CHAPITRE III

On vient de suivre l’évolution des différents phénomènes qui caractérisent et le typhus et la lièvre typhoïde ; mais là ne se borne pas la tâche qui m’est imposée par le sort. Ces descriptions tracées, il est vrai, d’une manière parallèle, ne constituent qu’un des éléments de la question ; à côté de cette étude il faut placer les faits qui séparent ou qui rapprochent ces deux affections l’une de l’autre. Tel est le travail que je vais accomplir, et je suivrai dans cette exposition l’ordre qui m’a précédemment guidé, c’est-à-dire que j’examinerai successivement les manifestations symptomatiques et les lésions cadavériques dans le typhus et dans la fièvre typhoïde, mais seulement au point de vue des analogies ou des dissemblances. Cette étude conduira directement aux considérations d’étiologie sur lesquelles doit se baser la solution d’une question si vivement controversée jusqu’à ces dernières années : je veux parler de l’identité ou de la non-identité du typhus et de la fièvre typhoïde.

A. Lésions cadavériques.

( x . Aspect extérieur . — 1° Typhus : La rigidité cadavérique disparaît rapidement chez les individus emportés par le typhus. On observe fréquemment une coloration verdâtre ou violacée sur le trajet des veines sous-cutanées; les taches exanthématiques persistent après la mort.

2° Fièvre typhoïde : La rigidité cadavérique se rencontre longtemps après la mort; on ne trouve ni la coloration du tégument qui recouvre les grosses veines, ni l’éruption qui a caractérisé la maladie durant la vie.

p. Tête. — 1° Typhus : La sérosité renfermée dans le crâne est plus considérable que dans la fièvre typhoïde. Dans un huitième des cas on a observé une hémorrhagie dans la cavité arachnoïdienne, hémorrhagie qui doit être très fréquente d’après le professeur Jenner. Hypérémie de la substance cérébrale.

2° Fièvre typhoïde : Les altérations de l’encéphale sont à peu près négatives. En règle générale, on trouve la substance blanche hypérémiée, de la sérosité dans les ventricules, de l’injection dans la pie-mère. Rarement rencontre- t-on du ramollissement cérébral, des adhérences en Ire la pie-mère et les circonvolutions ainsi que des dépôts pseudo-membraneux.

y. Abdomen. — 1° Typhus : Les intestins ne présentent, en général, aucune altération; suivant d’autres, il y a des ulcérations de la membrane muqueuse dans un certain nombre de cas ; pour d’autres, enfin, « les plaques de Peyer sont toujours malades dans le typhus, et, à en juger par les apparences les plus évidentes, cette altération consisterait simplement en un léger développement anormal ou hypertrophique de ces glandes. » (Austin Flint, Recherches cliniques sur la fièvre continue observée à A or th Boston, comté d’Erié, Etats-Unis dAmérique.) Singulière dissidence !

Les ganglions mésentériques seraient quelquefois tuméfiés, même sans ulcération de l’intestin; le plus souvent ils sont normaux.

2° Fièvre typhoïde : L’intestin grêle présente une lésion constante; lorsque ce viscère a été incisé le long de l’insertion du mésentère, on découvre deux ordres de tumeurs qui font saillie sur la membrane muqueuse. Les unes ressemblent à des pustules, elles sont arrondies et se rencontrent dans tout le pourtour de l’intestin; les autres n’existent que sur le bord convexe ; leur longueur est de 3 à 9 centimètres, leur largeur de 2 à 3 centimètres.

C’est dans la moitié inférieure de l’iléon, ou, plus rarement,

dans toute son étendue, qu’on trouve les follicules isolés tuméfiés. Aussi est-ce à tort qu’on a continué à donner, d’après M. Louis, le nom de glandes de Brunner aux follicules isolés ; car on sait que les glandes de Brunner sont des glandes en grappe qui siègent dans le duodénum seul, et manquent aussi bien dans le reste de l’intestin grêle que dans le cæcum et dans le côlon. « Si l’on fait une coupe, disent MM. Littré et Robin, des plaques de Peyer ou des follicules isolés tuméfiés offrant une résistance semblable à celle que déterminerait une substance solide introduite entre les tuniques intestinales, on trouve successivement : 1° la muqueuse encore saine ou peu altérée ; 2° puis, au-dessous, la matière typhique occupant toute l’étendue de la plaque ou de la saillie formée par le follicule isolé induré; 3° le tissu cellulaire et la couche musculeuse. C’est cet état qui porte le nom de plaques dures (Louis) et de plaques gaufrées. Ce que l’on nomme plaques molles (Louis) et plaques réticulées (Chomel) n’est pas un mode d’altération distinct du précédent : c’est la phase du mal dans laquelle la muqueuse s’est ulcérée, et la matière typhique s’est désagrégée en se réduisant successivement en pulpe, en petits fragments, puis est tombée et a disparu en partie ou en totalité. C’est alors que les plaques se dessinent en creux et reposent sur le tissu cellulaire, en offrant à leur surface une trame aréolaire réticulée qui semble être formée du reste de la trame des glandes de Peyer plus ou moins détruites par la matière typhique qui en a pris la place. » (Bobin et Littré, Op . cit.)

