CHAPITRE V

Indications opératoires

On peut dire que, sauf dans quelques circonstances exceptionnelles, le traitement des pancréatites chroniques avec ictère se résume dans les trois opérations suivantes : cholécystostomie, drainage de la voie biliaire principale, cholécystogastrostomie.

En général, ces deux dernières interventions ont été pratiquées dans des cas choisis. La cholécystostomie fut réservée aux malades le plus gravement atteints et souvent jugés incapables de supporter une opération plus complexe ; le drainage du cholédoque ét la cholécystogastrostomie se partagèrent les autres malades, suivant la doctrine du chirurgien, les hésitations du diagnostic et l’état de la vésicule bi-

liaire.

L'opération de Kehr nous paraît devoir être indiquée lorsque :

1° Toute autre opération semble rendue impossible par l'intensité des lésions vésiculaires (rétraction

extrême, friabilité des parois, oblitération du cystique...) ;

2° Il existe une infection manifeste de la voie biliaire principale ;

3° À ces deux indications se trouve souvent associée une troisième, qui peut exister isolément et est faite de la nécessité d’une cholédocotomie exploratrice.

4° En dehors de ces cas, où l’indication est formelle, le drainage de la voie biliaire principale peut être pratiqué lorsque les lésions de cholécystite chronique semblent justiciables d’une opération radicale, mais seulement lorsque les deux conditions suivantes sont réalisées :

1) Le diagnostic de cancer peut être éliminé :

2) Le malade est jugé capable de SHDDOrÉCE ie opération plus complexe.

Nous croyons qu'aller plus loin et proposer systématiquement le drainage de la voie biliaire principale revient à méconnaître la fréquente curabilité de la pancréatite chronique par des opérations plus simples exclusivement vésiculaires.

La cholécystogastrostomie est formellement indiquée lorsque le diagnostic de pancréatite chronique ne repose pas sur des bases évidentes, lorsqu’après enquête clinique complète, exploration minutieuse et discussion de ces deux ordres de renseignements, l’hypothèse de cancer semble la plus probable.

Et l’on n’hésitera pas alors, si l’état général du patient le permet, à pratiquer cette belle opération ; car ce sont justement ces cas que l’anastomose pourra

LR:

le mieux guérir, puisque l’élément inflammatoire est réduit au minimum et la vésicule est saine.

Outre cette indication formelle, nous ne voyons pas d’autres indications à la cholécystogastrostomie primitive, que les faits très rares de sclérose atrophique de la tête du pancréas, lésion véritablement cicatricielle, qui laisse bien aléatoire la possibilité d’une rétrocession et le retour de la perméabilité cholédocienne.

Dans tous les autres cas, la cholécystostomie apparait au contraire comme l'opération de choix, l'opératior-type à opposer à la tumeur inflammatoire de la tête du pancréas. Mayo-Robson avait, au début de ses publications, insisté sur cette notion. Deaver l’a reprise récemment, et notre maître, M. le Professeur Bérard, estime que, dans un grand nombre de cas, le drainage établi par une fistulisation vésiculaire maintenue trois ou quatre semaines, permettra la résorption de la tuméfaction pancréatique et le rétablissement du mode normal de l’excrétion biliaire. Faite systématiquement, et non plus comme une intervention de pis-aller, la cholécystostomie donnera un bien meilleur pourcentage encore de guérisons rapides.

Elle donne, en effet, les résultats suivants

1j Elle lève immédiatement et, avec les risques minima, l’obstruction biliaire ;

2° Elle guérit le plus souvent de façon très rapide la lésion pancréatique ;

__8° Elle exerce un heureux effet sur les lésions de

cholécystite associée ; 4

4° Enfin, elle permet de surveiller étroitement l’évolution de la maladie abandonnée trop souvent à ellemême, par une anastomose biliaire.

Cette surveillance de la fistule doit être faite non seulement cliniquement, mais bactériologiquement — un premier prélèvement devant être fait au cours même de l’opération.

Si la fistule tarde à se fermer, trois éventualités sont possibles :

1) La fistule est réduite au bout d’un mois à l’état de fistulette biliaire très incomplète. Les selles sont colorées, l’état général s’améliore nettement, le malade ne souffre pas, n’a pas de température ; la bile est stérile ou ne présente que des germes de contamination : c’est l'indication d’une opération plastique souvent minime. | 2) La fistule, au contraire, est restée totale, ou bien encore très importante, et ne tend pas à se fermer. Les lésions vésiculaires étaient peu marquées, l’état inflammatoire, discret, le diagnostic même un peu douteux. Parfois encore, la fistule se ferme spontanément, mais, immédiatement, alors, apparaissent de nouveaux accidents de rétention biliaire, comme chez le malade dont M. le Docteur Santy nous a confié l'observation. On refait alors une laparotomie ; on note souvent la diminution légère de la tuméfaction pancréatique. Si, à ces éléments s'ajoute la notion d’une bile pratiquement stérile, s’impose la cholécystogastrostomie secondaire, opération encore assez peu difficile, dont nous avons montré (observations 69 et suivantes) les résultats excellents. Il y avait,

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dans la lésion du pancréas, deux éléments : un élément inflammatoire, qui a cédé au drainage externe ; un élément cicatriciel, qui exige une dérivation biliaire.

3) La fistule peut enfin rester infectée, ou, au contraire, persister à l’état de fistule muqueuse. Elle correspond à ces cas où l’élément inflammatoire était accentué et les lésions vésiculaires notables. L’opération secondaire sera une cholécystectomie, que lon complètera, si la fistule est restée totale et la pancréatite, rebelle, par un drainage des voies biliaires. Cette dernière éventualité nous paraît très rare.

En résumé, la cholécystostomie apparaît bien comme la première opération à envisager lorsque l’on diagnostique une pancréatite chronique avec ictère. Ses résultats sont souvent remarquables. C’est en tout cas l’opération la plus simple et celle qui permet la surveillance de l’évolution de l’infection pancréatique vers la résolution, la persistance, ou l’aggravation. Elle guérit d’emblée et très vite, ces formes « catarrhales » d’Owen, qui paraissent bien les plus fréquentes ; elle permet, lorsque le processus cicatriciel est déjà commencé, et qu’alors elle est insuffisante, le traitement secondaire approprié.

En aucun cas, il ne faudra enfin pas oublier que la syphilis joue un rôle important dans la production des pancréatites interstitielles avec ictère, et lorsque l’étio'ogie apparaîtra imprécise, on aura souvent avantage à combiner au traitement chirurgical une thérapeutique spécifique, qu’il y aurait quelque danger

à mettre en œuvre chez un ictérique. Une indication nette de ce traitement complémentaire nous semble être la persistance d’une fistule biliaire, dont la guérison rapide pourrait lui donner la valeur d’un traitement d’épreuve.