SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Les considérations dans lesquelles nous sommes entré plus haut indiquent suffisamment les raisons qui nous ont déterminé à commencer cette étude par la description sjmptomatique.

Toute notre argumentation, en effet, doit consister : 1° à démontrer l'existence et la nature des troubles moteurs et seositifs de cause psychique ;

2° Signaler les causes occasionnelles qui leur donnent naissance, c'est-à-dire les traumatismes, les émotions, l'imitation, et rechercher le lien qui relie ces troubles de la motilité et de la sensibilité, d'une part , à ces causes occasionnelles de l'autre. (Idée fixe. — Auto-suggestion) ;

3° Etudier expérimentalement l'état mental, psychique, de nos malades, et le mécanisme cérébral suivant lequel les conditions étiologiques précédentes donnent lieu à des paralysies, des contractures et des douleurs ;

4° Nous montrerons alors l'importance considérable qui résulte de la connaissance de ces affections psychiques relativement à la médecine légale, et

5° Au traitement des troubles moteurs et sensitifs qui les caractérisent.

Il ne faut donc pas s'attendre à trouver, dans cette

étude, une analyse détaillée de toutes les variétés de paralysies, de contractures et d'affections douloureuses qui peuvent résulter du trouble mental que nous étudierons plus loin. Une telle énuraération n'aurait eu que pour conséquence d'allonger inutilement ce travail sans ajouter, rien aux conclusions que nous voulons développer. Nous nous bornerons à signaler les observations intéressantes qui se rapportent à notre sujet.

Dans la discussion qui va suivre, nous mettrons surtout à profit les observations publiées dans les leçons récentes de M. le Professeur Charcot. Ne pouvant reproduire ici in extenso ces observations, dont nous aurons du reste l'occasion, chemin faisant, de citer les passages les plus importants, nous croyons devoir donner au lecteur l'indication exacte des ouvrages dans lesquels elles ont été puisées.

A. — Conlribution à V étude de la paralysie hystérique sans contracture, par P. Marie, chef de clinique, et Souza-Lbite, externe des hôpitaux (Revue de médecine, mai 1885).

V Paris..., monoplégie gauche chez une femme de 27 ans, survenue à la suite de l'émotion causée par la présence d'un zona siégeant sur le trajet du brachial cutané interne. Guérison par suggestion.

2° Hug..., femme de 30 ans, atteinte de monoplégie brachiale droite consécutive à des troubles vaso-moteurs , guérison subite;

3° Veuve Mel , monoplégie du membre inférieur

droit consécutive à une contusion au niveau de l'articulation ti bio-tarsienne ;

4° Henriette A ,. hémiplégie droite survenue à la

suite d'une vive frayeur (son père avec qui elle habitait, était depuis quelques mois frappé d'hémiplégie) ;

5° Aug , jeune fille de 24 ans, atteinte de

paraplégie sans cause connue ;

6° Alphonsine Poul , 27 ans, atteinte de mono-

plégie brachiale gauche consécutive à l'émotion causée par des troubles vaso-moteurs ;

7° Lipsch , 20 ans, sculpteur, atteint de paraplégie

survenue à la suite de vifs reproches de la part de son père.

B. — Leçons de M. Charcot: Sur deux cas de monoplégie brachiale hystérique de cause traumatique chez V homme, recueillie par MM. Marie, chef de clinique, et Guinon, interne (Progrès médical, 22 août 1885).

8° Porcen..., cocher de fiacre, 25 ans, monoplégie brachiale droite consécutive à une chute sur l'épaule ;

9° Pin..,, âgé de 18 ans, maçon, monoplégie brachiale gauche consécutive à une chute sur l'épaule;

(Progrès médical, 1885. — 8 août. — Leçon de M. Charcot) à propos de six cas d'hystérie chez V homme recueillie par M. Guinon, interne.

G. — M. Charcot. — Leçons sur les maladies du système nerveux, recueillies par M. Bournevillb, tome i®', 5^ édition, 1884.

10° X..., Contracture de la main droite consécutive à une contusion sur le dos de la main ( page 451 ) ;

11° Hortense X..., contracture de la main droite, consécutive à une contusion ;

D. — M. Charcot. — Leçons sur les maladies du système nerveux, recueillies par M. Féré, tome 111, fascicule 1883.

12" B..., femme de 34 ans, contracture du membre inférieur gauche, consécutive à une chute dans un escalier (page 38) ;

13° Jeune fille de 16 ans, contracture des doigts, consécutive à une blessure légère par éclats de verre (page 98);

14° Forgeron de 34 ans, contracture de la main » gauche, consécutive à une brûlure ;

15° M. Charcot. — Sur un cas de coxalgie hystérique de cause traumatique chez Vhomme, leçon recueillie par M. le Marie, Chef de clinique (Progrès médical, 30 janvier 1886).

Ch..., 45 ans, employé au chemin de fer, coxalgie survenue à la suite d'une contusion de la hanche.

Paralysies psychiques.

Les paralysies psychiques n'atteignent que les muscles soumis à la volonté, qui reçoivent leurs nerfs de l'encéphale; aussi, peuvent-elles occuper absolument les mêmes sièges que les paralysies consécutives à des lésions organiques du cerveau. C'est ainsi qu'il n'est pas rare d'observer des hémiplégies, des monoplégies psychiques.

Le traumatisme, l'imitation peuvent, du reste, faire varier le siège de ces paralysies. C'est ainsi qu'une contusion sur l'œil peut occasionner de la paralysie des muscles de l'œil, du ptosis, par exemple, comme dans les cas de

John France (i) et de Canton (2), ou de la paralysie des muscles droits et obliques (observations de Szokalski).

