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déplacements en dedans et en bas de la tête humérale. Aussi croyons-nous utile de décrire avec quelques détails le trajet exact des vaisseaux et nerfs dans le creux axillaire. |

L’aisselle est une cavité comprise entre le thorax et la racine du membre supérieur. Sa forme est celle d’une pyramide quadrangulaire ; elle présente donc quatre parois une base et un sommet.

La paroi antérieure est formée par deux muscles très importants en anatomie topographique qui sont : Je grand pectoral et le petit pectoral, celui-ci engaîne dans un dédoublement de l’aponévrose clavi-coracoaxillaire.

La paroi postérieure répond à la fosse sous-scapulaire, au muscle et à l’aponévrose qui le tapissent et un peu plus en dehors à l’espace quadrilatère circonscrit en haut par le petit rond, en bas par le grand rond, en dehors par l’humérus et en dedans par la longue portion du triceps ; c’est dans cet espace que s'engagent le nerf circonflexe et l'artère circonfiexe postérieure pour contourner le col chirurgical de l’humérus et disparaître dans le corps charnu du deltoïde en pénètrant par sa face profonde.

La paroi interne de l’aisselle répond au thorax, ou plus précisément aux quatre premiers espaces intercostaux masqués à ce niveau par les digitations du muscle grand dentelé flanqué à sa face extertié du

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nerf respiratoire de Charles Bell, des vaisseaux mammaires externes et de la chaîne ganglionnaire où viennent aboutir les lymphatiques externes de la mamelle. |

Enfin la paroi externe dite scapulo-humérale est exclusivement formée par l'articulation du même nom par le tiers supérieur de l’humérus flanqué de la courte portion du biceps, du coraco-brachial et du tendon du sous-scapulaire qui se fixe à la petite tubérosité. C’est contre cette paroi qu'est appliqué le paquet vasculo-nerveux. |

Pour faire une étude exacte et complète des organes contenus dans le creux axillaire il faut procéder à la dissection des différentes couches qui constituent la paroi antérieure de cétte région et qui masquent le paquet vasculo-nerveux situé immédiatement derrière. On incisera donc successivement la peau, le tissu cellulaire sous-cutané où cheminent les rameaux susclaviculaires du plexus cervical superficiel, le feuillet superficiel de l’aponévrose d’enveloppe du grand pectoral, le corps charnu de ce musclé dont les fibres sterna-costo-claviculaires convergent sur un large tendon qui se fixe à la lèvre externe de la coulisse bicipitale. Plus profondément c’est le feuillet profond de la gaine du grand pectoral, le tissu cellulaire sousjacent où cheminent les nerfs pectoraux et les rameaux artériels destinés au grand pectoral ; l’aponévrose clavi-pectorale qui descendant de la clavicule et de

la coracoïde se dédouble au niveau du petit pectoral pour l’engainer et se reconstituer ensuite en un seul feuillet qui répond au ligament suspenseur de Gerdy lequel se fixe à la face profonde des téguments correspondant à la base de la région. C’est exactement derrière l’aponévrose clavi-pectorale ou clavi-coracoaxillaire que cheminent les vaisseaux et les nerfs.

L’artère axillaire va de la partie mo yenne du corps de la clavicule au bord inférieur du tendon du grand pectoral, parcourant toute l’étendue du creux de l’aisselle de son sommet à sa base à la façon d’une diagonale ; d’abord appliqnèe sur la paroi costale de la région, puis sur la paroi antérieure ou clavi-pectorale et enfin sur la paroi externe ou scapulo-humérale.

Elle est accompagnée par la veine du même nom ; toutefois les rapports des ces deux vaisseaux, entre eux varient suivant le point où on les examine. Au dessus du petit pectoral derrière l’aponévrose clavipectorale perforée à ce niveau par les vaisseaux acro-

mio thoraciques et la veine céphalique, l'artère est en - arrière et en dehors de la- veine qui apparait la première gorgée de sang; derrière le petit pectoral, la veine se porte en dedans devient interne par rapport à l’artère qui se porte un peu en arrière comme pour fuir la parni antérieure.

Enfin entre le bord inférieur du petit pectoral et le bord inférieur du grand pectoral les vaisseaux axillaires répondent à la face profonde de ce dernier

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Constitution du plexus brachial

Il est formé par les quatre dernières paires cervicales et la première dorsale ; à leur sortie des trous de conjugaison, les cinq branches constitutives du plexus se comportent de la façon suivante. La cinquième cervicale suit un trajet oblique en bas et en dehors pour s’unir avec la sixième et former avec elle un cordon unique, lequel se bifurque en deux branches l’une supérieure, l’autre inférieure formant ainsi un X majuscule renversé.

