CHAPITRE I

Anatomie des Sinus

Les cavités pneumatiques de la face et du crâne sont composées des sinus frontaux, des sinus maxillaires, des sinus sphénoïdaux et des cellules ethmoidales.

Chacun de ces sinus peut être l’occasion d’unesinusite, quise limite soit à un seul sinus, soit aux deux sinus de même nom, soit enfin envahit à la fois plusieurs sinus différents. Or, toutes ces sinusites, sauf les sinusites maxillaires sont justifiables d'opérations intéressant la poulie du grand oblique. Aussi nous attarderons-nous un peu à leur description, à l’exception du sinus maxillaire, qui n’intéresse pas notre

sujet.

Sinus frontaux

Ce sont deux cavités situées à la partie antérieure et inférieure de l’os frontal, au-dessus et en dehors

aa 14 Fer. T@ des fosses nasales, au-dessus et en dedans des orbites.

Chacun de ces sinus a la forme d’une cavité anfractueuse, aplatie d'avant en arrière, formée par l'écartement de la table externe et de la table interne du frontal. Cette cavité envoie des prolongements en haut vers la fosse temporale et en dehors vers l’apophyse orbitaire externe. Sur une coupe horizontale, ces sinus ont la forme d’un triangle, la base d’un sinus accolée à la base du sinus correspondant et leur sommet se dirigeant en dehors vers l’apophyse orbitaire externe. Mais cette base elle-même n'est pas régulière : elle est formée par la cloison médiane qui sépare les deux sinus frontaux. Or, cette cloison, située en bas exactement sur la ligne médiane, s’écarte à mesure qu’elle s'élève, se portant tantôt à droite, tantôt à gauche. Elle est très amincie à mesure que les sinus s’agrandissent, parfois même elle disparaît en partie.

Nous avons dit que chacun des sinus frontaux a la forme d’un triangle. Nous avons donc à décrire trois parois: une paroi antérieure ou frontale, une paroi postérieure ou cranienne et une paroi inférieure ou orbitaire. C’est cette paroi qui nous intéresse particulièrement, aussi allons-nous la décrire avec quelques détails.

La paroi inférieure se subdivise elle-même en deux parties : une partie interne naso-ethmoïdale et une partie externe orbitaire. |

“La portion naso-ethmoïdale forme la partie anté-

Tes

rieure du toit des fosses nasales, et se trouve constituée la plupart du temps presque complètement par la voûte des cellules ethmoïdales, lesquelles envahissent plus ou moins le sinus frontal dans cette région suivant leur étendue et leurs dimensions.

Le canal naso-frontal, qui fait communiquer le sinus frontal avec les fosses nasales et le sinus maxillaire, débouche tantôt dans la partie profonde (externe) de la gouttière unciformo-bullaire, tantôt dans sa partie superficielle (interne). Il a une longueur de 2 centimètres, un diamètre transversal de 3 ou 4 millimètres ; aplati transversalement, il se dirige de haut en bas, de dehors en dedans et d'avant en arrière.

Paroi orbilaire. — Cette paroi a une forme trianoulaire à base antérieure répondant à la moitié interne du rebord orbitaire, à sommet postérieur s'étendant à une distance variable vers le fond de l'orbite. Sa face supérieure est convexe, rugueuse, criblée de petits pertuis; sa face inférieure concave et lisse est en rapport avec le globe oculaire. Elle est délimitée à sa partie antérieure par le rebord orbitaire.

Nous allons décrire maintenant le point d’inser: tion de la poulie du grand oblique, point d'insertion qu'il importe pour nous de fixer, car de sa connaissance exacte découleront les précautions que doit prendre le chirurgien pour ne pas la désinsérer dans les interventions orbitaires. Le D' Stanculéanu, dans sa thèse et dans plusieurs autres travaux, l’a étudié avec un grand luxe de détails; aussi est-ce à

en T0

lui que nous empruntons la description de la fovea trochlearis.

