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déjà citée, à voir Maréchal et Josse (d’Amiens) proposer, à la suite des réunions immédiates, la levée du premier appareil le dixième jour, et les pansements subséquents tous les deux ou trois jours seulement. Leurs idées sont consignées dans les mémoires de M. S'A'm [Archives, 1833), dans les Mélanges de chirurgie, de M. Josse fds (1835), et dans la thèse de M. Goddée (18/i7, n” 15). Ces auteurs invoquent au reste les mêmes raisons que Magatus, Bclloste et Pibrac, l’air est nuisible, le refroidissement est dangereux, le pus est un topique utile; les pièces enlevées tard sont plus humides et se détachent sans tiraillement nuisible.

Il est assez curieux de faire observer que, malgré le savoir et l’autorité de ces chirurgiens, leurs opinions n’étaient pas encore généralement adoptées a cette époque, et il ne fallait rien moins que le patronage du grand nom de Larrey pour faire adopter cette pratique qui est devenue maintenant presque générale aussi bien dans les hôpitaux civils que dans la chirurgie d’armée. Elle a trouvé à l’époque actuelle un très-grand nombre de défenseurs comme M. Chassaignac, A. Guérin, etc.

Hunter et après lui John Bell, Delpech, regardèrent le repos comme une condition importante et conseillèrent le renouvellement tardif.

Lisfranc et Blandin, au contraire, insistaient sur Tulilité de découvrir la blessure pour combattre l’mtlammation, si elle devenait trop intense. Us ont cou-

seillé d’enlever, dès le lendemain, les pièces extérieures, et au besoin même les moyens de réunion.

Au moment de la thèse de M. Gosselin (1851), une sorte de réaction s'’était établie contre la rareté du pansement après la réunion immédiate des plaies : «Cette pratique, dit M. Gosselin, a trouvé parmi les chirurgiens de l’époque actuelle un certain nombre de partisans; moi-même je l’ai adoptée pour les plaies étendues.

Nous avons donc aujourd’hui (1851) trois opinions en présence : 1“ la levée de l’appareil au quatrième jour, suivie de pansements quotidiens; 2“ la levée de l’appareil au dixième ou douzième jour, suivie de pansements tous les deux ou trois jours ; 3" la levée du premier appareil et de tous les autres le lendemain de leur application. »

Les recherches de M. Jules Guérin sur les sections sous-cutanées ont fait réfléchir de nouveau les chirurgiens sur les effets du contact de Lair; l’imagination des chirurgiens a étendu le nombre des pansements rares qui se pratiquent aujourd’hui de bien des façons.

Le pansement rare, avons-nous dit, a constitué un réel progrès, il procure à la partie blessée le repos nécessaire à l’œuvre de réparation de la solution de continuité ; aussi l’adoptons-nous en tant qu’il prévient une intervention intempestive dans les phénomènes de la cicatrisation. Dans les plaies sous-cutanées, dans celles par instruments |)iquanlSj ou dans

celles (le peu (rétenduc, la cicatrisation par adhésion immédiate et sans suppuration est probable, et dès lors l’indication de les laisser couvertes et abritées est précise. Mais, dans un sujet de cette importance, la variété et la difl'érence des cas observés sont si grandes, qu’on ne peut établir de règles absolues. D’ailleurs, les méthodes générales ne valent qu’en théorie ; l’expérience clinique oblige a des infractions nécessitées par les indications qui, lorsqu elles sont saisies et suivies à temps, font le succès du traitement. Pour le pansement des plaies, on peut poser en principe que l’intervention doit être évitée tant que la plaie, marchant régulièrement vers la cicatrisation, ne la réclame pas; mais qu’elle est justifiée pour prévenir, écarter, atténuer, dissiper les obstacles et les complications qui entravent la réparation. Le respect des phénomènes physiologiques de la plaie doit indiquer la mesure de l’intervention. A la lumière de ce principe, examinons les avantages et les inconvc nients des pansements rares ou fréquents.