Ulcérations. — C’est la deuxième phase de Pénanthème typhoïque. Tantôt elles commencent par la muqueuse et tantôt par la matière jaune de la plaque pour s’étendre consécutivement à la muqueuse, à l’inverse de ce qui a lieu dans le premier cas.

En général, ces ulcérations représentent exactement les parties auxquelles elles succèdent, glandes ou follicules. Les ulcé-

rations des glandes ont de 7 à 9 centimètres, elles sont ovalaires ou elliptiques; celles des follicules sont circulaires et (aillées en emporte-pièce. Nous disons en général , parce qu’il arrive quelquefois qu’elles en diffèrent, comme si le travail ulcératif s’était étendu au delà des limites des éléments envahis ; les bords des ulcérations sont alors décollés dans une étendue plus ou moins grande.

Le fond de l’ulcère est rouge, brunâtre ou ardoisé, granuleux ou lisse. On y distingue souvent la couche musculeuse hypertrophiée. Quand elle a été détruite, le fond de l’ulcère est formé par le péritoine. Sur un douzième environ de sujets ayant succombé à la fièvre typhoïde, on trouve des perforations de la tunique séreuse; les matières stercorales sont épanchées dans la cavité du péritoine, et il existe des altérations caractéristiques de la péritonite partielle ou générale.

Le nombre des plaques malades varie de 1 à 40. Ce sont celles qui sont les plus voisines de la valvule iléo-cæcale qui sont les premières ulcérées (Grisolle).

« Il est difficile de rattacher à un point de vue physiologique quelconque la constance des ulcérations des plaques de Peyer dans la fièvre typhoïde. » (Bérard, Cours de physiologie, t. II,

Les ganglions mésentériques sont tantôt tuméfiés, sans autre t changement notable, tantôt plus ou moins ramollis, quelquefois infiltrés de pus. En un mot, cette ganglionite est soumise aux mêmes variations que les follicules intestinaux eux-mêmes : intumescence et ramollissement , et l’intensité des lésions ganglionnaires est généralement en raison directe de l’étendue des altérations de l’intestin.

S. Thorax . ■ — Dans le typhus, comme dans la fièvre typhoïde, on rencontre des lésions dans les organes thoraciques, et la plus constante de part et d’autre, c’est la splénisation du poumon, ainsi que T existence de noyaux apoplectiques.

B. Symptômes.

«. Exanthème cutané. — 1° Typhus. ■ — L’éruption du typhus ne présente en aucune façon la forme papuleuse ; elle a été décrite sous les noms : d’éruption pétéchiale par tous les anciens auteurs, et sous celui d’éruption mûricolore (mulherry rash) par Jenner dans le typhus fever. Borsieri en avait déjà tracé les principaux caractères ; mais c’est au professeur de Londres que j’en emprunterai la description. Je ne ferai, du reste, qu’imiter M. Godélier, l’historien de l’épidémie du Val-de-Grâce.

Cette éruption se compose de deux espèces de taches : les taches distinctes et les taches sous-cuticulaires.

Les taches distinctes passent par trois périodes :

période. — Au moment de leur apparition, les taches sont d’une couleur rouge obscur, très légèrement élevées au-dessus du niveau de la peau. Chaque tache est aplatie à sa surface; ses contours sont irréguliers; ses bords, mal limités, se perdent insensiblement dans la couleur de la peau environnante. Elles disparaissent momentanément sous la pression du doigt, et varient en étendue depuis un simple petit point jusqu’à 3 ou h lignes de diamètre. Les plus grandes paraissent formées par la réunion de deux ou plusieurs petites, et leur forme est aussi plus irrégulière que celle de ces dernières.

2e période. — Après un, deux ou trois jours, ces taches subissent un changement marqué : elles ne sont plus élevées audessus du niveau de la peau ; elles ont gagné une couleur plus foncée et plus sombre; les bords sont mieux dessinés qu’au début de l’éruption, et, malgré la plus forte pression, les taches ne disparaissent pas entièrement.

3 * période. — Dans d’autres cas, elles passent à une troisième période : leur centre devient d’une couleur pourpre foncé, et ne change plus sous la pression ; mais la circonférence seule pâlit

encore, ou bien toute la tache se change en véritable pétéchie, c’est-à-dire en tache offrant la couleur cramoisi foncé ou pourpre, ne changeant pas sous la pression, à bords nettement dessinés et de niveau avec le reste de la peau. Ce changement s’observe le plus souvent au dos, aux plis du coude, aux aines.

