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Opération des Ophtalmologistes. — Voie orbitaire.

La trépanation du sinus frontal par voie orbitaire a été conseillée par Panas, Guillemain, Jansen, Jacques et Durand, et comme procédé de nécessité par Lorthrop (Boston) et Kuhnt. Actuellement elle semble reprendre plus de faveur, et Sieur qui propose de l’employer d’une façon systématique dans toutes les sinusites frontales en a donné une description que nous allons reproduire :

Opération de Sieur.— Technique.— A l’aide d’une incision courbe commençant en haut auniveau dutrou sus-orbitaire et descendant en bas et en dedans le long du bord interne de l'orbite, on metà nu l'angle supéro-interne de cette cavité, en arrière jusqu’au niveau du trou ethmoïdal antérieur et en bas jusqu’à l’unguis, de façon à bien dégager dans toute son étendue, la lamelle osseuse du frontal. Avec un petit ciseau gouge, quelquefois même le bec de la sonde cannelée pourra suflire, on effondre cette lamelle immédiatement au-dessus de l’unguis, afin d'éviter de léser la voûte orbitaire. Les esquilles osseuses enlevées, il est facile à l’aide d’un stylet coudé d’explorer toute l’étendue de la cavité sinusale ainsi ouverte et de faire pénétrer le stylet dans le méat moyen. Si le résultat de cette exploration démontre que l’on a affaire à un sinus à grands prolongements frontal et orbitaire, rien n’est plus facile que

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de décoller la lèvre supérieure de l’incision et d’attaquer alors la paroi antéro-frontal suivant Luc ou Kuhnt.

Le drainage pourra se faire soit par l’orifice orbitaire (Jansen). soit par le nez après suture immédiate de la plaie orbitaire (Jacques et Durand).

Avantages. — 1° D'après ce que nous connaissons sur l’anatomie du sinus frontal, il est évident que par cette méthode nous atteindrons fatalement le sinus frontal, si petit soit-il. On ne risque pas de tomber dans le sinus opposé si la cloison interne est déviée.

2 Nous obtiendrons une déformation peu importante avec le drainage externe et nulle par le drainage interne.

3° Nous aurons de grandes chances de ne pas léser la poulie du grand oblique, comme le démontre d’ailleurs l'observation V, où cette opération avait été faite. |

Inconvénients. — 1° Le curettage peut être insuflisant. Notre voie d'accès au sinus frontal est peu large et si ce sinus est très étendu, il sera difficile de fouiller avec la curette toutes les anfractuosités du sinus. D’où possibilité de récidive, surtout si l’on referme la plaie et si l’on draine par le nez.

Pour que notre description des différents procédés soit complète nous devons mentionner le procédé de Picqué et Toubert. Il consiste en la séparation sur la ligne médiane des os propres du nez, dans l’écartement latéral de l’un d'eux, ainsi que de la

branche montante du maxillaire supérieur. Evidemment la voie d'accès ainsi créée est large, mais est-il toujours facile ensuite de remettre les fragments bien en place et surtout de les y maintenir. L’hémorragie doit être en plus très abondante.

Jacques et Durand ont légèrement modifié le procédé de Sieur, en effondrant l’apophyse nasale du frontal ainsi que la branche montante du maxillaire, et en réséquant l’ethmoïde malade. Drainage par le nez.

Mais ce n’est pas que dans les opérations sur le sinus frontal que l’on peut être amené à léser la poulie du grand oblique. Dans les opérations sur les cellules ethmoïdales, le même écueil est à craindre ; aussi allons-nous décrire la cure radicale des sinusites ethmoïdales par voie orbitaire.

Sinusites ethmoïdales

Technique. — Incision suivant le rebord orbitaire interne et supérieur, mais sans aller aussi loin que pour le sinus frontal. Le périoste est ruginé sur la face interne de l'orbite, et à ce moment il sera diflicile d'éviter de désinsérer la poulie du grand oblique. Avec le stylet et la sonde cannelée on se dirige vers les cellules ethmoïdales malades. Quand l'ouverture donne assez de jour, on agrandit à la gouge l’orifice de communication, et on curette avec soin toutes les parties suspectes du labyrinthe ethmoïdal. La

cavité est ensuite cautérisée avec du chlorure de zinc. Luc conseille de suturer et de drainer par le nez. Il est préférable de faire le drainage externe. Mêmes avantages el inconvénients que dans l'opération du sinus frontal par voie orbitaire, sauf peut-être que la poulie du grand oblique est plus facilement encore atteinte dans cette opération.

