OBSERVATION DE ROBERT

(Conférencp.s de clinique chirurgicale reproduites par le Dr Doumic, 1859).

Élisa I.,., corsetière, 18 ans : blonde, pâle, mal réglée, tempérament lymphatico-nerveux.

Fièvre typhoïde en 1856, qui dura deux mois et à la suite de laquelle il survint une douleur de la hanche gauche, rendant la marche impossible et s' exaspérant au moindre mouvement imprimé au membre.

La malade passe dans le service de Ph. Boyer, qui diagnostique une coxalgie franche et prescrit le repos absolu. M.Verneuil, qui vit la malade après la mort de Ph. Boyer, exprima quelques doutes sur la véritable nature de l'affection.

Robert prend le service le P"" juin 1858, et constate les signes suivants : malade couchée sur le dos, jambe fortement étendue, impossibilité de faire le moindre mouvement, pied dans la rotation au dedans. Les mouvements communiqués à la cuisse sont excessivement douloureux et font pousser des cris perçants à la malade.

Après l'anesthésie par le chloroforme, tous les accidents dispa- \^ raissent. Éveillée, la malade se plaint beaucoup plus d'un simple ï pincement de la peau de la région que si l'on pousse fortement le fémur de bas en haut, contre la cavité cotyloïde,

M. Robert diagnostique une coxalgie hystérique, et prescrit les ferrugineux, le quinquina, les douches. Il exige que la malade, au lieu de rester couchée toute la journée, comme elle le fait depuis dix-huit mois, se lève et marche dans les salles en s'aidant de deux béquilles. Amélioration.

Le 20 juin, à la suite d'une attaque de nerf, l'amélioration s'accentue. Enfin, après le même traitement suivi sans interruption, elle finit par marcher facilement sans boiter. Elle quitte l'hôpital le 7 octobre.

M. Yossé relate, chez un jeune garçon de 15 ans, un cas de coxalgie consécutive à une chute sur la hanche. La guérison arriva subitement deux mois après l'accident,

au moment où le malade essayait, sur le conseil de son médecin, de faire un peu de gymnastique. Malheureusement, le jeune homme ayant fait une chute trois jours après, la contracture reparut dans la même articulation. Le sixième jour, il était aphasique. La sensibilité n'a pas été bien examinée, et l'observation n'est pas terminée, mais l'hystérie est bien générale aussi dans ce cas.

M. Newton Jhaffer a observé un garçon de 12 ans, très studieux, aux goûts eflféminés, qui fut atteint d'une arthrite hystérique à la suite d'une chute sur le genou. Il existait concurremment une atrophie musculaire de la cuisse et de la jambe, qui aurait pu dérouter le chirurgien sur la nature de l'affection, si la guérison n'avait eu lieu spontanément.

M. Dessau (Histeria in boys, wit.h the report of a case. Am. j. obst. New-York, 1880), cite chez un jeune garçon de 13 ans une contracture du genou, accompagnée de perte de la parole et de toux aboyante, sans autre cause connue qu'une anémie profonde.

OBSERVATION DE LASÈGUE (résumée).

M^^X..., créole, 12 ans, réglée depuis l'âge de 9 ans, brune, bien conformée.

En descendant l'escalier de sa maison , elle fait un faux pas et ressent comme un tiraillement dans la hanche.

Quoiqu'il en soit, elle ne jugea pas nécessaire de se reposer et fit une assez longue course à pied sans se plaindre, Le soir, souffrance plus vive, et au bout de deux ou trois jours, incapacité complète de mouvoir la cuisse gauche. La cuisse reste dans un état de contracture avec flexion sur le tronc, rétraction du genou, impossibilité d'allonger le membre ni le jour ni la nuit pendant le sommeil.

Un chirurgien éminent appelé crut à l'existence d'une coxalgie, et il faut convenir que l'examen local paraissait justifier ce diagnostic. On ordonna l'immobilisation du membre. L'enfant guérit subitement après trois mois de maladie.