L 'éruption sous-cuticulaire , lorsqu’elle est très abondante, offre ordinairement l’apparence de nombreuses taches, qui sont pâles, imparfaitement dessinées, et qui se confondent les unes avec les autres. On ne les voit qu’indistinctement et comme si elles étaient situées sous l’épiderme. Elles donnent souvent à la peau un aspect tigré, et c’est sur cette surface maculée, que j’ai désignée sous le nom d’ éruption sous-cuticulaire, que sont situées les taches distinctes plus foncées. Elle peut précéder les taches distinctes ou en être précédée d’un jour ou deux, c’est-à-dire que, pendant un jour ou deux, l’éruption est très pâle, et qu’alors quelques taches deviennent plus distinctes ; ou bien des taches bien marquées apparaissent d’abord, et puis après un jour ou deux l’éruption devient plus abondante.

Les variations dans le degré absolu ou relatif de l’éruption sous-cuticulaire, dans le nombre des taches distinctes, comme aussi dans leurs couleurs respectives, donnent lieu à une grande différence dans l’aspect général de l’éruption. Elle ressemble quelquefois tellement à la rougeole, que ce n’est qu'avec difficulté qu’on parvient à la distinguer. D’autres fois, elle présente cet aspect de la peau que l’on a désigné sous le nom de peau tigrée ; d’autres fois encore elle est si pâle, qu’il faut un œil exercé pour la découvrir.

Dans la grande majorité des cas, les taches sont très nombreuses, très rapprochées les unes des autres, de manière à recouvrir quelquefois la presque totalité de la peau. Dans un petit nombre de cas, cependant, leur quantité est comparablement petite; elles sont alors très pâles et très espacées.

Les taches ont pour siège ordinaire le tronc et les extrémités,

mais parfois elles sont limitées au tronc seul et se montrent aussi à la face.

Leur nombre acquiert son maximum les premier, deuxième ou troisième jours de l’éruption; de ce moment, il n’en apparaît plus de nouvelles, et toutes restent visibles depuis le moment de leur apparition jusqu’à l’entière disparition de l’éruption. (Jenner, Op . cit.)

C’est à cet ensemble, donnant à la peau un aspect tigré que le médecin anglais a assigné la dénomination de mulberry rash (éruption mûricolore). Il semble en effet, dans cette circonstance, que le malade a été frotté avec du jus de mûres.

<l Dans certains cas, cette éruption pétéchiale a fait défaut; elle peut même n’apparaître qu’après la mort, commedans la peste. » (Pringle, p. 119.) « Dans un petit nombre de cas, au lieu de taches, j’ai remarqué des raies pourprées et des pustules qui sont peut-être plus à craindre. » (Ibid.)

Les sudcimina ont été observés, dans ces dernières épidémies, vers la fin du deuxième septénaire. Mais, dit Hildenbrand, ls ne constituent pas un phénomène indispensable de cette maladie. C’est aussi l’opinion de Magnus Huss : « Il ne m’est jamais arrivé, dit Pringle, d’apercevoir des éruptions miliaires dans les fièvres des prisons et d’hôpital » (p. 135).

2° Fièvre typhoïde . — Dans la plupart des cas, l’exanthème cutané a la forme papuleuse. C’est ce que M. Louis a décrit sous le nom de taches rosées lenticulaires . Il présente les caractères suivants : ces papules sont légèrement élevées au-dessus de la peau, leur sommet n’est jamais acuminé ni aplati ; il est au contraire constamment arrondi, tandis que la base se continue insensiblement avec la peau environnante. On n’y trouve point de vésicules. Leur forme est circulaire, leur couleur rose tendre, et leur diamètre de 1 à 2 millimètres.

Ces papules disparaissent complètement sous la pression du doigt, pour reprendre immédiatement leur forme primitive.

Aussi longtemps qu’elles existent, elles conservent leurs caractères, et quand elles disparaissent, elles ne laissent jamais de traces après elles, de môme qu’on ne les voit point se transformer en pétéchies ni en quelque chose d’analogue.

Cet exanthème subsiste ordinairement trois à quatre jours, et depuis le cinquième jour jusqu’au trentième (Jenner) ou jusqu’au trente-cinquième jour (Grisolle), on assiste ainsi, tous les jours ou tous les deux jours, à des éruptions nouvelles et successives de cet exanthème.

Le siège ordinaire de ces taches est l’abdomen; puis, en diminuant de fréquence, la poitrine, le dos, et rarement les membres. Leur nombre peut varier de 1 à 100.