Voilà donc décritsles principaux procédésemployés

actuellement dans les opérations sur les sinusites par voie frontale. Quel est celui qui offrira le moins de chance de désinsérer la poulie du grand oblique ? D’après l’étude que nous venons d'en faire, il semble bien que ce soit l'opération par voie orbitaire pour des sinusites très limitées. Mais cette opération, acceptée par les ophtalmologistes, ne l’est pas par tous les rhinologistes. Aux reproches qu'on lui fait d’être une voie d'accès trop étroite dans les cas de sinusite élendue nous répondrons par les paroles du professeur de Lapersonne dans son rapport sur les complications orbitaires et oculaires des sinusiles. \ Après avoir décrit l'opération de Sieur il ajoute : « Si le résultat de cette exploration démontre que l’on a affaire à un sinus à grands prolongements frontal et orbitaire, rien n'est plus facile que de décoller la lèvre supérieure de l'incision et d’attaquer alors la paroi antérieure du frontal suivant Luc ou Kubhnt.

« IL me paraît très rationnel de commencer l'opération comme le conseille Sieur, En suivant ses

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indications, on est certain d’arriver dans la cavité du sinus, quelles que soient ses dimensions. Ce point de départ assuré, on pourra continuer sans danger la destruction méthodique des parois antérieures ou inférieures. Il faut d’ailleurs nous attendre à modifier l'opération chemin faisant, suivant les surprises que nous ménage toute ouverture du sinus, diverticules multiples, communications avec les cellules ethmoïdales, avec le sinus du côté opposé, vastes lésions osseuses. Mais nous devons poursuivre la cure radicale et complète de la sinusite frontale en

une seule séance. »

Procédé de choix

Le procédé de Sieur semble offrir le maximum d'avantages pour des sinusites très limitées. Malheureusement celles-ci sont en minorité, car il est bien rare que l'infection se limite à un seul sinus, et alors le procédé des ophtalmologistes est véritablement insuffisant ; aussi est-on forcé de recourir à un procédé qui nous donne une voie d'accès plus large et qui nous permet d'atteindre facilement les différents sinus.

Or, de tous les procédés décrits plus haut, celui qui nous paraît préférable est le procédé de Killian. Evidemment, la technique en est assez délicate, mais les avantages de ce procédé compensent largement les quelques inconvénients qu’il peut présen-

ter; et notamment, à notre point de vue, c’est le procédé qui, par la conservation du rebord orbitaire nous permettra de conserver également intacte l'insertion de la poulie du grand oblique.

À quel moment en effet se produit la désinsertion de la poulie du grand oblique ?

Ce fait évidemment n’a pu se produire qu’à l’un des deux moments suivants : a) au moment où l’on résèque la partie inférieure de la paroi antérieure du sinus frontal ou la paroi orbitaire de ce sinus; b) en curettant le canal naso-frontal. Or le canal nasofrontal se trouve situé assez loin du muscle grand oblique et de sa poulie, son ouverture supérieure est située le plus souvent dans l’angle postéro-interne de la paroi inférieure du sinus. Nous avons donc bien peu de chance de léser la poulie en élargissant l’extrémité supérieure de ce canal.

Beaucoup plus vraisemblablement l’on intéresse le muscle grand oblique ou sa poulie de réflexion par la résection des parois antérieure et inférieure du sinus frontal. Par la connaissance que nous avons maintenant de cette région, nous savons en effet que la fovea trochlearis n’est pas éloignée du rebord orbi. taire. Par conséquent l'opération qui ménagera ce rebord orbitaire ménagera également la poulie du grand oblique. Voilà pourquoi le procédé de Killian est préférable à tous les autres.