Un an après, il survint tout à coup une attaque d'hystérie. Six mois après, nouvelle douleur dans l'articulation coxofémorale gauche, guérison quatre mois après.

OBSERVATION DE M. TERRILLON.

Contusion de la hanche ayant produit des symptômes de coxalgie, (Thèse de Grenier, 1884).

Jeune femme de la campagne, vigoureuse, entrée à la Charité, salle Ste-Catherine , dans le service de M. Gosselin, suppléé par M. Terrillon.

Cette femme est tombée de sa hauteur sur la hanche droite, de telle façon que la jambe et la cuisse se sont trouvées tordues au dessous d'elle. A son entrée, la douleur était si intense, qu'on crut à une fracture ou à une entorse de la hanche. Le membre inférieur droit est en flexion, abduction et rotation en dehors. Allongement apparent considérable, abaissement de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Douleur vive au niveau du pli de l'aine. On laisse la malade au repos. Les jours suivants, mêmes signes avec douleurs intenses. Mais le cinquième jour, on trouve une attitude tout opposée: raccourcissement apparent, rotation en dedans, adduction, élévation de l'épine iliaque par contraction du carré des lombes du côté opposé.

On songe à une simple contracture nerveuse par douleur due à la chute et on chloroforme la malade. A mesure qu'elle s'endormait, la jambe se redressait, l'inclinaison du bassin disparaissait ainsi que la rotation et l'adduction. Il y avait donc contraction pure et simple. La résolution étant absolument complète, les mouvements devenaient très faciles.

Mais à mesure que la malade se réveillait, on voyait la jambe se remettre en rotation interne, la hanche se relever, l'adduction se reproduire.

Au dixième jour, ces phénomènes avaient en grande partie disparu, les épines iliaques étaient horizontales.

M. Terrillon porta le diagnostic : inflammation légère de la hanche probablement chez une hystérique, et, dans sa clinique, il fit remarquer que sur vingt traumatismes de la hanche on en trouverait â peine un qui s'accompagnerait de contractures semblables.

Dans l'observation de M. le Professeur Charcot (i), il s'agit d'un homme de 45 ans, qui, à la suite d'un violent accident, ressentit une douleur vive et de l'engourdissement dans le membre inférieur gauche. L'accident date de deux ans, et voici les symptômes que l'on observe actuellement.

1° Quand le malade est couché, il existe un raccourcissement considérable du membre inférieur gauche. La jointure est immobile, la cuisse comme soudée au bassin dans une position à peu près immuable. Le malade accuse une douleur spontanée au niveau de l'aine, de la hanche et du genou.

Cette douleur s'exagère quand on exerce une pression sur ces régions, quand on imprime des mouvements au membre, quand on percute le grand trochanter ou le talon. Le membre gauche tout entier est un peu moins volumineux que le membre droit.

2° Quand le malade est debout, on remarque qu'il se tient penché sur le côté sain, tenant sa canne de la main droite, le pied gauche ne reposant pas sur le sol ou n'y reposant que très légèrement par la pointe. La jambe

( 1 ) M. Charcot. — Sur un cas de coxalgie hystérique de cause traumatique chez l'homme. — Leçon recueillie par M. Marie, chef de clinique, Progrès médical, 30 janvier 1886.

gauche est en extension et portée un peu en avant de la droite.

La fesse droite est globuleuse et présente la fossette rétro-trochantérienne résultant de la contraction du grand fessier. La gauche, au contraire, paraît plus large, aplatie, flasque.

Le pli fessier est plus large à gauche qu'à droite. Il est double à droite; unique à gauche.

Le pli interfessier est incliné de bas en haut, de gauche à droite, du côté malade vers le côté sain. Enfin, il existe une courbure du rachis à concavité tournée vers la gauche (ces diverses déformations tiennent à la position anormale dans laquelle est maintenu le bassin).

Enfin, la claudication est tout à fait celle des malades atteints de coxalgie organique de date ancienne.

Mais ce malade présente des symptômes importants sur lesquels il est maintenant nécessaire d'insister.