Ou peut aussi comprendre la possibilité d'une paralysie de la langue (3) (glossoplégie) consécutive à une brûlure ou à un traumatisme.

Il est plus fréquent d'observer des paralysies des muscles du larynx de cause psychique, et, dans ce cas, le . malade est aphone et ne peut parler qu'à voix basse. Il ne faut pas confondre cette aphonie par paralysie des muscles laryngiens avec le mutisme psychique. Dans ce cas, il s'agit d'un trouble cérébral, d'une lésion dynamique occupant le même siège que la lésion de l'aphasie, c'est-à-dire la troisième circonvolution frontale antérieure. C'est une aphasie à type spécial, se développant chez des sujets présentant tous les stigmates de l'hystérie et par le même mécanisme que les paralysies psychiques que nous allons plus particulièrement passer en revue (4).

Pour arriver à déterminer la nature des paralysies psychiques par l'étude symptomatique, nous avons cru, en effet, nous en tenir aux paralysies des membres, parce que ce sont celles que l'on observe le plus fréquemment, celles qui donnent lieu surtout à des erreurs de diagnostic et enfin qui présentent le tableau le plus net, le plus complet, des symptômes qui caractérisent l'état psychique.

Dans les neuf observations que nous avons relevées à ce

1) John Franck. — {Case ofptosis, Guy hosp. reports oct. 1849). (i) Canton. — (Hysterical ptosies. — Westminster, med. soc. London méd. Gaz. 18 HO.

(3) PosNER. — ( Volkommen glossoplégie und alalie durch electricitaet gehiselt. med. cent. Zeit. 18S8.

{*) M. Charcot. — Du mutisme hystérique. — Leçon recueillie par le D' A. Cartaz, ancien interne des hôpitaux, Progrès médical, 13 Février 1886.

sujet (voir plus haut), nous trouvons : 1° Six monoplégies dont trois monoplégies brachiales gauches, deux monoplégies brachiales droites, une monoplégie de membre inférieur droit; 2° Une hémiplégie droite; 3° Deux paraplégies.

Ce chiffre de six monoplégies sur neuf paralysies nous montre bien la tendance à se localiser qu'offrent les paralysies, que, pour cette raison, les auteurs anglais avaient désignées sous le nom d'hystérie locale.

Dans deux cas, une chute sur l'épaule amène une monoplégie brachiale. — Dans un cas, c'est un zona sur le trajet du brachial cutané interne, et, dans les deux derniers cas, des troubles vaso-moteurs du bras. — La monoplégie du membre inférieur droit s'est développée après une contusion de l'articulation tibio-tarsienne droite. — L'hémiplégie est consécutive à une frayeur, et la paraplégie est survenue sans cause connue.

Dans toutes ces observations, un fait est à noter : c'est le début brusque de la paralysie trois ou quatre jours après l'accident.

De plus, cette paralysie soudaine ne s'accompagne jamais de perte de connaissance, de chute, comme on l'observe d'habitude dans les paralysies qui succèdent à une hémorrhagie ou à un ramollissement cérébral.

En général, c'est le matin, en s'éveillant, que le malade constate avec surprise qu'il ne peut plus remuer le bras ou la jambe.

Dans quelques cas, la localisation de la paralysie présente quelque chose de bizarre. Alors que l'épaule, le bras, l'avant-bras sont complètement immobiles, complètement flasques, les malades peuvent encore remuer les doigts. C'est ce qu'on observait chez Porcen... et, pendant les premiers mois, chez Pin...

Un fait très important à signaler, c'est que, dans

aucun de ces cas, la paralysie n'a occupé la face ni la langue. Les malades, interrogés avec soin à ce sujet, ont toujours été très affirmatifs.

Sur toutes les parties qui étaient le siège de paralysie, on notait, en même temps, de l'anesthésie. Nous insistons tout particulièrement sur les troubles de sensibilité que l'on observe dans les paralysies psychiques. C'est surtout à M. le Professeur Charcot que l'on doit la description de ces différents signes qui ont une importance considérable pour le diagnostic. Dans les observations prises antérieurement à la publication des leçons de l'ominent Professeur de la Salpétrière, ces symptômes sont, la plupart du temps, passés sous silence ou mal décrits.

L'anesthésie est donc un phénomène presque constant (i) de la paralysie et nous la voyons notée dans nos neuf observations. Lorsque la paralysie occupe tout un

(i) Cependant il existe un certain nombre de cas où les auteurs ont signalé bien nettement l'absence de troubles de la sensibilité. — La thèse de M. Huchard a même été conçue dans ce but. — Dans la première observation, il s'agit d'une femme de 40 ans qui, à la suite d'une dispute avec son mari, fut prise tout à coup, brusquement, d'une paraplégie, complètement flasque sans anesthésie, sans hyperesthésie ; plus tard, cette femme eut des attaques d'hystérie. — La seconde observation concerne une jeune fille de 29 ans, qui à la suite de la frayeur occasionnée par une application de sangsues, fut prise de paraplégie sans anesthésie. — Enfin, dans une troisième observation, il s'agit d'une jeune fille qui, à la suite d'une émotion, fut atteinte de paraplégie sans anesthésie qui guérit subitement à la suite d'une neuvaine faite avec solennité dans l'intérienr de la communauté qu'habitait la jeune fille. (G. Sée).

HucHARD. (Thèse de Paris 1881. — Paralysie hystérique sans anesthésie).

Riegel a rapporté trois cas de paraplégie sans trouble de la sensibilité. (^Zur lehre vorsdien hysterischen affectionnes der hinder. Itschr. F. Klin. méd. Berl. 1883).