Les sudamina observés dans un grand nombre de cas n’ont aucune importance séméiologique. On les rencontre dans un grand nombre de maladies aiguës. Magnus Huss, en Suède, ne les a vus qu’une seule fois sur 192 malades.

p. Habitude extérieure , expression de la face. — 1° Typhus : Dans aucun cas, la face ne conserve son expression normale ; le plus souvent la physionomie a quelque chose de si particulier, que l’on pourrait , avec ce seul symptôme, diagnostiquer le mal. C’est de l’accablement, de la stupeur, et une sorte de confusion des traits semblable à ce qui s’observe chez l’ivrogne qu’on veut tirer de son sommeil. Il y a absence totale de toute expression automatique, comme aussi de toute expression d’anxiété mentale. Le teint de la face devient sale et terreux.

2° Fièvre typhoïde : Chez la majorité des malades, il y a de l’abattement, de la stupeur et un peu d’anxiété ; quelquefois l’expression de la face est presque naturelle pendant tout le cours de la maladie. Le teint ne s’altère guère.

y. Céphalalgie. — 1° Typhus : Céphalalgie frontale parfois légère (Jenner), toujours cruelle et déchirante (Chauffard), cessant vers le dixième ou le douzième jour.

2° Fièvre typhoïde : La céphalalgie est un des premiers symptômes. Généralement bornée au front, sans caractère défini, elle varie d’intensité et peut persister jusqu’à latin du deuxième ou jusqu’au milieu du troisième septénaire.

<L Délire . somnolence , coma vigil. — 1° Typhus : Le délire est généralement peu violent, peu agité, et le malade reconnaît assez facilement ses erreurs pendant le début; mais bientôt surviennent les idées fantastiques, l’imagination est à la poursuite des fantômes qu’elle s’est créés : c’est le délire fantastique d’Hildenbrand ou la typbomanie.

La somnolence assez fréquente varie d’intensité et passe par degré au coma vigil. « Je donne ce nom (coma vigil), dit Jenner, à un état maladif tout à fait particulier, et dans lequel le malade reste couché, immobile, les yeux largement ouverts ; il est évidemment éveillé, mais insensible ou indifférent à tout ce qui Tentoure. Ce n’est donc point cet étal dans lequel le malade reste endormi des heures entières, prétendant, à son réveil, qu’il n’a point fermé les yeux. » ( Op . cit ., p. h 2.) Le coma vigil existait dans le cinquième des cas ; il est le précurseur d’une terminaison fatale [ibid.).

2° Fièvre typhoïde : Le délire est très fréquent et se rencontre, d’ordinaire pour la première fois, le soir, après que les malades ont dormi une partie de la journée. Son intensité est variable ; quelquefois il se borne à de la loquacité, d’autres fois il est violent.

La somnolence varie depuis l’assoupissement jusqu’à une profonde stupeur. Rarement voit-on le coma vigil décrit précédemment.

c. Symptômes fournis par les organes des sens. — 1° Typhus : Point d’épistaxis, ou leur apparition n’est du moins pas ordinaire.

Des bourdonnements d’oreilles très pénibles se manifestent dès les prodromes (Hildenbrand), et ne cessent qu’avec la maladie.

Les conjonctives sont fortement injectées, les pupilles assez souvent contractées.

2° Fièvre typhoïde : Épistaxis très fréquentes au début de la maladie. Le tintement d’oreilles existe sans présenter l’intensité qu’il affecte dans le typhus. On n’observe pas d’ordinaire l’injection des conjonctives; les pupilles sont souvent dilatées.

Ç. État de la langue . — 1° Typhus : Les malades ne peuvent tirer la langue; celle-ci est tremblotante (Hildenbrand, Rasori, Chauffard, Godélier), sèche, râpeuse et comme grillée, recouverte d’enduit noirâtre.

2° Fièvre typhoïde : Langue sèche, étroite, à bords rouges, à surface lisse et recouverte d’un enduit légèrement brun et tirant sur le jaune, fendillée et ayant dans l’intervalle de ces fissures une surface d’un rouge vif. Le malade peut tirer la langue.

Symptômes fournis par F abdomen. — 1° Typhus : Le gargouillement iliaque n’existe jamais, même quand il y a de la diarrhée. Jenner ne l’a observé qu’une fois.

La constipation ou les selles normales sont la règle. Sur 2,000 cas on n’a vu qu’une seule entérorrhagie.

2° Fièvre typhoïde : Quelquefois il y a de la constipation au début du mal, mais la diarrhée s’établit à mesure que la fièvre typhoïde se prononce. Le gargouillement de la fosse iliaque ne fait presque jamais défaut. Dans un quart des cas on observe des hémorrhagies intestinales.

9. Symptômes fournis par la poitrine. — 1° Typhus : Les accidents pulmonaires ne se déclarent qu’après la confirmation de la maladie.

2° Fièvre typhoïde : Dès la période prodromique on rencontre * les signes de la bronchite qui se transformeront plus tard en ceux d’une pneumonie véritable.