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quence du travail de réparation qui se fait dans ce canal. On obtient ainsi une cavité ciose ;

b) Or, dans cette cavité close, la réinfection se produira facilement, causée par l'insuffisance du curettage primitif du sinus, curettage diflicile vu l'étendue du sinus et l’exiguité de la voie d'accès que l’on se sera créée. Cette insuffisance de curettage aura pu laisser des portions de muqueuse infectée ; on aura puégalement méconnaître un empyème voisin.

En résumé les inconvénients étant beaucoup plus nombreux que les avantages, cette méthode est à peu près abandonnée. Luc lui-même a modifié son procédé, et a emprunté cerlains détails opératoires à Kuhnt, dont nous allons décrire maintenant la méthode.

Opération de Kuhnt

Technique. — L'opération consiste en principe à faire la résection de la paroi antérieure et inférieure du sinus frontal ; à assurer le drainage par voie externe, et à appliquer directement les téguments contre la paroi profonde du sinus. C’est à proprement parler une sinusectomie. Cetle méthode a donné lieu à plusieurs procédés :

Luc, tout en faisant la résection comme l'indique Kuhnt, conserve le drainage par voie fronto-nasale au lieu d'employer le drainage externe. C’est Le procédé Kuhnt-Luc.

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Une autre modification de ce procédé consiste à

détruire à la fois les deux sinus, d'après ce principe que presque toujours l'infection d’un sinus frontal s’est communiquée au sinus correspondant, soit que cette infection se soit faite par déhiscence de la paroi osseuse qui les sépare, soit que l’ostéite fongueusede la paroi en soit la cause.

Dans ce cas l'incision horizontale faite dans le sourcil ne suflit pas, il faut en plus faire une incision verticale remontant plus ou moins sur le front et descendant sur la racine du nez. On assure le drainage externe en mettant une mèche iodoformée dans le point le plus déclive de lincision.

Avantage. — Si l'application de la peau contre la paroi profonde est faite bien méthodiquement, la cavité du sinus n'existe plus et par conséquent la réinfection est impossible.

Inconvénients. — 1° Le procédé est inesthétique au plus haut point. La suppression du rebord orbitaire et de la table antérieure du frontal détermine un aplatissement de la région orbitaire qui n’a évidemment rien de gracieux. Pour obvier à cet inconvénient, on a proposé de faire des injections souscutanées de vaseline liquéfiée par la chaleur, suivant lé procédé de Gersuny ;

2 Une opération aussi radicale ne sera pas faite sans que la poulie du grand oblique n’en souffre fortement. Par sa position, en effet, elle sera fatalement désinsérée au moment où l’on résèque la partie inférieure du sinus frontal ou la paroi orbitaire de

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ce sinus, et dans beaucoup de cas nous aurons une paralysie, définitive du grand oblique. À l'appui de notre thèse, nous publions à la fin de ce travail deux observations de Stanculéanu qui montrent qu’à la suite de sinusites opérées par la méthode de Kuhnt, les deux malades présentèrent des symptômes de paralysie du muscle grand oblique.

Methode de Killian

Technique. — L'incision cutanée doit suivre le milieu du sourcil, depuis son bord externe jusqu’à son bord interne, puis se recourber et s'arrêter un peu au-dessus du niveau du bord inférieur des os propres du nez.

Ouverture et exploration du sinus frontal comme dans le procédé de Luc.

Résection de la paroi orbitaire du sinus en respectant un pont osseux (rebord orbitaire). On résèque également l’apophyse orbitaire du maxillaire, les cellules ethmoïdales et le cornel moyen.

Curettage de toute la cavité ainsi ouverte.

On ferme et on suture la plaie, en assurant le drainage par la voie fronto-nasale.

Avantages.— 1° Ce procédé, plus esthétique que le procédé de Kuhnt, produit un minimum de déformation, grâce à la conservation du rebord orbitaire, tout en assurant une voie d'accès assez large.

2° [1 donne une voie d'accès idéale dans l’ethmoïde antérieure, grâce à la résection de la paroi orbitaire,

et par suite permet : a) le curettage très complet de tout le labyrinthe ; b) l'élargissement considérable du canal naso-frontal, et par suite un drainage parfait.

3 A la suite de l'opération de Küllian, il y a peutêtre moins de récidives, car une de ses causes, l’ethmoïdite, a été supprimée.

4 Ce procédé est celui qui permet d'éviter le plus facilement de léser la poulie du grand oblique grâce à la conservation du rebord orbitaire, non loin duquel se trouve l'insertion de la poulie. Aussi estce le procédé que l’on doit préférer et le décrironsnous plus loin comme procédé de choix.

Inconvénients. — 1° Tout en étant plus esthétique que le procédé de Kuhnt, le procédé de Killian n’est pas à l’abri de tout reproche :

a) La présence de deux dépressions sus et sousorbitaires est toujours disgracieuse ;

b) La cicatrice que laisse après elle l’incision large des téguments ne produit pas sur le visage un effet des plus heureux.

2 Ce procédé ne met pas complètement à l'abri des récidives, car la persistance du rebord orbitaire empêche l’accolement des téguments sur le plan profond osseux, et la cavité qui persiste peut être une source nouvelle d'infection.

3° Enfin la technique de l'opération est difficile, en raison justement du soin qu'il faut prendre pour conserver intact le pont osseux que forme le rebord orbitaire, et l’on risque fortement de désinsérer la

poulie du grand oblique.