Dans l'observation de Tschirieff. (Parésie et contracture des extrémités sous l'influence de l'imagination. Méd. Wiestnik 1884), il s'agit d'un névropathe qui, à la suite de profonds chagrins, fut atteint de paraplégie et de monoplégie brachiale gauche avec intégrité de la sensibilité cutanée ; mais diminution de l'acuité visuelle et rétrécissement du champ visuel. 2

membre, comme le membre supérieur par exemple, l'anesthésie occupe toute l'étendue de ce membre, comme on l'observait bien nettement dans l'observation de Pin... Lorsqu'au contraire un segment du membre n'est pas paralysé comme chez Porcen... qui peut encore remuer les doigts, la sensibilité est également conservée dans les doigts; et la limite entre les parties sensibles et insensibles présente un caractère important pour le diagnostic, et sur lequel insiste M. le Professeur Charcot, Tandis que sur le dos de la main, l'anesthésie descend jusqu'à un travers de doigt au-dessus des articulations métacarpophalangienne ; sur la face palmaire, au contraire, l'anesthésie ne descend que jusqu'à un centimètre au-dessous du pli du poignet.

Il n'est pas moins intéressant de rechercher du côté de l'épaule la limite de l'anesthésie parce que, comme nous le verrons dans la suite, cette notion nous sera d'un grand secours dans le diagnostic de la monoplégie brachiale psychique d'avec celle qui est occasionnée par la névrite du plexus brachial. — Or, l'anesthésie remonte très haut sur l'épaule qu'elle englobe entièrement se prolongeant en avant jusque sur le tiers externe de la clavicule et en arrière sur le tiers externe de l'épine de l'omoplate.

Cette anesthésie est complète pour les diverses variétés de la sensibilité au contact, à la douleur et à la température. De plus, elle envahit toute la profondeur du membre, les muscles, les nerfs, les tendons, les articulations. — Aussi peut-on distendre, tordre les diverses articulations, sans réveiller aucune douleur.

Le sens musculaire est aboli. Dans l'obscurité, il est impossible au malade de trouver le membre paralysé.

Tantôt les réflexes sont abolis, tantôt ils sont exagérés.

Un symptôme qui mérite encore de fixer notre

attention, c'est l'absence d'atrophie musculaire. C'est ainsi que chez Porcen..., 4 naois après le début de la maladie, et chez Pin..., 10 mois après, les membres supérieurs ne présentaient aucune trace d'atrophie.

Du reste, les recherches à l'aide de courants galvaniques et faradiques ne font constater aucune trace de réaction de dégénérescence.

Dans certains cas, on note du côté du membre paralysé un léger abaissement de la température.

Tels sont les symptômes locaux des paralysies psychiques. Mais ce n'est pas tout.

Si, à l'exemple de M, le Professeur Charcot, on pousse l'examen de la sensibilité, non plus seulement du côté du membre paralysé, mais sur toute la surface cutanée, on découvre que ces malades sont atteints d'hémianalgésie ou même d'hémianesthésie prononcée, surtout sur le membre paralysé.

De plus, l'hémianesthésie n'occupe pas seulement la surface cutanée ; elle envahit aussi les organes des sens et on observe de l'obnubilation ou de la perte de l'ouïe, du goût et de l'odorat. — Ces phénomènes ont été observés chez tous les malades. Chez Porcen... et chez Pin..., il était, en outre, possible de constater l'insensibilité du pharynx (signe de Chairou).

Enfin, du côté de la vue, on observe très souvent de la diminution de l'acuité visuelle, du rétrécissement du champ visuel double ou localisé du côté hémianesthésié, de la polyopie monoculaire (D"" Parinaud) avec macropsie ou micropsie; enfin, de la dyschromatopsie avec ou sans transposition du cercle du rouge.

Dans certaines observations môme on constata nettement l'existence de points hystérogènes. — Ainsi, chez

la veuve Mel... on note l'ovarie droite du côté de la monoplégie; chez Hug... de l'ovarie et différents points hystérogènes, notamment entre les omoplates, dont la pression produit des attaques d'hystérie. — Enfin, et ceci mérite toute notre attention, chez le maçon Pin... qui n'ayait jamais eu d'attaque d'hystérie, M. le Professeur Charcot découvrit différentes zones hystérogènes, une sous le sein gauche, une sur chacune des régions iliaques, une sur le testicule droit, et en pressant sur ce dernier, on développa la première attaque d'hystéro-épilepsie complète. Le malade présenta encore plusieurs attaques, et à la suite d'une de ces attaques, il put mouvoir son bras gauche paralysé depuis un an.

On lui ramena sa paralysie par suggestion à l'état de veille ; mais elle ne dura que 24 heures, puis la guérison fut définitive.

Les paralysies psychiques ont une marche très monotone. Le cortège symptomatique avec lequel elles s'installent à leur début, persiste pendant toute leur durée. Elles restent flasques et ne présentent jamais de raideur musculaire, et malgré leur durée quelquefois longue, on n'observe jamais d'atrophie musculaire ni de réaction de dégénérescence.

Rien dans la forme, dans l'étendue, dans les caractères d'une paralysie psychique, ne permet d'en déduire la durée probable. Elle peut disparaître en quelques jours, sans traitement, aussi brusquement qu'elle était venue. C'est ainsi que la chose s'est passée chez les deux femmes Hug... et Henriette A...

Dans d'autres cas, la guérison ne se fait pas longtemps attendre, mais elle est graduelle, les forces ne revenant que peu à peu dans le membre paralysé.