D’abord débarrassons le terrain de la discussion de deux objections. Le pansement rare préservé la plaie du danger de l’exposition à l’air et la maintient en contact avec le pris, sorte de bannie protecteur, aidant même à la cicatrisation. D’un côté une exagération, de l’autre une erreur, et ajoutons, une erreur fâcheuse. Sans doute, l’air est un excitant des plaies, mais les expériences nous ont appris à ne pas en

exagérer le rôle. « Il ne faudrait pas, dit très-justement xM. Gosselin (1), laisser les plaies eontinuellement exposées ; l’enveloppe naturelle manque, il faut une enveloppe artifieielle qui la remplace, qui soustraie la solution de continuité à la vie de relation, pour l’abandonner aux fonctions de la vie organique. Mais c’est pousser trop loin l’application de ce principe que d’exiger une protection permanente. L’air n’est pas tellement irritant que son contact, pendant un quart de minute ou une demi-minute, soit dangereux. » Quant au pus, ses inconvénients ne sont que trop réels; ses avantages sont hypothétiques. A supposer même que la couche de pus, en contact immédiat avec la plaie, lui fût salutaire, les couches , voisines deviendraient nuisibles en se décomposant. Le pus ne fournit d’ailleurs, ainsi qu’on l’avait cru, aucun élément à la cicatrisation ; il est inapte à vivre et a faire partie d’aucun tissu. «Sa formation, dit ÎM. Robin (2), est une tendance à une génération exagérée et hors lieu, hétérotopique, en un mot, d éléments anatomiques qui se développent rapidement, qui naissent avec une grande facilité. De là, ectte altération des éléments anatomiques ambiants qui fait que ectte génération est toujours au moins inutile. Sans que le produit soit malfaisant par luimcine, il est au moins inutile en ce sens qu’il trouble

(1) Loc. cil., p; 3i.

(2) Mémoire sur la réunion des plaies {Gazelle médicale, u“ 56, 186ü).

In nutpition el le développeinenl des éléments anatomiques ambiants. »

Les indications du pansement varient suivant que la plaie est à sa première ou à sa seconde période ou ' arrivée à la période de cicatrisation, selon qu’elle a été ou n’a pas été réunie, elles varient surtout avec les périodes pour les plaies coutuses. Lorsque la plaie a été réunie, deux indications contradictoires se présentent dans la première période appelée ainsi période inflammatoire : le repos que procure le pansement rare doit-il être préléré à la surveillance de la plaie ? 11 ne peut exister de règle absolue à cet égard. Si la plaie a peu d’étendue et peu de profondeur et qu’elle ne cause pas de douleur, mieux vaut s’abstenir d’y toucher. Mais si elle est profonde et étendue, si c’est une plaie d’amputation, il convient, à l’exemple de Lisfranc el de Blandin, de lever le premier appareil le lendemain ou au plus lard le surlendemain. Les moyens de réunion sont destinés a rester plusieuis jours* en place, mais l’appareil [irolecleur doit etre renouvelé. Les raisons sur lesquelles on se fonde pour reculer le premier pansement sont la crainte de 1 air dont nous avons montré l’exagération, el surtout les douleurs et l’ébranlement qui peuvent compromettre la réunion. « Lne seule objection sérieuse nous est faite disait Blandin (i),le sang qui s’écoule toujours on pins on moins grande quantité dans les premières

(1) Ga

selle des hôpilaux, février IBéé.

heures qui suivent une opération, durcit, en se desséchanl, les pièces de rappareil. Si donc vous enlevez celles-ci avant que la suppuration ait commencé à les détaclier, vous déterminerez des douleurs vives en tiraillant les lèvres de la plaie, et vous ne manquerez pas de déchirer une cicatrice encore trop faible pour résister. » Mais cette dessiccation et celte adhérence tiennent plutôt à l’ancien mode de pansement qui couvrait la plaie de pièces de linge épaisses et multipliées qm absorbent les liquides à mesure qu’ils sont sécrétés, échauffent la partie et maintiennent la surface dénudée dans un état de sécheresse tout à fait artificielle. Aussi la douleur et le tiraillement de là cicatrice étaient-ils plus à craindre avec la levée du ^ premier appareil au quatrième jour. Selon la remarque de M. Denonvilliers (i) «quand on suit sans prévention les phénomènes qui se passent à la surface d’une plaie, on trouve que, pendant les deux premiers jours, l’appareil est pénétré d’une sérosité abondante; et, les jours suivants, la plaie, recouverte d une couche couenneuse semblable à une fausse membrane qui ne se détache que du cinquième ^a\. sixième jour, fournit une sérosité, puis une sanie d abord rougeâtre qui se rapproche ensuite de plus en plus des apparences dn pus; elle est donc, dans toutes ses périodes, recouverte et humectée d’un liquide dont l’apparence et les propriétés varient, qui