D'autre part, la première dorsale obliquement ascendante suit à la 8° cervicale pour donner naissance à un deuxième cordon quise- partage également en deux branches, l’une supérieure, l’autre inférieure d'où formation d’un nouvel X renversé, situé au dessous du premier. Entre ces deux X renversés chemine la 7° paire cervicale qui se divise bientôt en deux branches, formant ainsi un Y renversé dont la branche supérieure s’unit à la branche de bifurcation inférieure de l’X sus-jacent et dont la branche inférieure se confond avec la branche de bifur-‘ cation supérieure de l’X sous-jacent. Telle est la description scliématique de cette intrication très complexe des troncs nerveux qui constituent le plexus

brachial. Ainsi formé le plexus brachial affecte la forme Evesque À

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d’un V dont la pointe répond au creux de l’aisselle et dont la base regarde le rachis ou plus exactement la série des apophyses transverses des vertèbres cervicales.

Son voisinage avec la clavicule derrière laquelle il chemine va nous permettre de le diviser en 3 portions et de faciliter ainsi l’étude de ses rapports. Nous distinguerons donc une portion sus-claviculaire, une portion rétro-claviculaire et une portion sous-claviculaire ou axillaire. |

A. Dans son trsjet cervical, le plexus brachial est situé exactement dans l'angle postéro-inférieur de la région sus-claviculaire, limitée en avant par le sterno cléido mastoïdien, en arrière par le trapèze et en bas par le corps de la clavicule. |

L’aire de celte région est occupée par les couches suivantes: peau, tissu cellulaire sous-cutané, peaucier, aponévrose cervicale superficielle jetée comme un pont du sterno-mastoïdien au trapèze, tissu celluloadipeux, aponévrose cervicale moyenne dite encore omo-claviculaire qui masque les organes importants de la région inscrits dans le triangle intersculénique. Le paquet vasculo-nerveux est situé à la base de ce triangle et occupe l'aire d’un second triangle de moindre surface limité en avant par le bord'postérieur du scalène antérieur, en arrière et en haut par le muscle omo-hyoïdien et en bas par le bord supérieur du corps de la clavicule. d

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En allant des parties superficielles aux parties profondes on rencontre successivement la veine sousclavière recevant l'embouchure de la jugulaire externe,

le nerf phrénique longeant la face antérieure du sca-

lène antérieur et passant derrière la sous-clavière, le scalène antérieur puis simultanément derrière ce muscle l'artère sous-clavière et les branches d’origine du plexus brachial situées sur le même plan que l’ar-

tère et au-dessus d’elle ; plus profondément nous

rencontrons le scalène postérieur qui forme la paroi postérieure du triangle interscalénien. :

B. Portion rétro-claviculaire du plexus brachial.

Les nerfs du plexus brachial comme les vaisseaux

sous-claviers qui cheminent à ses côtés passent derrière la clavicule flanquée inférieurement du muscle sous-clavier revêtu de son aponévrose. Ils reposent sur la 1re côte dont les séparent quelques fibres musculaires dépendant du grand dentelé.

Ge passage du plexus dans l'angle costo-claviculaire explique la possibilité d’une compression des tioncs nerveux entre la clavicule et la 1"e côte (Nélaton) (1). À ce niveau le plexus brachial est situé en arrière et en dehors des vaisseaux; nous trouvons d’abord la veine qui se présente la première et qui est . maintenue béante par l'insertion sur son pourtour dé l’aponévrose cervicale moyenne; l'artère est en ar-

(4) Beullac. Thèse de Paris 1819. Anatomie chirurgicale des régions de l’épaule et du pli du bras.

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rière et un peu en dehors d'elle; enfin plus profondément et plus en dehors nous trouvons les nerfs du plexus. Chez un adulte dont la clavicule mesure en-. viron 0,15° voici d’après Vincent (1) la situation exacte du plexus par rapport à cet os et aux os voisins ; une longueur de 0,065 mesure la distance HAMeLSÉE pare de l'extrémité sternale de la clavicule, 0,03: le séparent du bord interne de l’apophyse coracoïde.