1° L'état général est excellent. L'appétit est conservé. Il n'y a pas d'anémie. Jamais le malade n'a eu de fièvre.

2° La rigidité du membre n'occupe pas seulement la hanche, mais aussi le genou et le cou de pied. De plus, le membre est refroidi et violacé surtout au niveau du genou et de la jambe.

3° La douleur n'existe pas seulement au niveau de la hanche; elle remonte en haut presque jusque sous le sein gauche et en arrière sur la fesse. De plus, en soulevant la peau, on produit une douleur considérable. M. le Professeur Charcot insiste sur cette hyperesthésie de la peau, signalée, pour la première fois, par Brodie, et qu'il propose de désigner sous le nom de signe de Brodie, à cause de son importance diagnostique.

4° En excitant la peau de la hanche et du genou, en

pressant sur le grand trochanter, on peut provoquer chez ce malade les phénomènes d'aura qui précèdent ordinairement l'attaque d'hystérie (constriction épigastrique, puis battements de cœur, serrement de la gorge, enfin sifflements dans l'oreille du côté gauche, et battements à la tempe du même côté).

5° Enfin, on a découvert l'hémianesthésie gauche en dehors des points (hanche, genou) hyperesthésiés. De plus, le sens musculaire avait disparu pour les mouvements des pieds, des mains, des poignets, des épaules. Il y a obnubilation des sens du goût, de l'odorat, de l'ouïe , rétrécissement du champ visuel gauche et enfin anesthésie du pharynx.

Nous pourrions répéter, à propos de la marche et de la durée de ces affections douloureuses, ce que nous avons dit à propos des paralysies et des contractures. Elles peuvent guérir vite et facilement; elles peuvent se prolonger très longtemps comme chez notre homme où elle dure depuis près de trois ans. Elles peuvent même, dans certains cas, acquérir une gravité considérable par le fait même d'un traitement mal dirigé, comme nous le verrons chez ce jeune malade de Weir Mitchell, dont nous reproduisons l'observation plus bas. Enfin, l'intensité de la douleur peut même, dans certains cas, provoquer l'amputation du membre. « Oui, dit M. le Professeur Charcot, bien que cela puisse vous surprendre dans une affection que j'annonce aussi bénigne, il existe un certain nombre d'autopsies, mais ce sont le plus ordinairement des autopsies faites sur le vif, de véritables biopsies. C'est qu'en effet, par suite d'une singulière tournure d'esprit, les malades atteints de cette affection réclament parfois à grands cris une intervention active ;

aussi comprendrez-vous aisément que lorsque ces malades atteints de mania operativa passiva, comme l'a dit Textor, se soDt, pour leur malheur, trouvés en présence de chirurgiens affectés d'une manie analogue, mais active cette fois, mania operativa activa (de Stromeyer), les opérations les plus fantastiques soient résultées de cet imprudent conflit. Des amputations ont été pratiquées ; Brodie en cite plusieurs exemples, Coulson (i) également; celui rapporté par ce dernier auteur est particulièrement intéressant: il s'agissait d'une jeune fille souffrant depuis trois ans d'une affection du genou; la jambe restait fléchie sur la cuisse, les douleurs étaient insupportables; quelques chirurgiens s'étaient refusés à toute intervention; enfin, il s'en trouva un qui consentit à opérer; l'amputation fut faite, et l'examen du genou montra une articulation normale, avec une synoviale parfaitement saine, présentant la délicatesse et la transparence de l'état physiologique; les os étaient seulement légers, peu résistants à la scie, les cartilages un peu amincis, ainsi que cela se voit communément sur les membres qui sont restés longtemps immobilisés. »

La variété si grande d'aff'ections douloureuses qui peuvent se développer sous l'influence d'une cause psychique semble défier tout essai de diagnostic. Nous avons vu les différents auteurs qui ont poursuivi l'étude de ces affections si intéressantes, signaler surtout les irrégularités du tableau symptomatique dans tous les cas que l'on aurait pu vouloir rattacher à une lésion organique des centres nerveux. Dans un cas, c'est l'absence de

