AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE LA RÉUNION IMMÉDIATE

On a fait à ce mode de pansement différentes objections; Pelletai! lui reprochait d’exposer à 1 hémorrhagie. On conçoit très-bien que, dans une plaie d’amputation, les petits vaisseaux divisés, crispés au moment de la blessure, laissent ensuite aborder et couler le sang lorsque la circulation et l’innervation .se rétablissent. La chaleur et la souplesse des tissus rapprochés, loin d’exercer aucune action astrictive sur les extrémités sectionnées des petits vaisseaux, doivent, au contraire, favoriser 1 écoulement sanguin (|ui, ne rencontrant aucune substance étrangère qui le gène et l’arrête, tend à se continuer et à s’épancher dans la cavité de la plaie transformée ainsi en foyer sanguin. Le moindre inconvénient qui résulte de cette

liémorrliagie consécutive, c’est la nécessité où le chirurgien se trouve de lever l’appareil de pansement et de décoller les lèvres de la plaie. Mais bien que des accidents sérieux puissent résulter de l’insuccès de cette tentative de réunion, et l’hémorrhagie peut par elle-même, lorsqu’elle est un peu abondante, déterminer des accidents très-graves en s’accumulant dans le fond de la blessure, le sang constitue un corps étranger qui s’oppose à l’adhésion et finit même par écarter les lèvres qui commençaient à adhérer ; en s’infiltrant dans le tissu cellulaire voisin, il y détermine la formation de ces collections, de ces fusées purulentes qui se manifestent aussi sous l’influence d’autres causes à la suite de la réunion par - première intention. Les fusées purulentes et les abcès gangréneux qui surviennent, dans ce cas, au troisième ou au quatrième jour de la réunion succèdent, sans doute, à l’infiltration dans le tissu cellulaire des lajuides épanchés par les surfaces qui n’ont pas été ramenées au contact.

La réunion immédiate est rarement complète, dans les plaies d’amputation surtout, la surface de la plaie est adhérente à elle-même en différents points et reste désunie çà et là. Les ligatures qui ne tombent guère que du douzième au seizième jour sont une cause de persistance de la plaie” par la suppuration qu’elles entraînent. I.es muscles peuvent ne pas se réunir» tandis que les téguments adhèrent dans une trèsgrande étendue; il en résulte alors un moignon

fermé en apparence, mais en réalité converti en une cavité abcédéc présentant des pertuis fistulcux pour récoulcment du pus. Il peut arriver qu’on méconnaisse la collection purulente; le travail de suppuration se substitue à celui de l’agglutination, et la guérison se trouve retardée, sinon entièrement compromise. La présence dans la plaie d’un os qui ne contracte pas des adhérences avec les autres tissus incisés, dans le même temps que ceu.\-ci mettent à se réunir, est considérée comme une cause inévitable de suppuratiofi. On a fait aussi à la réunion par première intention deux objections qui en auraient nécessité l’abandon, si elles avaient été prouvées. On lui a reproché d’exposer aux érysipèles. Sanson (1) surtout 1 a accusée d’exposer à la pblébiteet aux résor])tioïispuru- Icntes. Il pensait que les veines, par suite de la stagnation du pus au fond de la plaie, sont disposées à s’enflammer. Or, rien n’est moins démontré que la IVétpicnce plus grande de la phlébite a la suite de la réunion immédiate ; comme le tout remarquer les auteurs du Compendium de chirurgie, c’est môme une complication à peine connue dans certaines localités, comme l’Italie et le midi de la brance, ou la réunion des plaies par première intention est d’un usage général. Quant à l’érysipèle traumatique, il tient le plus souvent à des causes générales, a des intluences nosocomiales spéciales qui déterminent

(1) Thèse de concours, 1834.

son apparition et son degré de fréquence. On conçoit cependant que des tractions violentes exercées pour le rapprochement des bords de la plaie amènent un état de tension qui favorise l’inflammation, cause une , sorte d’étranglement et dispose à l’érysipèle et à la formation de foyers purulents. I\Iais ce rapprochement violent des lèvres de la plaie, qui compromet évidemment la réunion immédiate, est une manœuvre qui ne doit pas être tentée.

Quelques-uns des reproches adressés à la réunion par première intention ont été retournés avec aussi peu de fondement contre la réunion médiate. On l’a accusée d’exposer à la phlébite, aux résorptions purulentes, aux abcès, à une suppuration dont la trop grande abon- ^ dance, lorsque la plaie d’amputation est large, épuise les forces et compromet l’existence. La fièvre traumatique serait aussi plus marquée, et la rétraction plus considérable des parties molles amènerait la conicité du moignon.