« À 5 ou 6 millimètres en-dessous du rebord orbitaire supérieur et à 1 millimètre ou 1 mm. 1/2 derrière le rebord antérieur de la face interne de l'orbite se trouve une petite fossette : fovea trochlearis pour l'insertion de la poulie du muscle grand oblique. Cette fossette présente dans son grand axe un diamètre de 2 à 3 millimètres ; elle est limitée en arrière quelquefois par une petite épine : spina trochlearis. La fossette manque quelquefois ; mais ce qui manque encore le plus souvent c’est la spina trochlearis. Sur 102 sujets, Merkel et Kallius ont noté une fovea trochlearis des deux côtés dans 86 cas, une spina trochlearis des deux côtés 7 fois seulement. Il nous a semblé qu'il y avait cependant certaines variations à sa position. C’est ainsi que si l'angle supéro-interne de l’oblique est droit, la poulie du musele grand oblique se trouve implantée plus haut, si au contraire cet angle

est plus ouvert ou plus arrondi, la poulie se trouve

implantée plus bas sur los. »

L’étendue des sinus frontaux varie beaucoup avec les individus ; aussi divise-t-on les sinus frontaux en petits, moyens et grands sinus ; et, d’après Sieur, les petits sinus sont beaucoup plus fréquents qu’on né le croit.

Un sinus frontal normalement constitué comprend

deux parties: l’une frontale ou ascendante, et l’autre

orbilaire ou antéro-postérieure. Les deux parties se

réunissent au niveau de l’orifice du canal nasofrontal. Or souvent les sinus se réduisent à une sorte d’entonnoir entourant l'extrémité supérieure du canal naso-frontal. Cette disposition est très importante à connaître, car elle explique l’impossibilité qui existe quelquefois de pénétrer dans le sinus frontal par voie frontale ; c’est un argument pour la trépanation par voie orbitaire qu'a soutenue Sieur, à la suite de ses recherches sur l'étendue des sinus frontaux. C’est cette voie en effet qui se rapproche le plus de l'extrémité du canal naso-frontal.

Sinus maxillaire

Le sinus maxillaire, ou antre d’Higmore, est une vaste cavité située dans l'épaisseur de l’os maxillaire supérieur. Cette cavité répond, en haut à la paroi inférieure de l'orbite, en avant à la fosse canine, en dehors à la fosse zygomatique, tout à fait en arrière à la fente ptérygo-maxillaire et en bas à l’arcade

alvéolaire supérieure.

Cellules ethmoïdales

Elles sont logées dans les masses latérales de l’ethmoïde et constituent, par leur réunion de chaque côté de la cloison, un cube irrégulier percé d’ouvertures sur sa face interne.

Elles forment le trait d'union entre les sinus

frontaux, maxillaires et sphénoïdaux et se continuent avec eux en leur envoyant des prolongements.

L'étude anatomique de cette région nous entrainerait trop loin, aussi n’étudierons-nous que leurs rapports avec l’orbite et la poulie du grand oblique.

Ces cellules constituent la paroi interne de l'orbite, et sont recouvertes par l’os planum ou lame papyracée de l’ethmoïde. C’est la paroi la plus mince de l'orbite.

Le muscle grand obliquelonge dans toute son étendue le bord supérieur de la paroi externe des cellules ethmoïdales ; la poulie de ce muscle se trouvera donc située juste au-dessus de l'extrémité antérieure du groupe des cellules ethmoïdales. Le sac lacrymal étant situé à 15 millimètres au-dessous de la poulie du grand oblique, c’est dans cet intervalle que l’on s’engagera pour aborder l’ethmoïde par voie orbitaire, et il faudra une grande attention pour éviter de léser soit cette poulie, soit le sac lacrymal,

Sinus sphénoïdaux

La forme des sinus sphénoïdaux est cuboïde. Par leur paroi supérieure, ils sont en rapport avec la selle turcique et par conséquent avec le chiasma des nerfs optiques. Leur paroiinférieure, épaisse, forme la voûte du naso-pharynx. La paroi latérale externe correspond en haut au sinus caverneux, en bas au nerf maxillaire inférieur. La paroi postérieure est

formée par le corps de l’occipital. Enfin la paroi anttrieure est constituée par le cornet de Bertin ; mince, elle présente l’orifice de communication avec les fos ses nasales ; mais la situation de cet orifice n’est pas fixe. En dehors, les faces antérieures répondent aux cellules ethmoïdales postérieures, ce qui nous explique la coexistence fréquente des suppurations dans ces deux annexes.

Au reste, d’après Zuckerkandl, l'ostium peut manquer et le sinus communique alors avec les cellules ethmoïdales postérieures. Des cloisonnements ne sont pas rares dans cetle cavité, complets ou

incomplets, verticaux ou horizontaux.