(i)"W. CooLSON. — Hysterical affections of the joint. London journal of médecine, t. III, 1851, p. 631.

fièvre, la régularité du pouls, qui frappent l'observateur; dans un autre cas, c'est la conservation de la santé générale, de l'embonpoint et de l'appétit ; ou bien, c'est la possibilité de provoquer des mouvements dans un membre douloureux en détournant l'attention du malade, etc., etc. Il serait fastidieux et peu intéressant d'entrer ici dans l'énumération des signes qui, dans chacun des cas, ont permis d'affirmer la nature psychique de la maladie. Mais il est tout un groupe de symptômes que, dorénavant, il faudra toujours rechercher chez les malades que l'on soupçonnera être atteints d'une affection nerveuse sine materiâ, parce que l'existence de ces symptômes changerait la probabilité en certitude et permettrait d'appliquer, dès le début, un traitement psychique ; je veux parler de l'hémianesthésie cutanée et sensorielle, des différents troubles de la vue, que j'ai signalés plus haut, de l'anesthésie du pharynx, de la présence de zones hystérogènes , etc.

Nous avons vu que dans tous les cas de paralysies, de contracture, de coxalgie de cause psychique que M. le Professeur Charcot a observés, il a trouvé, en les cherchant, tous ces symptômes au grand complet, ou, du moins, les plus importants d'entre eux, ce qui permettait d'affirmer la nature hystérique de la maladie.

Trouvera-t-on, dans tous les cas de coxalgie traumatique sans lésion articulaire, cet ensemble de symptômes qui permet d'affirmer la nature hystérique de la coxalgie ? Ou bien n'était-ce qu'une coïncidence chez le malade du Professeur Charcot ? Il est clair qu'il faut attendre, pour répondre à cette question, que les observateurs, jusqu'à présent muets à ce sujet, dirigent leurs recherches dans la voie si bien marquée par M. le Professeur Charcot. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que les symptômes de

l'hyslérie confirmée ne s'imposent pas ; le malade ne les soupçonne même pas. Il faut les rechercher avec soin pour les trouver.

Quoiqu'il en soit, et malgré le silence des auteurs à ce sujet, nous avons de grandes raisons de croire que l'hémianesthésie hystérique, si bien mise en relief par M. le Professeur Charcot, chez son malade atteint de coxalgie, n'est pas un fait isolé, et que dorénavant on Ja trouvera chez tous les malades offrant cette variété d'arthralgie ; et ces raisons reposent sur l'existence constante du même symptôme chez les autres psychiques observés par M. le Professeur Charcot et atteints de paralysies ou de contractures.

Indépendamment de l'hémianesthésie, la coxalgie traumatique psychique présente, dans son expression symptomatique, quelques irrégularités qui permettent de soupçonner sa nature.

D'abord, c'est le début brusque des douleurs et de la déformation qui présentent de suite toute l'intensité qu'ils conserveront pendant toute la maladie.

Puis, ainsi que l'a signalé M. Charcot, c'est l'étendue de la rigidité qui n'occupe pas seulement la hanche, mais encore le genou et le cou-de-pied.

3° Le refroidissement du membre, son aspect violacé, surtout au niveau du genou et de la jambe;

4° L'étendue, la diffusion de l'hysperesthésie qui n'existe pas seulement au niveau de la hanche, mais qui s'étend en arrière sur la fesse et qui remontait en haut, chez le malade de M. Charcot, presque jusque sous le sein gauche.

5° La nature de cette hyperesthésie qui n'est pas seulement acticulaire, c'est-à-dire produite par la pression sur le grand trochanter, mais aussi et surtout cutanée ;

il suffit, en effet, de soulever un pli de la peau pour occasionner une douleur aussi vive que la douleur articulaire. C'est à Brodie que l'on doit la connaissance de ce signe important dans le diagnostic de la coxalgie hystérique.

6° Lorsque la maladie remonte à une époque déjà reculée, on est frappé de la conservation de l'état général et de l'appétit, de l'absence d'anémie et de fièvre, autant de particularités qui tranchent avec l'idée d'une affection organique grave de la hanche.

