CHAPITRE IV

Traitement de la Paralysie du Muscle Grand Oblique

D’après l’étude que nous venons de faire des différentes opérations sur les sinusites par voie frontale, nous voyons qu'il est difficile d'éviter de léser la poulie du grand oblique, et que, pour arriver à conserver intacte son inseftion, il faut user de grandes précautions. Dans certains cas, on peut même dire qu'il est impossible de ne pas sacrifier cette poulie.

Supposons donc que nous soyons en présence d’une paralysie du grand oblique. La première question qui se pose est celle de savoir si cette paralysie est définitive ?

Beaucoup d’auteurs soutiennent que la diplopie consécutive à l’opération est passagère. Luck aflirmait même qu'il avait été obligé de sacrifier plusieurs fois la poulie du grand oblique, mais qu'il n'avait jamais constaté de diplopie consécutive. Tilley avait vu également des strabismes passagers à la suite de la désinsertion de la poulie. Vacher à soutenu que

“airs, à futé db ds dite pr x nt "J : me L'as A ‘

dans trois cas, il avait pu sacrifier la poulie sans constater de diplopie. De même Lermoyezet Laurens ont sectionné cette poulie en ruginant son insertion sur l'os et réclinant le muscle en dehors sans constater de diplopie.

Il y a donc des cas où l’on peut sacrifier la poulie, en ne constatant qu'une diplopie passagère qui se corrige d'elle-même au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Dans ces cas probablement, le üissu fibreux de la poulie se rattache au périoste et il se produit ainsi un travail de réparation analogue à celui que l’on constate à la suite de certaines paralysies orbitaires d’origine traumatique, que l’on voit quelquefois guérir d’elle-même.

Cependant, il n’est pas contestable que dans certains cas la paralysie du grand oblique est définitive. Les deux observations de Stanculéanu que nous reproduisons à la fin de ce travail et nos observations personnelles le prouvent. Mais on ne doit affirmer que la paralysie est définitive que six mois ou un an après l'opération qui a déterminé cette paralysie, et ce n'est que, ce laps de temps écoulé, que l’on pourra essayer de la corriger par une opération (de Lapersonne).

La paralysie du muscle grand oblique étant reconnue définitive, quel traitement chirurgical devra-t-on employer ?

A.-V. Graefe et Alfred Graefe proposent de pratiquer dans le strabisme sursum vercens, dû à la para-

lysie de l’oblique supérieur, la ténotomie du droit inférieur sur l’œil nu.

Landolt, qui a donné la meilleure technique opératoire à employer dans ces cas que nous allons d’ailleurs décrire plus loin, ne partage pas l’avis de Graefe. Il se refuse à remédier à l’affaiblissement d’un muscle par l’affaiblissement de son antagoniste. Il soutient qu'il faut éviter de créer un défaut d’abaissement d’un œil, parce que c’est la partie inférieure du champ du regard qui est la plus utile. Au. lieu donc d’ajouter par la ténotomie du droit inférieur un défaut de la rotation inférieure de l’œil sain à celui qui existe sur l’œil frappé de paralysie de l’oblique supérieur, il pratique l'avancement du droit inférieur sur l’œil malade. Dans le cas même où l’avancement du droit inférieur n’est pas suffisant, il faudra faire une ténotomie où mieux un allongement musculaire du droit supérieur, mais dans aucun cas il ne faudra affaiblir un muscle de l’œil sain.

Le principe de l'opération que pratique Landolt est celui-ci :

En présence de l'insuffisance de laction d’un muscle, nous devons essayer de diminuer l'insuffisance de ce muscle même, et non affaiblir son antagoniste, ce qui ne donnerait pas une plus grande puissance musculaire au muscle parésié. Nous sommes impuissants à augmenter sa force en elle-même, mais nous pouvons mieux l'utiliser, par exemple en lui donnant une insertion plus favorable, en augmentant l’étendue de son enroulement sur le globe oculaire. Ce changement d'insertion, cet avancement

musculaire, peut encore être renforcé par un rac-

er AC

courcissement du muscle lui-même, c’est-à-dire par la résection d’une partie de ce muscle plus ou moins loin de son extrémité.

Dans le cas particulier qui nous intéresse, on ne peut agir directement sur le grand oblique, dont le mode d'action tout spécial n’est pas accessible. Aussi Landolt s’adresse-t-il à son muscle congénère, au muscle qui produit avec le grand oblique l’abaissement du globe ; nous avons nommé le droit inférieur. Ce qui gène le plus dans une paralysie du grand oblique, c’est la hauteur différente des deux images, produite par le défaut d’abaissement du globe oculaire. Landolt rapproche donc l'insertion du tendon du muscle droit inférieur du bord de la cor-

née. Le pouvoir d’abaissement du droit inférieur est

donc fortement augmenté et compense l’aide que ne lui fournit plus le grand oblique.

Mais une objection se présente à l'esprit. Le droit inférieur n’est pas seulement abaisseur du globe oculaire, il est aussi adducteur, et par conséquent cet avancement musculaire ne fera disparaître ni la diplopie homonyme, ni la rotation de l’image fausse. Théoriquement, on pourrait même croire que la diplopie homonyme doit être augmentée. Or en réalité, ce qui gêne le plus dans la paralysie du grand oblique, comme nous le disions plus haut, c'est la différence de hauteur des deux images, la diplopie verticale. Or les deux images étant replacées à la même hauteur, la combinaison des forces musculaires des droits externes et des obliques du côté

opposé permettra la fusion des images ; nous en avons la preuve dans les deux observations de Stanculéanu que nous reproduisons plus loin:in extenso, vu leur intérêt, car elles nous donnent l’histoire complète de deux malades dont chacun eut une paralysie du muscle grand oblique après une opération de sinusite, et qui furent guéris tous les

deux par le procédé de Landolt.