Quelquefois, c'est par suggestion pendant le sommeil hypnotique que la guérison définitive est provoquée comme chez Paris... (r° observation de MM. Marie et Souza-Leite). Ou bien encore c'est à la suite d'une attaque hystéro-épileptique provoquée par pression sur une zone hystérogène, comme cela s'est vu chez Pin... Mais il est des cas où la guérison se fait attendre plus longtemps et nécessite un traitement assidu et prolongé, comme on l'a observé notamment chez le cocher de fiacre Porcen...

Diagnostic. — Nous devons rechercher maintenant quelle est la nature de ces paralysies. Lorsqu'un individu, à la suite d'une chute, d'une contusion, reste paralysé d'un bras, d'une jambe ou de tout un côté du corps, le premier problème que l'on doit se poser et chercher à résoudre, c'est de savoir si cette paralysie n'est pas consécutive à une névrite, à une myclite ou à une lésion cérébrale résultant de la commotion provoquée par la chute.

Les névrites traum'atiques ne sont pas rares, et, dans les premiers jours qui suivent l'accident, le diagnostic doit être difficile, et même réservé à cause des douleurs que l'on observe dans tous les cas. Mais les douleurs dans la névrite prennent bientôt un caractère spécial ; elles sont spontanées, et la pression sur toute l'étendue du nerf malade les exaspère. — Du reste, dans le cas de névrite, on ne tarde pas à voir apparaître des lésions trophiques très marquées du côté de la peau et du côté des muscles. Du côté de la peau, ce sont des érythèmes, des vésicules, de l'herpès, du zona, des bulles de pemphigus, un état lisse de la peau tout particulier

(Glossy-Skin). Du côté du système musculaire, une atrophie très prononcée de tous les muscles innervés par le nerf malade. La contraclilité musculaire est diminuée et l'on observe la réaction de dégénérescence. Lorsque la paralysie siège au membre supérieur, M. le Professeur Charcot a appelé l'attention sur un signe important révélé par la répartition de l'anesthésie cutanée. Dans la monoplégie brachiale psychique, l'anesthésie accompagne strictement la paralysie, et si, comme chez un des malades, la motilité est conservée du côté de la main, la main reste également sensible; et dans les cas de ce genre, la ligne de séparation si nette des parties sensibles et insensibles fait rejeter bien loin l'idée d'une névrite. M. Charcot a montré en outre que dans la monoplégie brachiale consécutive à une névrite, l'anesthésie cutanée remonte moins haut que dans la monoplégie psychique, Nous avons vu, en effet, que dans ce dernier cas, l'anesthésie recouvrait complètement l'épaule et s'étendait même légèrement en avant et en arrière du côté de la poitrine; dans la névrite, au contraire, cette zone est beaucoup moins étendue puisqu'elle respecte l'épaule et une bonne partie du bras. Ainsi, à la partie antérieure et interne de ce dernier, elle se limite par une ligne qui atteint à peine sa partie moyenne; sur le côté externe, elle remonte encore moins haut. En arrière, elle dépasse à peine la région du coude, de telle sorte que la partie postérieure du bras est libre presque partout (i). Ce signe important, qui permet à lui seul de rejeter l'idée de névrite, a été démontré par M. le Professeur Charcot sur un malade atteint de névrite du plexus brachial et

( 1 ) M. Charcot.

— Progrès médical, 22 août 1885, page 133.

confirmé par les observations recueillies par M. le D"" Ross, de Manchester, dans un important travail publié par le « Brain » (i).

Les paralysies observées chez nos malades ne sont donc pas la conséquence d'une névrite.

Ne peut-on pas invoquer une myélite ? Dans les cas de paraplégie, par exemple, on pourrait penser à une myélite dorso-lombaire. Mais, dans ce cas, il y a des douleurs en ceinture ; la paralysie envahit la vessie et le rectum ; on observe des troubles trophiques du côté de la peau et des muscles ; il se produit des escharrhes au sacrum. La contractilité électrique est diminuée avec réaction de dégénérescence.

On pourrait penser à une lésion de la moelle plus localisée, ne comprenant que les cornes antérieures de la substance grise au niveau du renflement brachial (paralysie infantile, par exemple).

Dans ce cas, il y aurait de la monoplégie brachiale, mais sans anesthésie. Et pour comprendre l'anesthésie, il faudrait supposer que la lésion a atteint également les cornes postérieures. Or, M. Charcot n'a jamais rencontré ces deux lésions réunies ; et, du reste, dans ces cas, on observerait également de l'atrophie musculaire, symptôme qui a manqué chez tous nos malades. Il ne s'agit donc pas là non plus de paralysies consécutives à une myélite.

Mais la monoplégie avec hémianesthésie ne peut-elle pas être mise sur le compte d'une lésion cérébrale produite par la commotion consécutive à la chute ou au trauma-

( 1 ) James Ross. — Distribution of anesthesia in cases of disease of the branches and of the roots of the brachial plexus. — Brain, april 1884, pages 70 et suivantes.

tisme ? Une hémorrhagie ayant détruit les faisceaux pyramidaux de la capsule interne dans toute son étendue, aurait pour conséquence une hémiplégie avec hémianesthésie cutanée et sensorielle. Mais une lésion de cette nature ne pourrait se développer sans donner naissance aux symptômes de l'apoplexie cérébrale. Puis, au bout de quelques jours, la destraction de la capsule interne aurait pour conséquence une dégénération descendante avec contracture posthémiplégique. Quant à une monoplégie brachiale occasionnée par une lésion de la capsule interne, c'est un fait presque inouï dans l'histoire des lésions de la capsule interne (M. Charcot), et, d'ailleurs, elle ne pourrait occuper que la partie antérieure de la capsule interne et ne s'accompagnerait pas, par conséquent, d'anesthésie (i).