7° Enfin, il y a un dernier signe dont on ne doit jamais négliger la recherche, c'est l'état de la jointure.

Sous l'influence du chloroforme, la contracture disparaît dans la coxalgie hystérique, et l'on peut s'assurer aisément, en produisant des mouvements dans . l'articulation, qu'il n'existe pas de craquements, qu'il n'y a pas d'adhérences.

Dans la coxalgie organique, au contraire, on n'obtient qu'une résolution incomplète pendant le sommeil chloroformique, et les mouvements imprimés à l'articulation permettent de constater des craquements en relation avec l'étendue de la lésion articulaire. Cependant, comme l'a fait remarquer M. le professeur Verneuil, cette recherche, pour donner un résultat certain, ne peut être faite qu'à une période déjà avancée de la coxalgie, car il peut se faire qu'au début une coxalgie tuberculeuse ne présente encore aucun craquement notable. Néanmoins, ce qui dans tous les cas nécessite toujours la recherche de l'état de la jointure, c'est qu'une coxalgie tuberculeuse ou autre peut être un appel pour ainsi dire à la diathèse hystérique, et les deux affections, coxalgie hystérique et coxalgie organique, peuvent coïncider chez le même sujet.

ÉTIOLOGIE.

Maintenant que nous avons établi, par la discussion des symptômes, la nature des troubles moteurs et sensilifs susceptibles de se développer sous une influence psychique, nous allons rechercher si, dans les antécédents héréditaires ou personnels de nos malades, nous ne retrouvons pas des traces de cette diathèse névropathique.

Puis, nous passerons en revue les conditions diverses qui réveillent la diathèse hystérique et déterminent soit une paralysie, soit une contracture ou bien une aflection douloureuse. Nous montrerons, en outre, que ces troubles psychiques se développent indifféremment chez l'homme et che'z la femme, dans le jeune âge et dans l'âge adulte.

Enfin, pour terminer ce chapitre, nous établirons, par exemple, comment une émotion peut produire une paralysie, c'est-à-dire le lien qui relie les causes occasionnelles à leurs effets. Nous aurons donc ainsi à parler de l'idée fixe, de l'autosuggestion et nous arriverons ainsi progressivement au chapitre suivant, qui traitera de la physiologie pathologique ou du mécanisme des affections psychiques.

Hérédité. — Antécédents personnels.

Pour éclairer cette question, nous aurions pu prendre nos renseignements à toutes les observations que nous avons signalées çà et là dans ce travail.

Nous avons préféré nous en tenir aux quinze observations de M. le Professeur Charcot, dont nous avons énuméré les titres plus haut. Ces observations, en effet,

absolument complètes à tous les points de vue, sont les seule? que nous puissions mettre à profit dans tout le cours de la discussion que nous poursuivons.

Or, nous notons que dans trois cas on n'a pu relever ni antécédents héréditaires, ni personnels d'ordre névropathique. Il s'agit de M"^ X..., du forgeron et de l'employé de chenain de fer atteint de coxalgie.

Dans huit cas, les malades n'ont pu donner de renseignements morbides sur leur famille.

Enfin, il reste quatre observations où les antécédents héréditaires ont pu être relevés et voici ce que nous y trouvons.

Veuve Mel..., 31 ans. Père adonné aux pratiques religieuses, très nerveux, né en Angleterre ; mère allemande, eut des grands chagrins pendant qu'elle était enceinte de Mel...; oncle paternel maniaque, mort d'une maladie spinale ; deux grand'tantes maternelles aliénées.

Porcen..., cocher de fiacre, âgé de 25 ans. Sa mère est morte à 59 ans d'une maladie de foie ; elle était fort nerveuse. P... se souvient de l'avoir vue plusieurs fois, à la suite d'une contrariété, être prise d'attaques dans lesquelles elle s'aâaissait sur elle-même et perdait connaissance. Son père, grand buveur d'absinthe, n'a jamais présenté d'accidents nerveux. Sa sœur est souvent prise d'attaques de nerfs, probablement de nature hystérique. Il n'y a pas, paraît-il, d'aliénés dans la famille.

