la vaccinothérapie et mon interne, M. Richer, fit le cathétérisme des uretères. Mais ni le cathétérisme, ni l4 radiographie ne montrèrent la moindre lésion du rein. Quoi qu'ii en Soit, à la fin août, la malade ne présentait plus aucun trouble et elle partit en convalescence. Cepencant, huit jours après, elle rentrait dans le service, parce qu'elie jprésentait à nouveau des douleurs, de la fièvre et de l’ictère. Celui-ci était apparu deux jours auparavant et avait été précédé de violentes coliques intestinales. Etant donné ces différents troubles, je pensais qu’il s'agissait d’un ictère infectieux banal et j’adressais la malade à mon ami, le D' Savy, qui me la renvoya, un mois plus tard, pour intervenir, car il pensait à une lithiase du cholédoque. Et, en effet, au moment où cette malade commençait à aller bien, elle eut le 4 octobre, une nouvelle crise de coliques hépatiques, avec douleur spontanée et provoquée au niveau de la région cholédocienne, frissons, température 38°2 (en dehors de Paccès). Ces troubles, survenus alors que l’ictère avait précédemment disparu assez brusquement, semblaient bien en faveur de la lithiase. Intervention, faite le 17 octobre 1922 : montra seulement une vésicule très distendue sans calculs. Le cholédoque paraissait libre dans toute son étendue; la tête du pancréas était légèrement indurée, Au niveau du hile et dans la portion verticale du petit épiploon, on trouvait quelques ganglions nettemen augmenés de volume, probablement secondaires à l’inflammation des voics biliaires. Cholécysto-gastrostomie à la suture.

Suites opératoires excessivement simples; m où la malade commençait à se lever, elle refi pyélonéphrite avee polyurie trouble et gr

ais, Au moment t une poussée de and accès fébrile,

Revue à ce moment, la malade déclara que la douleur qu’elle ressentait était toute différente de celle qu’elle avait avant son opération. Il y avait donc bien eu chez elle coexistence de la pyélonéphrite et d’angiocholite, Celle-ci étant maintenant hors de cause, la malade fut envoyée dans le service de M. le Professeur Rochet, d’où elle sortie guérie au mois de février 1923. Le nouvel examen d’ailleurs, resta complètement négatif, de même que l’inoculation au cobaye. Revue au début du mois de mars, la malade ne souffrait plus de l’estamac ni du foie. J’ai pu avoir de ses nouvelles tout récemment et j'ai appris qu’elle était restée guérie. (22 avril 1925.)

Os. 122, M. le Docteur DELORE (inédite). — F., 58 ans,

adressée par le Docteur Lépine.

- Depuis quaire mois, présente un ictère avec température vespérale de 38° environ. En outre, de temps à autre, tous les huit ou dix iours environ, grands frissons avec température montant à 40°.

Intervention le 7 novembre 1923. Laparotomie oblique souscostäle droite, avec section du droit. La vésicule est énorme, très épaissie et contient une bile épaisse avec deux petits calculs. On ne sent aucun calcul dans le cholédoque, par contre, la tête du pancréas est augmentée de volume et très indurée. En outre, sur le fond de la vésicule, on trouve une grosse plaque blanchâtre.

Cholécysto-gastrostomie à deux plans de suture au catgut, renforcée en avant par un lambeau épiploïque; suture de la paroi en laissant un drain sous le foie. La région vésiculaire a été séparée du reste du pritoine par un cloisonnement soushépatique.

Suites simples. Guérison maintenue en mars 1925.

* 2) Pas de résultats éloignés.

OBs. 123, Kerr, 1909. — F., 24 ans. Depuis quatre ans, ictère, sans douleur. Prurit et grande cachexie. Fréquentes épistaxis. A l’entrée, le 17 octobre 1908, ictère intense. Foie non augmenté de volume. Très nette tuméfaction vésiculairc.

Diagnostic : pancréatite.

Intervention le 21 octobre 1908. Grosse vésicule, très flasque. Dans la profondeur, adhérences au niveau du cholédoque. Tête du pancréas dure. Cholécysto-gastrostomie.

Suites opératoires normales. Le 2 novembre, ablation des fils. Guérison. Les selles progressivement se colorent. Le 9 novembre, guérison, départ. L’ictère est en régression et les couleurs blanches reparaissent par places sur les téguments.

3) Persistance de douleurs ou de troubles digestifs.

OBs. 104, SANTY (p. 190).

O8s. 106, Tixrer (p. 197).