Resterait l'hypothèse d'une lésion corticale. Mais, dans ce cas, on observe presque toujours, en piême temps, une paralysie du facial inférieur et de la langue. Or, nous avons vu que, chez nos malades, on n'observait jamais de paralysie de la face.

De plus, une lésion corticale assez étendue pour donner naissance à une monoplégie complète et surtout à une hémiplégie, donnerait nécessairement naissance à une dégénérescence secondaire descendante cérébro-spinale.

Enfin, dans les monoplégies brachiale (Ballet) ou crurale (Ferrier Brain, avril 1883) d'origine corticale, on

(i) Voir un cas de monoplégie brachiale par lésion de la capsule interne, publié par MM. Bennet et Campbel. dans le journal le Brain, avril 1885, p. 78. — Voir aussi l'observation de M. Jeoffroy ( Progrès médical, 1885, 5 décembre, p. 477). Il s'agit d'un enfant de 16 mois, qui présentait une monoplégie brachiale gauche sans anesthésie. A l'autopsie, on trouva un tubercule du volume d'un petit pois, coupant la partie postérieure de la capsule interne à peu près au niveau de l'union du tiers antérieur avec le tiers moyen.

n'observe pas d'abolition de la sensibilité cutanée ni du sens musculaire.

Cependant, dans ces derniers temps, M. Starr a réuni un certain nombre de faits de lésions des circonvolutions frontale et pariétale ascendantes, avec paralysie du mouvement et de la sensibilité. Aussi, admet-il que les aires sensitives correspondent aux aires motrices, avec cette restriction, cependant, que les aires sensitives dépassent un peu ces limites et comprennent, au moins en partie, dans leur domaine, les lobes pariétaux (i).

Ainsi donc, les paralysies observées chez nos malades ne peuvent être rapportées ni à des névrites, ni à de la myélite, ni à des lésions cérébrales. Ce sont des paralysies qui présentent absolument les mêmes symptômes que les paralysies hystériques. Nous y trouvons, en efîet, le début brusque, une hémi-anesthésie générahsée cutanée et sensorielle, de l'anesthésie du pharynx, de la polyopie monoculaire des hystériques, du rétrécissement du champ visuel pour la lumière et pour les couleurs, des zones hystérogènes, et enfin l'absence de toute participation de la face à la paralysie. Or, tous ces symptômes sont ceux que l'on trouve dans l'hystérie confirmée. Les paralysies psychiques forment donc une variété des paralysies hystériques.

Il existe encore un groupe de paralysies avec anesthésie que l'on ne confondra pas avec les paralysies psychiques. Nous voulons parler des paralysies toxiques alcoolique et saturnine. Dans ces cas, les antécédents des malades, les signes d'alcoolisme ou de saturnisme qu'on relèvera dans

(0 Allen Starr. — Cortical lésions of thehrain [Americ. journ. of the med. se. p. 114, juill. 1884). Analysé clans la Revue de Ilayem, 15 avril 1885.

les observations, mettront facilement sur la voie. Cependant, il faut tenir compte des cas où une paralysie psychique peut se développer après un traumatisme chez un alcoolique ou chez un saturnin. Il est même à supposer qu'un certain nombre d'observations rapportées comme dépendant de l'alcoolisme ou du saturnisme relevaient directement d'un état psychique.

M. Debove, dans un mémoire communiqué à la Société des hôpitaux, le 27 novembre 1885, a donné l'histoire d'un malade chez lequel une erreur de ce genre a probablement été commise. « Il s'agit d'un homme qui, quatre ans auparavant, fut frappé d'une paralysie affectant le membre supérieur droit, intéressant la motilité et la sensibilité de ce membre , ainsi que la sensibilité de la partie avoisinante du tronc et de la moitié correspondante de la face. Le membre inférieur droit était à peu près indemne. A l'hôpital Saint-Louis, on diagnostiqua une paralysie syphilitique (chancre induré dix-huit ans auparavant) et on institua un traitement avec l'iodure de potassium à haute dose ; au bout de deux mois, la guérison était complète, le malade put sortir de l'hôpital ; mais on lui recommanda bien de continuer son traitement, ce qu'il fit pendant six semaines environ.

Il paraît bien évident aujourd'hui qu'il ne s'agissait pas d'accidents spécifiques, mais d'accidents hystériques, et nous en avons eu la preuve à notre hôpital (en 1884), car un matin nous trouvâmes le malade paralysé d'un bras, avec des accidents analogues à ceux observés à l'hôpital Saint-Louis, et aussitôt, par simple suggestion, nous obtînmes sa guérison. »

Contractures psychiques.

L'étude syraptomatique des contractures psychiques va nous conduire à la même conclusion que celle des paralysies. Mais, pas plus ici que dans le chapitre précédent, nous ne décrirons complètement les diverses variétés de contractures que l'on peut observer dans l'état psychique. Nous nous contenterons de passer en revue ces diverses variétés et nous n'insisterons tout particulièrement que sur celles qui atteignent les membres et qui sont les plus communes.

L'historique de cette question ne nous arrêtera pas. M. Strauss, dans sa thèse d'agrégation sur les contractures, en 1875, a cité les auteurs auxquels on peut se reporter pour trouver des exemples et des descriptions de l'affection qui nous occupe. Mais c'est surtout à l'enseignement de M. le Professeur Charcot que l'on doit la connaissance des particularités qui distinguent les contractures psychiques. La monographie de MM. Bourneville et Voulet, sur les contractures hystériques permanentes (1872), est remplie d'exemples curieux de contractures qui formaient un des symptômes les plus importants des épidémies de démonopathie du moyen-âge.