Pin..., maçon, 18 ans. Sa mère est morte à l'âge de 46 ans, à la suite de « rhumatisme » ? Son père est alcoolique. Une de ses sœurs, âgée de 16 ans, est sujette à de fréquentes attaques de nerfs,

La jeune fille de 16 ans, atteinte de contracture traumatique, a été recueillie à 1 1 ans, à la suite de la

mort de sa mère, survenue en conséquence de la phthisie pulmonaire, dans une maison dirigée par des religieuses. Mais, circonstance plus intéressante, son père a succombé à l'asile d'aliénés d'Orléans, où il a vécu trois ans ; la maladie qui a motivé son admission dans cet asile paraît avoir été la paralysie générale progressive, si on en juge par ce fait qu'il a subi plusieurs attaques convulsives à la suite desquelles il est resté paralysé. Nous ajouterons qu'un de ses frères, âgé de 13 ans, recueilli dans une maison de secours, est à peu près idiot.

Les antécédents personnels sont plus particulièrement intéressants à relever et vont nous montrer clairement chez quelle catégorie de sujets se développent les affections psychiques.

Les six premières observations de M. Marie concernent des femmes qui, avant le développement des paralysies psychiques, étaient nettement hystériques.

Le sculpteur était un jeune homme de 20 ans, qui se livrait à des excès de boisson, notamment d'absinthe.

Le cocher de fiacre Porcen... était peureux dans son enfance : il avait peur des voleurs quand il se trouvait seul. A l'âge de 7 ans, il tombe d'un cinquième étage ; à partir de ce moment, sa santé s'affaiblit et, peu après, se produit une déviation de la colonne vertébrale. A 16 ans, il contracte un rhumatisme articulaire aigu qui l'a retenu au lit pendant six semaines.

Le maçon Pin est un jeune homme d'apparence

solide, bien musclé, mais le fonctionnement du système nerveux a toujours laissé chez lui beaucoup à désirer. Peu intelligent, il n'a pas appris grand'chose à l'école. Il est peureux. Au point de vue moral, c'est un anomal, un déséquilibré. A 9 ans, il quittait souvent la maison

paternelle et allait coucher sous les ponts, dans les gares de chemins de fer. Une nuit, il fut arrêté en compagnie d'une bande de jeunes vagabonds et enfermé à la Roquette. A 16 ans, il fit un rhumatisme articulaire aigu généralisé précédé d'érysipèle. Actuellement, il est atteint d'une insuffisance aortique.

En somme, nous voyons que ce qui domine dans les antécédents héréditaires et personnels de nos malades, c'est le tempéramment névropathique, c'est l'hystérie. Daûs un cas, le sujet était absinthique. Dans deux autres cas, on avait affaire à des rhumatisants.

Il est donc toujours intéressant de rechercher les antécédents des malades, parce que les renseignements qu'ils fournissent peuvent aider au diagnostic. Cependant, il ne faut pas exagérer l'importance de ces renseignements, car certains malades, comme notre coxalgique, peuvent avoir toujours joui d^'une santé parfaite, et ne pouvoir donner de renseignements sur les ascendants. En outre, il va sans dire qu'une affection organique des centres nerveux ou des articulations peut se développer chez un névropathe.

Enfin, comme cause prédisposante, nous signalerons l'anémie qui succède à des hémorrhagies abondantes ou à des fièvres graves. « J'ai montré, dit Reynolds, que cette condition étiologique s'est rencontrée dans trois cas ; dans le premier, il s'agissait de l'épuisement graduel du corp^ et de l'esprit; dans le second, l'anémie était consécutive à la fièvre typhoïde, et dans le troisième cas, à la grippe et à une angine. Dans deux autres observations, j'ai vu les symptômes se développer à la suite de la grossesse ; et dans un autre cas très net, à la suite d'une diarrhée chronique. »

Conditions susceptibles de réveiller la diathèse hystérique. — Influence de l'imagination. — Autosuggestion.