(1) Cotnp. de chirurgie, {. ], p. 325.

n. ANGER.

ne se sèche (]u’à la longue et par la chaleur des paitics, et (jui u’a pas le temps de le l’aire lorsque le pansement est renouvelé eluupic jour. »

ha douleur et le tiraillement de la cicatrice peuvent être évités d’ailleurs, si l’on agit avec précaution dans la levée du premier, appareil cl si l’on a eu soin de recouvrir la jdaie avec un linge ienctré enduit de glycérine (jui prévient les adhéreno‘^s. Dans^^certaines régions, |)ar suite de la position, à la mamelle par exemple, le pansement tend à se détacher tout d’une pièce, hisl’ranc reprochait, non sans raison, au jtansement laissé en permanence pendant plusieurs jours, de toimei, par suite de l’imbibition du sang et de la sérosité, une sorte de calotte imperméable qui échauffe la plaie, retient les liquides et favorise ainsi leur décomposition, la formation et l’absorption de gaz délétères. Blandin pensait <pie plusieurs cas de non-réussitc (le réunions par première intention tiennent a ce qu on laisse accumuler dans la plaie des rniuides nuisibles a la coaptation ; aussi conseillait-il d’examiner la plaie le lendemain même de la réunion, pour éviter tout ce qui pourrait s’opposer à la cicatrisation immédiate. On enlève avec douceur les pièces de pansement et l’on examine prudemmen la plaie. On peut ainsi reconnaître la tuméfaction de ses bords, et, si elle est trop grande, la faire cesser par la suppression d’une ou deux bandelettes. On peut par le renouvellement du pansement prévenir ou combattre à temps les complicalimis inllammatoires, reconnaître et tenter

d arrêter à son début l’erysipèle ou le phlegmon (]ui se développe dans le voisinage de la plaie. Une collection liquide est-elle reconnue? En décollant les bords dans une petite etendue. on lui permet de s eeouler au dehors ; on l’empêche ainsi de s’accroître ou de se transformer dans l’intérieur de la plaie en un foyer purulent qui détruirait la réunion. La levée du premier appareil ne concerne que le linge glycériné, la charpie et les compresses; à moins d’indications spéciales comme l’hémorrhagie, l’érysipèle, une vive douleur, on évitera de toucher aux moyens unissants, aux bandelettes agglutinatives, dans la crainte de produire quelques tiraillements douloureux et de rompre quelque adhérence récente. En observant cette ligne de conduite, n’est-ce pas intervenir avec la réserve que commandent les phénomènes physiologiques de la plaie? n’est-ce pas même favoriser leur libre et complète évolution? Dans la réunion immédiate des grandes plaies, le pansement rare n’évite pas, mais masque seulement, ce qui est un danger, les complications qui menacent le travail d’adhésion.

Dans la première période d’une plaie qui n’a pas été réunie, le pansement peut être laissé plus longtemps en place; il n expose pas, comme les moyens unissants, à des constrictions douloureiises et réclame des lors une surveillance moins active. 11 pourra être maintenu s’il n’existe pas de douleur; enlevé au contraire, le lendemain, si la douleur est vive, et remplacé par (les applications émollientes.