Le plexus brachial n’a aucun rapport immédiat avec la cavité glénoïde dont il est séparé en effet par une distance de 0,042. « Le diamètre transverse ‘de la tête humérale est de 0,04° à 0,04° et demi. De ces diverses mensurations il résulte que dans la luxation sous-coracoïdienne, la tête humérale partagée en son milieu par le bec de la coracoïde, c’est-à-dire ne dépassant pas de plus de 0,02° le bec de cette apophyse, ne pourra certainement pas comprimer le plexus qui est distant de 3 cent. et demi ; que dans les luxations intra-coracoïdiennes la tête toute entière dépassant le bec de la coracoïde pourra grâce à son diamètre qui égale et surpasse même la distance comprise entre la coracoïde et le plexus se mettre en rapport avec ce dernier et la deuxième côte. » Vincent.

C. Portion sous claviculaire, axillaire du plexus brachial. Dans la région sous-claviculaire le plexus reste en dehors et un peu en arrière des vaisseaux

(1) Vincent Thèse de Paris 1876.

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axillaires masqué comme eux par l’aponévrose clavipectorale placée en avant.

Parvenus dans l’aiselle les cordons du plexus s’éparpillent autour des vaisseaux (Tillaux) et don-

nent à ce moment six branches terminales pour le membre Supérieur qui sont les suivantes :

Le nerf médian qui naît par deux racines, l’une externe, l’autre interne qui se réunissent inférieurement pour donner naissance au nerf en question ; de la racine externe du médian naît le musculo-cutané, de l’interne partent le brachial cutané interne et le cubi-

tal ; enfin le radial et le circonflexe viennent d’un tronc commun situé plus profondément et plus rapproché de l’articulation. L’artère axillaire chemine entre les deux racines du médian et se porte bientôt en arrière de ce tronc nerveux qu’elle laisse en avant et un peu ‘en dehors d’elle : le musculo-cutané est en dehors de l'artère, le brachial cutané interne et le cubital restent en dedans d’elle et en arrière de la veine axillaire ; les branches de ce plexus sont situées en dedans de l’articulation scapulo-humérale et ne présentent pas avec celle-ci les mêmes rapports intimes que le circonflexe et le radial qui ne sont séparés de l'articulation que. par l'épaisseur du muscle sous-scapulaire, en effet le tronc commun qui leur donne naissance croise la face antérieure du sous-scapulaire en dedans de son insertion humérale puis se divise en deux troncs: le circon- flexe qui contourne le bord inférieur de ce muscle pour

s'engager dans l’espace quadrilatère limité en dehors par l’humérus. en dedans par la longue portion du triceps, en haut par le petit rond et en bas par le grand rond ; de là il contourne le col chirurgical de l’humé-

rus pour répandre ses filets à la face profonde du del-

toïde. Le radial se porte en bas, en dehors et en arrière, croise perpendicu'airement les tendons du grand dorsal et du grand rond pour s'engager dans la gouttière de torsion de l’'humérus avec l’humérale profonde.

Ces rapports intimes du circonflexe et du radial

avec l'articulation scapulo-humérale expliquentla plus

grande fréquence de la paralysie de ces deux troncs

nerveux dans les traumatismes articulaires ou ju xta-

articulaires.

D'après ces données anatomiques, on comprend

très bien la possibilité des lésions du plexus brachial

dans les luxations de l'épaule en avant. Pour en expli-

quer le mécanisme, plusieurs théories ont été invo-

quées, nous nous bornerons à citer les principales que nous discuterons ultérieurement.

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Exposé des diverses théories émises pour expliquer le mécanisme des paralysies du plexus brachial dans les luxations de l'épaule.

1° Théorie de la compression. — Pour certains auteurs, la paralysie serait due à la compression des troncs nerveux du plexus, par la tête humérale luxée en avant. | # Fe C’est l'opinion de Van-Swieten : «Si jam caput -ossis humert in cavum axtillæ delapsum magnos truncos nervorum ibi decurrentes comprimat, potet facile eadem mala (paralysis) in partibus suppositis fieri posse.…. Si ergo integre compressi fuerint nerui motui et sensui dicali, paralysis erit perfecta cum insensibililate ; si levior tantum compressio minuet quidem non tamen integre abolebit nervorum functionnem, partes subjectas occupabit torpor, qui uli pulchre dixit Galenus inter paralysim et integram valetudinem medius affectus est. »

C'est également l’avis de Hévin (1) qui, après avoir passé en revue les diverses luxations, insiste sur la possibilité des lésions du paquet vasculo-ner-

H).Hévin. Tr. de pathol. et de thérap, T. IL, p. 876.