Décrivons donc avec plus de détails les différents temps de l'opération, et le tour de main qui nous

permettra d'éviter de léser la poulie du grand obli-

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que. Nous devons ajouter que nous avons puisé, dans un article du D’ Egger, des renseignements précieux sur la façon d'ouvrir le sinus par voie orbitaire, sans désinsérer la poulie du grand oblique.

PREMIER TEMPS. — /ncision cutanée partant du trou sus-orbitaire, se dirigeant vers la racine du nez puis se recourbant pour embrasser l'angle supérointerne de l'orbite et descendant en bas et en dedans sur le bord interne de l'orbite.

DeEuxièME Temps. — Jiésection de la paroi antérieure. — Comme dans le procédé ordinaire de Killian que nous avons décrit plus haut, par la trépanation de l’os frontal à la gouge et au maillet, après délimitation du périoste qui doit rester sur le Ilambeau osseux arqué que l'on se propose de conserver.

TROISIÈME TEMPS. — Création de la brèche osseuse inférieure. — Elle comprend l'ablation du plancher du sinus puis l’ablation de lapophyse montante du maxillaire supérieur et du reste du plancher du sinus. Après s'être bien remémoré la situationexacte de la poulie du grand oblique, au moyen d’une rugine courbe, on récline dans la direction de l'orbite le périoste qui a été sectionné sur le rebord orbitaire. On commence cette manœuvre par l'extrémité externe, et l’on agit très prudemment en approchant de l’angle supéro-interne de l'orbite. Ruginer ensuite en dedans le périoste de l’os propre du nez et de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, en procédant de bas en haut, en cherchant à rejoindre le périoste refoulé de la paroi supérieure, là où on l’a

— Ai — laissé. En agissant avec douceur, on voit se dessiner à son point d'insertion la poulie que l’on veut éviter, et dès qu'on l’a vue on peut la respecter. Une fois ce répérage bien fait, attaquer la paroi inférieure du sinus à la gouge ou am ciseau. Il semble toujours plus facile de le faire de bas en haut ; on est bien guidé par la transparence de l'os, et on évite mieux la poulie. La pince coupante rend de grands services dans ce temps de l'opération.

Le plancher du sinus étant réséqué dans la plus grande partie, reprendre à la gouge en dedans de la poulie et contourner cette dernière en arrière pour réunir les deux attaques, tandis qu’un protecteur couvre le globe oculaire et ses annexes.

QuarRiÈèME Temps. — Curetltage des fongosilés. — Destruction des cellules ethmoïdales et élargissement du canal naso-frontal. — Si l’on a eu soin de pratiquer au préalable l’ablation de la partie antérieure du cornetmoyen, la destruction des cellules ethmoïdales n’est pas difficile. On peut également explorer le sinus sphénoïdal, en enlevant le cornet moyen tout entier.

Cnquième Temps. — Sulure de la plaie et drainage externe.

Nous ne répéterons pas encore une fois l'énoncé des avantages que l’on retire de cette méthode, surtout pratiquée telle que nous venons de la décrire, d’après Egger. Evidemment la technique en est assez délicate, surtout lorsqu'il s’agit d'éviter de léser la poulie du grand oblique, mais cette

petite difficulté est bien compensée par la certitude que l’on a d'éviter toute paralysie consécutive du

muscle grand oblique.

Nous devons ajouter que si, croyant avoir à opérer une sinusite limitée, on a employé le procédé de Sieur, il sera toujours temps, une fois reconnue l’étendue des lésions, de modifier son procédé, en le transformant en un Killian dont les deux temps auraient été intervertis. Le premier temps, en eflet, sera l’opération de Sieur, c’est-à-dire la trépanation de la paroi orbitaire du sinus, et le second temps sera la créa- - tion de la brèche osseuse antérieure, qui dans le procédé de Killian constitue le premier temps.

Il y aura lieu cependant d’être prudent, dans ce second temps ainsi modifié, car en attaquant trop violemment à la gouge et au maillet la paroi antérieure du frontal, on risque de fissurer le rebord orbitaire qui n'est plus renforcé par la paroi inférieure du sinus, et de déterminer ainsi une fêlure qui pourrait compromettre le bon résultat de l’opéralion.