Parmi les variétés rares de contractures qui peuvent se développer sous une influence psychique, nous citerons le trismus, qui est un exemple curieux de contracture limitée à un seul muscle, puis le torticolis hystérique ; la contracture des muscles d'un côté de la face, qui peut être confondue avec l'hémiplégie faciale quand on ne recherche pas de près la cause de la déviation de la face ; la contracture de la langue qui, tantôt, est portée hors de la

bouche, tantôt, au contraire, est fixée énergiquement contre la face interne de la mâchoire inférieure ; la contracture du pharynx et de l'œsophage qui, gênant le passage de la sonde, peut devenir une cause grave d'inanition ; la contracture des paupières, comme dans l'observation de Lasègue, que nous aurons l'occasion de signaler plus loin ; le spasme du larynx dont nous avons observé un cas chez une femme hystérique et aphone. Chez cette femme, la contracture survint à la suite, d'un examen laryngoscopique, et fut telle, qu'elle nécessita la trachéotomie. Mais à peine le bistouri avait pénétré dans la trachée, que la malade se mit à crier. La contracture avait cessé.

Les variétés les plus communes de contractures sont celles qui se localisent aux membres supérieurs ou inférieurs et surtout à l'extrémité des membres.

Lorsque la contracture occupe le pied, elle se présente généralement sous forme de pied bot varus équin qui se présente sous l'aspect suivant : « Le talon est fortement relevé, par suite de la tension du tendon d'Achille, qui est énergiquement contracturé , d'où la forme équine donnée au pied ; en même temps, le pied bot est fortement varus, par suite du renversement en dehors de la face dorsale, qui rend la malléole correspondante très proéminente, tandis que la face plantaire, devenue très concave , regarde en dedans et en haut , effaçant la malléole interne. Il résulte de ces diverses contractures auxquelles il faut ajouter celle des orteils, qui sont, soit tous, soit presque tous, très fortement fléchis, alors que le gros orteil, au contraire, est le plus souvent dans l'extension, que le pied arrive à constituer une sorte de griffe hideuse, qui faisait dire au moyen-âge que ces malades prenaient la forme du diable, dont on les croyait

possédés. Le pied ne repose plus alors que sur son bord externe, ce qui rend, même avec une contracture limitée, la marche très difficile, souvent même impossible sans béquilles. La progression, même avec des béquilles, devient très difficile lorsque le pied bot est surajouté à la contracture du reste du membre, parce que, dans ce cas, le pied frotte sur le parquet et vient croiser le membre sain.

11 faut ajouter à tous ces obstacles physiques à la progression : que la sensibilité examinée dans ses différents modes est toujours obtuse, souvent abolie ; que le membre contracturéaune température moins élevée... » (Bernuitz, article hystérie, Nouveau dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques, tome XVIII, page 262).

Des observations de pied bot varus équin par contracture ont été rapportées par Laycock, Little, Skey, M. Boddaert, etc..

Nous ne décrirons avec détails que la contracture des membres supérieurs et inférieurs de cause psychique, et nous allons voir que l'étude attentive des symptômes nous amènera aussi à conclure que ces contractures rentrent dans la catégorie des contractures hystériques.

La femme B..., à la suite d'une chute dans un escalier, fut prise d'une rigidité dans toutes les jointures du membre inférieur gauche (hanche, genou, cou-de-pied, avec le pied dans la flexion plantaire, sous forme de pied bot varus direct).

Dans les observations de M"" X..., d'Hortense X..., de la jeune fille de 16 ans et du forgeron, nous avons des exemples de contractures des doigts et de la main consécutives à des traumatismes ayant porté sur la main.

Dans tous ces cas, le début fut brusque et suivit de près le traumatisme.

Nous avons vu que les paralysies s'accompagnaient toujours d'anesthésie. Il n'en est plus aussi généralement de même dans la contracture. C'est ainsi que M"®X... éprouva des douleurs dans la main, au début de la contracture ; et Hortense X... éprouva, pendant les quatre mois que dura sa contracture, dans toute l'étendue du bras, de l'avant-bras et de la main, une douleur permanente qui s'exaspère de temps à autre spontanément. « La douleur s'exaspère toujours et devient atroce lorsque la malade essaye d'exécuter un mouvement et aussi lorsqu'on vient à exercer la plus légère pression sur un point quelconque du membre. Elle est surtout vive lorsque la pression a lieu sur la face antérieure de l'avantbras, particulièrement sur le trajet du nerf médian. Si l'on insiste, il s'en suit une' sorte de crise nerveuse qui, plusieurs fois, a amené une perte de connaissance. Il n'y a ni rougeur, ni tuméfaction des parties douloureuses. » On peut donc observer, en même temps que la contracture, de l'hyperesthésie profonde, siégeant sur le trajet d'un nerf.

Cette hyperesthésie peut disparaître et faire place à de •l'anesthésie alors que la contracture persiste.

Lorsque la contracture occupe tout un membre inférieur, comme cbez B...., le membre est généralement dans l'extension par prédominance d'action des extenseurs, bien que la contracture porte sur tous les muscles fléchisseurs et extenseurs. Le pied est dans la flexion plantaire par suite de l'action prédominante des jumeaux. Le membre tout entier est étendu comme une barre rigide, le pied en varus direct. De plus, ce membre est en adduction et par le fait d'un mouvement de torsion de l'articulation de la hanche, la rotule et la pointe du pied regardent presque directement en dedans.

Lorsque la contracture occupe la main, c'est dans le sens de la flexion que se fait la déformation, qui peut être plus ou moins étendue et par conséquent présenter plusieurs variétés.