Os. 124, M. le Docteur AiGRoT (inédite). — Hi 55ans Italien, s’exprimant difficilement en français, vient pour un ictère chronique progressif datant de quatre mois. Les téguments ont une teinte bronzée, le foie dépasse les fausses côtes de trois doigts. On sent la vésicule. Pas de tempèrature. En raison de la durée de l’ictère et de l’état général, qui n’est pas très mauvais, car le pouls n’est pas accéléré (plutôt ralenti), on décide d’intervenir.

Intervention le 20 août 1923. Anesthésie générale à l’éther. Incision parallèle aux fausses côtes : on aperçoit la vésicule, grosse comme une aubergine, le cholédoque est gros comme le pouce et l’obstacle siège à la tête du pancréas, qui est très mamelonnée, indurée avec une tumeur du volume du poing.

On pratique une cholécysto-gastrostomie sur Pantre pylorique, en trois plans, au catgut. Dès que le plan séreux est fait, il suinte de la bile, avant que la cavité vésiculaire ne soit ouverte : infiltration œdémateuse Sous-séreuse. La suture finie paraît bien étanche. Durée : 40 minutes. :

Suites opératoires sans incidents. L’ictère disparaît progressivement et en trois semaines le malade a complètement déjauni, il s’alimente bien, ses selles se recolorent et il engraisse, contre toute attente, car le diagnostic de cancer du pancréas avait été posé.

Revu successivement, tous les trois mois, depuis; en dé-

cembre 1924, toujours en bonne santé, avec une augmentation de poids qui ne s’est pas démentie. Il se plaint actuellement de quelques douleurs, type fulgurant, au niveau du thorax. A été soumis à un traitement spécifique.

On a examiné radioscopiquement, un an après, l’estomac, qui ne présente rien de particulier dans son fonctionnement.

4) Mort par l’évolution de l'affection pancréatique.

Ogs. 125, M. le Docteur DELORE et M. le Docteur Savy (inédite). — H., 51 ans, entré à l’hôpital pour un ictère chronique progressif.

Pas d’antécédents héréditaires pathologiques. Personnellement n’eut dans l’enfance qu’une. fluxion de poitrine, à 11 ans. Pas de signes de bacillose infantile. A 20 ans, bronchite; depuis, tousse tous les hivers. Pas d’hémoptysies, pas de pleurésie. Ni rhumatisme, ni paludisme, ni syphilis. Marié, femme morte de bacillose, 2 enfants en bonne santé, deux autres morts en bas âge.

N’avait jamais scuffert de l'estomac, n'avait jamais eu d’ictère, digérait normalcment tous les aliments, buvait un lirre de vin en moyenne par jour, ni alcool, ni apéritifs.

Depuis huit mois, quelques troubles : digestions pénibles, lentes, avec régurgitations acides, perte de l’appétit, léger amaigrissement, mais «es troubles encore peu marqués n’inquiètent pas le malacw:.

Il y a un mois, apparition de l’ictère d’abord lacalisé aux conjonctives, puis généralisé et se fonçant progressivement sans périodes d’amélioration. Actuellement, teinte ictérique irès accentuée. Prurit peu intense. Les urines sont rouges acajou. Depuis une quinzaine de jours, le malade a présenté quelques vomissements alimentaires. Jamais de température. Cachexie très marquée. Amaigrissement plus accentué dcpuis 15 jours. Le malade a suspendu seulement à cette date son travail.

Abdomen non douloureux, tendu, résistant, Aucun point douloureux. Aucune tuméfaction. Pas d’ascite. Toucher rectal négatif.

Examen radioscopique le 18 août 1923. Lacune très nette de la partie moyenne de l’estomac faisant penser à un néoplasme. Compression probable du cholédoque par un ganglion néoplasique.

Première intervention le 23 août 1923. Laparotomie oblique sous-costale droite. Le foie est gros, gris pommelé. La vésicule est énorme et descend jusque dans la fosse iliaque. L’exploration montre une induration située immédiatement en arrière de l’antre pylorique. L’estomac n’est ni épaissi, ni dilaté. On pense qu’il s’agit d’un cancer de la tête du pancréas. Cholécysto-gastrostomie à trois plans de suture. La vésicule contient du.liquide filant, noir et comme du verre

fondu. Pas de calculs.

Suites opératoires normales. Le malade quitte l’hôpital le 5 septembre 1923. L’ictère disparaît. Les urines redeviennent claires. Amélioration de deux ou trois mois pendant lesquels le malade peut manger, mais en continuant cependant à vomir fréquemment. Au bout de trois mois, les vomissements s’accentuent, le malade souffre : sensation de pesanteur douloureuse commençant deux heures après les repas, durant jusqu’au repas suivant, soulagé par les vomissements.

