LVII

En résumé :

1° On ne peut absolument rien conclure d’une guérison inférieure à 6 mois.

2 La persistance d’une guérison parfaite au delà de 6 mois est déjà un argument important en faveur de la nature inflammatoire de la tumeur pancréatique.

3° Il est exceptionnel de voir dans un cancer une guérison se maintenir au delà d’un an ; et en se gardant de ne rien affirmer encore, on peut déjà poser un diagnostic probable de pancréatique chronique.

4° Une certitude ne peut être donnée qu’au bout de 18 mois. Mais, peut-être, ce terme pourra-t-il être abaissé lorsque le groupe des tumeurs des voies excrétrices biliaires et pancréatiques aura été revisé, comme le pense M. Favre, au bénéfice de la syphilis.

b) Le test « Résolution de la tumeur pancréatique »

Il permet de faire un diagnostic plus précoce dans quelques cas. Il est bien rare que l’on puisse cliniquement percevoir une tumeur nette et dont il est alors , facile de suivre le sort, après l’anastomose.

La persistance de l’évolution d’une tumeur du pancréas se manifeste assez souvent par l’apparition d’une sténose sous-pylorique ; en voici quelques exemples ::

M. le Docteur Alglave présenta un malade opéré le 20 janvier 1921 pour un ictère chronique d’origine pancréatique (cholécystogastostomie) réopéré le 28 mars 1921 pour une sténose sous-pylorique (gastro-entérostomie); il voulut bien nous fixer sur son évolution ultérieure : mort à la fin de l’année.

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M. le Docteur Tavernier publia de même un cas d’iétère par tumeur pancréatique qui fut très amélioré par une cholécystentérostomie pratiquée au deuxième mois de son évolution, si bien que l’on douta de la nature maligne de l'affection, et qui 3 mois après s’accompagna de sténose pylorique. La mort suivit de 4 mois la pastroentérostomie secondaire.

Cette complication, dont Jaboulay avait déjà montré l’importance en conseillant d’associer à la cholécystogastrostomie une anastomose gastro-intestinale, né caractérise cependant pas de façon formelle le cancer, puisque certaines pancréatites graves peuvent, elles aussi, la présenter. L’apparition d’une sténose sous-pylorique a donc une valeur plus pronostique que diagnostique ; elle semble précéder de quelques mois la mort. |

Le mode d'évolution de la tumeur pancréatique peut encore être étudié à l’aide de signes indirects, fournis d’une part par l’évolution du déficit fonctionnel du pancréas, d'autre part par le rétablissement de la perméabilité cholédocienne.

1° Nous avons dit que le déficit de la sécrétion pancréatique était généralement nul, comme, du reste, les lésions du parenchyme sécréteur. La disparition d’une diarrhée caractéristique de la déchéance du pancréas pourrait ainsi manifester la guérison de l’organe. Mais il faut plus compter, croyons-nous, avec les données fournies par l’analyse du contenu duodénal. Nous avons noté l'intérêt qu’il y avait à faire le tubage avant l'intervention et à comparer les renseignements qu’il fournit à ceux que donneront de nouveaux exa-

mens post-opératoires.

Une évolution manifeste dans le sens soit de l’aggravation, soit d’une amélioration, peut être très utile pour fixer la nature de la tumeur. Nous n’avons pu réaliser cette donnée théorique et avons seulement étudié chez trois opérés la valeur fonctionnelle du pancréas qui s’est montrée normale. Nous n’avons évidemment, pu en tirer aucune conclusion diagnostique ; il semble cependant qu'avant l'intervention le malade, dont notre maître, M. le Professeur Bérard, nous a confié l'examen, présentait des signes cliniques de déchéance pancréatique, alors que sa digestion trypsique s’est montrée normale lorsque nous l’avons récemment vu.

I faudrait ne prendre en considération que des modifications très nettes, confirmées par des recherches répétées. |

2° Plus intéressante apparaît peut-être l’étude de la perméabilité cholédocienne, et c’est dans le but de chercher là les éléments d’un diagnostic que nous avons éludié, chez les premiers malades qu’il nous a été donné d’examiner, le fonctionnement de l’anastomose cholécystogastrique.

L’oblitération de la bouche anastomotique (Obs. 104), ou, malgré sa perméabilité, l’existence de chasses biliaires cholédociennes (Obs. 105), nous paraissent de bons symptômes de la guérison du pancréas. Nous avons été heureux de voir confirmer ces faits par Ch. S. White, qui signale (Obs. 103) que lors de l'examen qu'il pratiqua chez son opéré, la bile semblait emprunter le cholédoque et nullement la fistule Opéra-

toire : il nous a, de la sorte, été permis d’étiquetter cette observation : pancréatite chronique avec ictère.

Il convient d’être prudent dans l'interprétation des renseignements précieux que fournit le tubage, de les confirmer par l’examen radiologique, qui, nous l’avons vu, permet bien, lui aussi, l’étude de la perméabilité de l’anastomose.

L'association de ces deux méthodes d’exploration permettra, nous le croyons, de faire d’une façon précoce, le diagnostic d’inflammation chronique et de ne pas attendre le délai d’un an et demi, qui semble seul aujourd’hui suffisant pour éliminer la possibilité d’un cancer. Les difficultés que rencontre la recherche des suites opératoires éloignées sont sans doute responsables, en partie, du petit nombre d’observations certaines que nous avons pu recueillir.

ps rl