Chez le forgeron, elle était complète; la main était fortement fléchie sur l'avant-bras, les quatre doigts sont fléchis avec une telle force que les ongles s'impriment dans la paume de la main ; les doigts sont serrés les uns contre les autres en adduction et le pouce est fortement appliqué contre la face externe de la deuxième phalange de l'index. « L'analyse la plus simple montre que pour déterminer cette attitude, c'est le nerf médian qui est surtout en jeu, il anime, en effet, les fléchisseurs du poignet et les fléchisseurs superficiel et profond. Mais le cubital est aussi en action : l'adduction des doigts montre l'intervention des interosseux. Ajoutons que les extenseurs sont aussi en jeu, comme dans toute contracture spasmodique. »

Dans d'autres circonstances, comme chez la jeune fille de 16 ans qui eut une contracture de la main gauche à la suite d'une plaie légère occasionnée par un éclat de verre, la déformation est moins prononcée ; la main, suivant l'expression de M. le Professeur Charcot, représente une véritable main-bot : Le poignet est libre, les premières phalanges sont fléchies sur le métacarpe, les autres phalanges présentent aussi un léger degré de flexion, mais moins prononcé. Les doigts, serrés les uns contre les autres, forment une sorte de cône, dont le sommet répond à l'extrémité des dernières phalanges. Le pouce, dans l'adduction, est fortement appliqué contre l'indicateur.

C'est surtout l'influence des interosscux qui prédomine

ici (flexion des premières phalanges et adduction des doigts). Mais la contracture porte aussi légèrement sur les fléchisseurs profond et superficiel des doigts (légère flexion des 2^ et 3" phalanges). Or, c'est le cubital qui innerve les interosseux, et le médian les fléchisseurs. Nous retrouvons, du reste, cette action du cubital et du médian dans la déformation du pouce. Il est dans l'adduction (cubital) mais en même temps en opposition (opposant innervé par le médian); en eflet, l'ongle est dirigé en avant et non directement en dehors comme dans l'adduction simple.

Quant à la contracture, elle porte sur les extenseurs comme sur les fléchisseurs, car il est aussi difScile d'exagérer la flexion que de produire l'extension. Seulement, ce sont les fléchisseurs qui prédominent et déterminent le sens de la déviation.

La contracture psychique est un véritable type de contracture permanente. On la retrouve à chaque instant du jour et même pendant le sommeil, fait noté dans plusieurs des observations de M. Charcot et contraire à l'assertion de Brodie, qui signale la disparition de la contracture pendant le sommeil (p. 39).

Enfin, nous retrouvons chez tous ces malades atteints de contractures, les troubles de la sensibihté que nous avons signalés dans la paralysie psychique.

1° De l'anestésie cutanée et profonde. Cette anestésie, chez M^^*" X., était nettement limitée au niveau de la contracture. Elle occupait la main et remontait jusqu'à la limite supérieure de la moitié inférieure de l'avant-bras, aussi bien en avant qu'en arrière. Dans les autres cas, elle se présentait sous forme d'hémianalgésie ou d'héraianestésie complète.

2° De l'obQubilation ou de la disparition des sens, de l'ouïe, de la vue, du goût du même côté.

3° Des troubles de la vue, caractérisés par du rétrécisement du champ visuel pour la lumière et pour les couleurs, avec ou sans transposition du cercle du rouge à l'extérieur.

4° Enfin, de l'ovarie.

La contracture permanente psychique présente, dans sa marche, les mêmes particularités que la paralysie. Elle peut guérir subitement et disparaître comme elle est venue. C'est ce qu'on observa chez M"^ X..., après quelques mois de maladie.

Chez Hortense X..., la contracture disparut aussi brusquement au bout de quatre mois, mais pour se changer en hémiplégie droite avec hémianesthésie commune et sensorielle.

Dans les observations de la femme B... et de la jeune fille de 16 ans, c'est grâce à l'application de l'aimant que M. le Professeur Charcot parvint à guérir la contracture, et chez le forgeron, il fallut avoir recours à l'élongation du nerf.

Le début brusque de ces contractures, les troubles de la sensibilité qui les accompagnent, permettent aisément de faire le diagnostic avec les contractures consécutives à une lésion primitive ou secondaire des cordons latéraux. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que d'après M. le Professeur Charcot ou peut penser que dans certains cas prolongés la maladie peut se compliquer d'une véritable lésion des cordons latéraux et devenir alors complètement incurable.

Nous n'insistons pas plus sur le diagnostic. Ici encore les troubles de la sensibilité observés chez les malades

nous autorisent à faire rentrer ces contractures dans la classe des contractures hystériques.

Affections douloureuses.

L'hjperesthésie peut occasionner des aflfections aussi variées que bizarres. On comprend la raison de ce fait. Tous les nerfs sensitifs peuvent être atteints et donner lieu, soit à des hyperesthésies cutanées, musculaires, soit à des névralgies ou même à des arthralgies par hyperesthésie des nerfs articulaires. Nous ne pouvons décrire toutes ces affections en détail; cela nous entraînerait trop loin et, du reste, nous manquons de renseignements exacts sur la symptomatologie complète de toutes ces variétés de douleurs.

Cependant, nous croyons devoir donner quelques exemples d'affections douloureuses psychiques qui feront bien saisir toutes les variétés que l'on peut observer à ce sujet.

L'observation de Russel Reynolds, que nous reproduisons plus loin comme exemple de l'influence d'une idée de douleur sur le développement de la douleur, est un type frappant de l'état grave dans lequel une hyperesthésie cutanée psychique peut mettre un enfant prédisposé.