Deuxième intervention le 18 février 1924. Laparotomie médiane sus-ombilicale. Il s’agit d’un grand estomac épaissi comme dans une sténose pylorique. L’exploration minutieuse du pylore est difficile en raison de intervention précédente. Celle du pancréas montre toujours une induration, un aspect mamelonné, rappelant celui des tumeurs mixtes de la, parotide. Diffuse, la tuméfaction se continue le long du corps jusqu’à la queue ; on prélève un fragment en pleine tumeur pour l’examen bactériologique. Gastro-entérostomie à trois plans à la suture.

Suites opératoires. Depuis l'opération, le malade mange à nouveau, mais en très petites quantités et il continue à souffrir de l’abdomen et des reins. Le malade passe salle J., Courmont (service de M. le D' Savy).

Examen à l'entrée. Teint non ictérique, mais jaunâtre. Amaigrissement de 9 kilos en 1 mois et demi.

Abdomen distendu, très météorisé, éventration au niveau

Et ee

de la première cicatrice opératoire, Météorisme et douleur un peu diffuse qui font contracter la paroi et empêchent de percevoir nettement les organes abdominaux. On ne sent pas de masse bien nette. Pas d’ascite.

Dans toute l’étcndue des deux poumons, ronchus et sibilances. Foyer congestif de la base droite en arrière. Appareil cardio-vasculaire normal. Système nerveux : réflexes pupillaires normaux; réflexes rotuliens absents, ce qui peut être expliqué par l’œdème des iambes, œdème constatable aux malléoles et à la face interne des cuisses. Pas de température, pouls à 80.

Le malade meurt le 4 avril 1924.

* Autopsie le 6 avril. Après éviscération, on ne constate rien d’anormal au niveau des poumons, si ce n’est quelques adhérences aux bases, surtout à gauche, et une légère congestion des deux bases. Le cœur, les reins, les surrénales, la rate sont sains.

Le foie (1.250 gr.) est gros, ne présente pas dc noyaux de généralisation à la coupe, mais simplement des conduits biliaires dilatés et béants. Volumineuse poche de pus; abcès sous-phénique gauche. Le diaphragme cst, à ce niveau, mince, peu musculaire ét bombant dans la cage thoracique.

La région gastro-pancréatique est obscurcie par de nombreuses adhérences. Cependant, on arrive à disséquer la vésicule abouchée à l’estomac. L’ouverture est large, perméable. Le pylore, la bouche de la gastroentérostomie sont perméabies. L’estomac, notamment la région pylorique, sont indemnes de toute lésion néoplasique.

Au niveau de la tête du pancréas volumineuse tumeur de la grosseur d’une petite mandarine qui comprimait le duodénum.

Le corps et la queue sont indemnes.

J1 ne s’agit pas d’une tumeur de l’ampoule de Vater, car on peut suivre et couper sur la sonde la totalité du cholédoque. La masse présente à la coupe une série de petites cavités remplies de pus : abcès de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d’une noisette.

Le compte rendu de l'examen histologique du fragment prélevé (D' Joseph F. Martin) a été donné en détails page 39.

LAN] pie t2

Il conclut à une pancréatite interstitielle avec lésions inflammatoires anciennes et récentes, intégrité des éléments sécréteurs comme des canaux d’excrétion, ce qui élimine la possibilité d’une sclérose secondaire à l’oblitération des canaux pancréatiques par un néoplasme, par exemple,

La lecture de ces observations confirme, d’une façon frappante, l’incontestable supériorité de la cholécystogastrostomie sur les anastomoses de la vésicule avec l'intestin. Aussi, ne devons-nous chercher à interpréter que les résultats de l’opération gastrique: le facteur infection ascendante est réduit au minimum et l’action de l’anastomose sur les lésions pancréatiques se dégage le plus nettement ; 14 fois fut faite la cholécystogastrostomie.

Or, sur 13 cas suivis assez longtemps, plusieurs années en général, nous avons noté 9 guérisons parfaites, 3 résultats très intéressants, mais imparfaits, des crises douloureuses ou des troubles digestifs ayant manifesté la persistance de l’inflammation pancréatique ; enfin 1 cas où cette infection résiduelle, loin de guérir, entraîna une sSuppuration massive de la tête pancréatique et une suppuration sous-phrénique, signe de la cellulite profonde qui, toujours, s’associe à l’inflammation du pancréas.

Dans 10 observations sur 14, la vésicule avait été trouvée saine : même pratiquée dans des conditions très favorables, l’anastomose n’a pas fait mieux et a donné moins de sécurité que la cholécystostomie dans des cas souvent désespérés.

CA) CNP

La cholécystogastrostomie, intervention parfaite dans les obstacles définitifs élevés sur le cours de la bile, ne peut prétendre, comme il fallait le prévoir, à devenir l'opération de choix dans les pancréatites chroniques avec ictère.

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