D’après les partisans de la réunion immédiate cette méthode préviendrait, au contraire, la conicité du moignon et l’exfoliation de l’os ; en ne se hâtant pas de réunir, en attendant, suivant les circonstances, un certain temps qui permette le retour de la circulation dans la plaie sans que le contact de l’air devienne irritant en se prolongeant, on se met à l’abri des hémorrhagies consécutives et des accidents qu’elles peu vent ultérieurement causer; le rapprochement par lui-même empêche 1 hémorrhagie dans une certaine mesuî’e,

la phlébite et la pyohémie sont moins à craindre parce (]iie la suppuration existe à peine. Le blessé ne subit aucun affaiblissement, il n’a pas a fournir a une suppu- » ration qui l’épuise, et cette considération est d’une grande valeur chez des sujets debiliics. Comme la réaction inflammatoire est presque nulle, les douleurs sont presque milles également; et cette absence de douleur tient aussi à ce que la plaie réunie se trouve soustraite au contact irritant de 1 air et des corps eu angers ; pendant qu’elle guérit, elle est plus complètement à l’abri des influences miasmatiques qui déterminent, dans les hôpitaux surtout, des complications graves. Enfin la guérison elle-même est promptemen obtenue; une vaste plaie, profonde et multiple, se cicatrise dans la plus grande partie ou dans la totalité de son étendue, en dix, quinze ou vingt jours; la cicatrice, ordinairement régulière, est étroite, souvent même linéaire. Ces avantages sont d’une évidence difficile a contester.

« Si l’on étudie, dit très-justement M. Sédillot(l), les heureuses modifications apportées aux pansements des amputations par la réunion immédiate, on doit avouer que cette méthode est extrêmement précieuse, et les travaux des hommes de l’art doivent avoir pour but de faire disfiaraître les accidents dont ou 1 accuse et d’en rendre l’application plus fréquente et plus générale ; néanmoins il serait fort difficile de se prononcer

(l) Trailé de médecine opératoire, 3® édit., 1865, t. I, p. 346.

enire ceux qui s’en déclarent les partisans exclusifs et les chirurgiens qui s’en posent les adversaires. Ces derniers, en effet, se sont tellement rapprochés dans leur pratique de la réunion immédiate, qu’ils y ont cédé en la combattant. Personne aujourd’hui n’oserait adopter les anciens procédés de réunion médiate, heureusement fort peu employés, dans lesquels on bourrait la plaie avec de la charpie, de l’éponge ou de l’agaric, et l’on provoquait ainsi le refoulement des chairs, la saillie de l’extrémité osseuse et tous les accidents qui en étaient la suite et qui retardaient la guérison de six ou huit mois, dans les cas les plus heureux. Telle était la réunion médiate mise en usage par quelques chirurgiens ignorants et inexpérimentés, avant la méthode de Jonge et d’Alanson. Que cette méthode soit née du perfectionnement des procédés opératoires, il n’y a là aucun doute; mais on peut dire aussi qu’elle y a beaucoup contribué, parce qu’il serait impossible d’en faire usage après une amputation dans laquelle l’os dépasserait les chairs, et que, sous ce rapport, elle impose nécessairement aux chirurgiens l’obligation de tailler le moignon en forme de cône creux, comme tout le monde le fait aujourd’hui » .

La réunion par première intention est évidemment le mode de pansement le plus prompt, le plus avantageux, celui dont les résultats répondent le mieux aux intentions du chirurgien. Loin cependant de l’érigcr, comme, Assalini, en méthode générale, nous croyons (|u elle ne doit pas être indistinctement appliquée à

toutes les solutions de continuité. Contrairement à A. CüO[)cr, nous pensons que la tentative de réunion (jui échoue a d’autres inconvénients que l’insuccès luiinéme, et que des accidents sérieux qui proviennent alors du gonllemenl, de l’étranglement, de l’inllammalioii des bords de la plaie eussent été j)révcnus si, dans le jirincipe, celle-ci eût reçu le pansement qui lui convenait. Aussi loin d’etre absolu et de généraliser, nous pensons rester dans le vrai et faire de la saine chirurgie, en n’adoptant en principe la réunion iinrnédiate (pie dans les cas, très-nombreux d’ailleurs, où les conditions de la plaie semblent devoir favoriser le succès de cette tentative. Les larges lambeaux (jue nous avons l’habitude de tailler dans nos amputations, contribuent à assurer l’adhésion et réalisent les conditions les plus désirables pour ce mode de pansement.