Brodie, dans ses remarquables leçons sur les affections nerveuses locales, reproduit plusieurs observations curieuses d'hyperesthésies. Je ne citerai que celle-ci : « Une jeune fille de 12 ans se piqua l'index de la main gauche avec la pointe d'une paire de ciseaux. 11 s'ensuivit immédiatement de la douleur sur le trajet du nerf médian, et le lendemain, l'avant-bras était fléchi à angle droit sur le bras. Au bout de quelques jours, tous les muscles de la

main et de l'avant-bras, étaient le siège de mouvements spasmodiques violents, qui donnaient lieu à des convulsions étranges de la main et de l'avant-bras. Il s'y adjoignit des nausées et des vomissements, et pendant deux jours, l'estomac rejetait immédiatement tout ce qu'on y introduisait. Petit à petit, les autres membres furent atteints à leur tour, et il devint impossible à la malade de marcher, ou même de se tenir debout. Quelquefois, le diaphragme même était pris et la suffocation devenait imminente; ou bien la mâchoire inférieure était relevée par la contraction du masséler ; il y avait aussi parfois de l'opisthotonos. Parfois, on constatait une violente douleur dans la tête, laquelle douleur, au dire de la malade, présentait les mêmes caractères que celle de la piqûre du doigt. Ces symptômes persistèrent ainsi, en se succédant tantôt d'une façon, tantôt d'une autre, jusqu'à ce que la guérison eut lieu.... »

Weir Mitchell raconte l'histoire d'une dame qui présentait un cas remarquable de névralgie faciale de cause psychique. Il s'agit d'une dame nerveuse et craintive, à laquelle il donnait des soins depuis longtemps. Pendant qu'elle gardait le lit, un domestique imprudent lui raconta la douleur horrible qu'on éprouvait dans la névralgie faciale. Un jour ou deux après, la malade commença à éprouver de la douleur dans la même région. Du reste, il suffisait de lui parler de la douleur éprouvée par une autre personne pour qu'elle en fut incommodée. Sa névralgie disparut le jour où elle détourna son attention de sa maladie.

Enfin, dans certaines circonstances, les douleurs sont tellement variées que l'on croirait facilement avoir affaire à un cas de méningite cérébro-spinale. L'observation suivante de Weir Mitchell en est un exemple.

« Un enfant, très intelligent en classe, tombe sur le dos et se plaint d'une douleur intense dans la région dorsale et à la tête (rachialgie et céphalalgie). Il fut tenu chez lui et soigné avec beaucoup de soins. Les pupilles se dilatèrent et les douleurs allaient en augmentant. Pas de fièvre ; pas de perte d'appétit. Quinze jours après, la douleur envahit tout le corps. Les muscles de la nuque furent pris et il survint des nausées et des vomissements. Rien ne pouvait faire lever cet enfant, et il ressemblait à un malade atteint de méningite cérébro-spinale : douleurs généralisées, céphalalgie, contracture douloureuse des muscles de la nuque. Tout effort pour fléchir la tête provoquait des pleurs et de vives douleurs. Hyperesthésie du cuir chevelu. La guérison fut rapidement obtenue par un traitement psychique. »

Beau a signalé trois exemples de dermalgie généralisée chez des malheureuses qui ne pouvaient se servir ni de leurs mains, ni de leurs pieds, et étaient forcées de conserver l'immobilité la plus complète, parce que le frottement de leur linge était une souffrance pour elles. Cette hyperesthésie peut n'occuper qu'une moitié du corps ; elle peut être encore plus limitée, soit aux grandes lèvres, à la vulve ou bien à la peau de la mamelle. (Irritable mamelle d'Astley Cooper).

Lorsque l'hyperesthésie siège à la muqueuse de l'estomac, elle donne lieu à des gastralgies, des épigastralgies et des vomissements incoercibles si bien étudiés par M. le Professeur Bouchard. (Mouvement médical, juillet et août 1873).

Dans certains cas, ce sont des névralgies intercostales, de l'odontalgie (signalée par Sydeuham, Pomme, J.-P. Franck) qui cause l'avulsion de dents que l'on devrait

respecter, de la céphalalgie généralisée ou sous forme d'hémicrânie ou de clou hystérique.

Enfin, dans certains cas, c'est une variété de douleur ovarienne caractérisée par une douleur vive, très vive même. « Les malades, dit M. le Professeur Charcot, ne peuvent supporter le moindre attouchement, le poids des couvertures, etc.; elles s'éloignent brusquement, par un mouvement instinctif, du doigt investigateur. Joignez à cela un certain degré de gonflement de l'abdomen, et vous aurez l'ensemble clinique de la fausse péritonite, spurious peritonitis des auteurs anglais. II est évident qu'ici les muscles et la peau elle-même sont de la partie. La douleur alors occupe une assez grande étendue en surface, et partant il est assez difficile de la localiser... (i) »

Enfin, nous signalerons les arthralgies qui peuvent occuper le genou, les épaules, mais dont le siège le plus fréquent est certainement l'articulation coxo-fémorale.

Pour chercher à étudier la nature des affections douloureuses psychiques, selon la méthode de M. le Professeur Charcot que nous avons suivie jusqu'ici, nous ne pourrons pas mettre à profit les observations anciennes. Nous utiliserons surtout l'observation de coxalgie traumatique publiée dans les récentes leçons du savant Professeur de la Salpétrière , et qui constitue un véritable modèle d'observation clinique. Mais, auparavant, nous croyons qu'il ne sera pas superflu de rapporter quelques exemples de véritables coxalgies psychiques, ne serait-ce que pour faire voir l'insuffisance de renseignements qu'elles fournissent pour la démonstration que nous poursuivons.

(i) J.-M. Charcot. — Maladies du système nerveux, tome l", page 324.