CHAPITRE VI

Diagnostic postopératoire

L’exploration chirurgicale n’a bien souvent pas épuisé le problème du diagnostic de la nature d’une tumeur pancréatique. Il reste à confirmer l'hypothèse d’inflammation chronique qui, paraissant légitime,

-a guidé le choix de l’opération, ou encore à trancher

un diagnostic resté hésitant jusqu’au bout. Les éléments qui permettent de différencier au cours des suites opératoires les pancréatites chroniques du cancer ne sont que l’application des deux notions suivantes :

1° Survie prolongée avec reprise de l’état général et disparition de tout symptôme.

20 Résolution de la lésion du pancréas.

Pratiquement, doivent être étudiés séparément les cas où a été pratiqué un drainage externe et ceux qui ont comporté une anastomose.

Nous mettrons enfin de côté les faits rares de lapa-

rotomie exploratrice, suivie de guérison.

À.— Diagnosiic après une Cholécystostomie

Ce sont bien les cas les plus faciles. La fermeture de la fistule biliaire, ou bien le rétablissement de la circulation normale, malgré la persistance d’une fistule partielle, semblent nier de façon formelle l’hypothèse de cancer. Représentant en effet la fin de la compression cholédocienne, ils paraissent le signe de la résolution de l'affection pancréatique. Mais, à ne considérer que cette évolution post-opératoire, une cause d'erreur reste cependant possible. M. le Professeur Bard a attiré notre attention sur ce point, le cancer de l’ampoule de Vater peut, au cours de son évolution spontanée, rendre pour un temps à l'embouchure cholédocienne sa perméabilité, et ce fait se traduit en clinique par les variations, le caractère intermittent, oscillant de l’ictère. Le mécanisme en est expliqué par le processus d’ulcération de la tumeur. Mais en même temps coexistera ce signe très important, l’hémorragie intestinale occulte, dont nous avons dit la nécessité de la recherche. Enfin, une tumeur de l’ampoule de Vater, à ce stade de son évolution, ne passera pas inaperçue à l’exploration opératoire, de sorte que cette cause d’erreur peut être assez facilement éliminée.

B. — Diagnostic après une Cholécystogastrostomie

Le problème est plus complexe et plus mal connu : nous avons signalé les nombreuses observations de cet ordre qui n’ont pu être utilisées par nous, faute d’un diagnostic post-opératoire incontestable.

a) Le test « survie prolongée »

Dans le plus grand nombre des cas de cancer, le malade, s’il a échappé aux risques sérieux correspondant à l'intervention elle-même, meurt dans les six mois qui la suivent. Parfois, une amélioration notable accompagne la disparition de lictère. L’opéré reprend du poids. Quelquefois, on peut le croire guéri, mais ce n’est qu’un espoir passager qui, bien vite, doit s’effacer devant la réalité d’une métastase, l'existence d’ascite et devant la réapparition de la cachexie.

A côté de ces faits, incontestablement, les plus fréquents,existe une autre forme correspondant à ce type anatomique défini, dès 1888, par Bard et Pic (1),le type excréteur; les formes rapides traduisent au contraire l’épithélioma développé aux dépens des éléments sécréteurs. |

En parcourant les statistiques publies, nous n’avons

(4) Bar» et Pic. Contribution à l'étude clinique et anatomopathologique du cancer primitif du pancréas. Rev, Méd. 1788, VIII, 257-

pu retrouver qu'un petit nombre de cas de survies prolongée : 7 mois (Tavernier), 9 mois (Delore, Cotte), 11 mois (Picqué, Delore), 13 mois (Schmidt, Duchamp), 13 et 14 mois (2 observation sinédites qu’a bien voulu nous communiquer M. le Docteur Santy), 14 mois (Jaboulay), 15 mois (Tedenat, Leriche), 18 mois (Arnsperger), 24 mois (2 cas de Kehr). Il faudrait noter d’ailleurs, non pas la date de la mort, mais celle des premiers signes de déchéance qui précèdent, en général, de six mois la terminaison de ces cancers à forme lente. Nous avons admis comme équivalents à une. guérison définitive une guérison persistant au delà de 18 mois.

Il faut tenir compte en outre de la durée parfois très prolongée de l’ictère, qui a pu même signer déjà avant l'intervention la nature inflammatoire de la tumeur pancréatique.

Un seul fait, en contradiction avec cette règle de diagnostic, a été rapporté par Tuffier en 1905.

Ce malade âgé de 50 ans, avait été présenté en 1903 à la Société de Chirurgie avec le diagnostic de « Péricholédocite ou pancréatite chronique » et trois semaines après la cholécystentérostomie l’opéré sortait guéri. La santé redevint parfaite, il reprit son travail: je le vis plusieurs fois dans l’année qui suivit, et 18 mois après mon intervention, lors de sa dernière visite, il était tellcment robuste, que je n’hésitais pas à le regarder et à le citer comme un exemple de pancréatite chronique. Cet homme est revenu dans mon service les premiers jours de décembre 1905. Il présentait un épithélioma venant faire chou-fleur à la peau, après avoir envahi toute la cicatrice. La tumeur se prolongeait profondément dans Vabdomen; il n’y a pas de doute qu’il se soit agi ici d’un cancer du pancréas propagé le long du tissu cicatriciel de mon opé-

ration. Le malade n’avait pas d’ictère, pas encore d’amaigrissement. Il est en ce moment soumis aux rayons X. Tout ce que l'on pourrait tenter comme hypothèse si l’on voulait rejeter opinion d’un épithéliome existant en 1903, c’est que le cancer s’est développé sur une pancréatite chronique, mais, sur ce point, je ne voudrais rien affirmer.

Le caractère absolument exceptionnel de cette observation, accentué par l'interprétation qui en est donnée, n’enlève pas sa valeur au critérium de 18 mois, que nous avons admis.

Nous avons cherché également quelle est la durée d'évolution des cancers de l’ampoule de Vater qui s’apparentent étroitement avec ces épithéliomas pancréatiques du type excréteur (M. le Prof. Bard) (1).

Les faits les plus intéressants que nous avons recueillis proviennent de l’importante statistique d’Outerbridge (2),qui, dans près de 50 cas, a précisé la durée moyenne de l’affection : il note seulement trois cas où la mort survint plus d’un an et demi après les premiers signes ; dans deux cas (Morian et Outerbridge), au bout d’un an trois quarts, ce qui, après soustraction du délai post-opératoire et de la période cachectique, n’aurait donné à ces malades, dont j’un seul d’ailleurs a été opéré, qu’une guérison inférieure à 18 mois ; dans un troisième cas, la durée de l'affection fut de deux ans et quart, mais il s’agissait d’un adénofibrome

et non d’une tumeur maligne (Herrick).

(4) Bar». Rapport du cancer de l’ampoule de Vater et du cancer du pancréas. Bull. Méd. 1896, 29.

2) Ourersribce. Carcinome of the papilla of Vater. Ann. Surg.