Lorsque la plaie est à sa seconde période, que la suppuration s’établit, le rôle du chirurgien consiste uniquement à favoriser, en le surveillant, le travail naturel de la cicatrisation. L’utilité du repos n’est plus aussi évidente; le léger ébraidement causé par le pansement n’a plus les mêmes conséquences, car c’est seulement après que la suppuration aura diminué que le travail cicatriciel marchera franchement. Les avantages du pus sont nuis, avons-nous dit; ses inconvénicnls, au contraire, très-sérieux, et les complications qu’il peut produire par son séjour prolongé sont autrement graves que l’inconvénient de laisser la plaie exposée à l’air pendant quelques minutes cha(jue fois que le pansement doit être renouvelé. La rareté du pansement ne permet pas de surveiller la marche de la plaie ; elle permet le séjour des matières organiques en putréfaction et masque le début des accidents qui réclameraient un traitement general ou local. Aussi, pour les plaies qui suppurent, les pansements journaliers sont-ils généralement préférés; et le renouvellement du pansement, proportionné à l’abondance de la suppuration, est-il plus fréquent pendant les chaleurs de l’été qui activent la décomposition du pus. Lorsfjue la suppuration est considérable, il importe même de rapprocher les pansements, d’en faire jusqu’à trois et quatre dans les vingt-quatre heures, pour éviler qu’en s’accumulant entre l’appareil et la plaie, le pus ne distende et n’irrite celle-ci. Enlever ainsi ce produit mort, fini ne peut entrer dans aucune combi-

liaison et qui peut nuire par sa décomposition, n’esu ce pas rendre la plaie aux conditions qui en favorisent et en hâtent la cicatrisation? Au point de vue de la santé générale du malade dont l’état se réflète sur la blessure, n’est-il pas utile également de le soustraire aux émanations fétides dont les pièces salies du pansement forment le foyer ? Tl y a même là une question d’hygiène publique ; dans une salle d’hôpital, en été surtout, un grand nombre de plaies en suppuration à la fois constitueraient, si elfes n’étaient tenues dans

nn grand état de propreté, des foyers dont les miasmes exerceraient une action nuisible sur les blessés eux-mêmes et sur les autres malades. Ces inconvénients sont d’ailleurs moins graves qii’autrefois, au- -jourd’hui que nous avons dans les désinfectants une ressource dont nous démontrerons plus loin l’importance. Revenons à l’exploration journalière de la plaie qui suppure, examen qui seul peut faire reconnaître les modifications qu’elle subit, les complications qu’elle présente, telles que l’érysipèle, l’angioleucite, la diphthérie ou la pourriture d’hôpital, et permet seul de saisir les indications que ces complications réclament.

I^e pansement rare ne saurait convenir aux plaies dans la période inllammafoire, ni dans la période de suppuration, à cause des complications qui les accompagnent. La première période réclame l’emploi des topiques froids ou émollients qui doivent être renouvelés plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ou 1 irrigation continue qui laisse la plaie plus ou

moins découverte; la seconde période nécessite une surveillance encore pins grande pour reconnaître et combattre les accidents de voisinage, tels (ju abcès, angioleiicitc, érysipèle; pour éviter les fusees purulentes, favoriser l’élimination des exfoliations fibreuses et des esquilles osseuses, la sortie des corps étrangers et pour contenir dans une certaine mesure, sinon pour réprimer, les graves désordres auxquels exposent ces

sortes de jdaies.

A ta troisième période des plaies, lorscjue la réparation commence à s’effectuer, les complications sont moins à craindre, la suppuration tend de plus en plus à diminuer, partant la formation de clapiers et la décomposition du pus sont moins à redouter ainsi que les accidents de voisinage; l’état général du malade est également meilleur. Dès lors les avantages du repos et ceux de la surveillance se balancent à peu près, et la quantité plus ou moins grande du pus est la seule condition qui nécessite le changement plus ou moins

fréquent de l’apiiareil.

C’est dans les plaies sous-cutanées que le pansement rare trouve une indication formelle et lU’ecise. Les phénomènes de réparation qui s’accomplissent entre les parties divisées, à l’abri des agents extérieurs, ne réclament que des conditions de repos ; tout pansement intempestif occasionnerait sur la plaie une irritation nui ferait dévier le travail, le ferait aboutir à la suppuration et deviendrait ainsi une cause de retard pour a

cicatrisation. Lu pansement contentif qu’on renouve e

rarement assure ce repos nécessaire par l’immobilisation de la partie et facilite par là même la cicatrisation de la petite plaie extérieure faite par le ténotome.

MOYENS d’exécution DES PANSEMENTS RARES.