OBSERVATION II

CONTRACTURE ERRATIQUE SANS TROURLES DE LA SENSIBILITÉ. — PARALYSIE TRANSITOIRE. DIATHÈSE DE CONTRACTURE, FORME S0MNAMHULIQUE

Albertine G., vingt ans. — La malade a encore ses parents, des frères et des sœurs qui se portent bien. Un de ses oncles maternels est mort fou ; un de ses frères est mort de méningite, un autre de convulsions, et enfin une de ses petites cousines du côté de sa mère a des crises de nerfs. Quant à elle, elle est d'un tempérament nerveux, a des maux de tête fréquents, des angines. Elle raconte qu'étant toute jeune fille elle grinçait souvent des dents. Il y a cinq ans est survenue une contracture localisée au pouce de la main droite. Ce doigt était appliqué dans la paume de la main. Sous l'influence de l'électricité, au bout de trois mois, la contracture a cédé, et les mouvements ont commencé à revenir.

Depuis, la contracture s'est montrée successivement dans diverses parties du corps, et apparaissait surtout te matin au réveil. Elle durait un ou deux jours et quelquefois jusqu'à six ou sept semaines. Elle ne persistait pas pendant le sommeil, se montrait aux membres, passait alternativement d'un côté à l'autre du corps; dans les reins où elle a duré sept semaines ; au cou, la tète était alors penchée sur l'épaule gauche portée elle-même en haut, de sorte qu'entre l'épaule et la tête on ne pouvait même pas passer le doigt. La contracture a siégé également aux deux paupières et

y a duré quatre jours, à la langue, aux mâchoires où elle a duré trois jours. Ces diverses manifestations s'accompagnaient parfois d'élancements douloureux.

Pour les faire cesser, il suffisait de frictionner légèrement les parties contracturées; et, depuis deux ans qu'on a reconnu ce moyen, les contractures ont toujours cédé. Auparavant, pour les faire disparaître, on l'avait magnétisée, mais sans résultat.

Depuis le 1 er janvier, elle a eu quatre crises hystériques sans perte de connaissance, consistant en mouvements, agitation de tout le corps et ayant duré une heure environ. Elles se sont produites trois fois le jour et une fois pendant la nuit.

État actuel (26 avril 83) : la malade est petite, brune, d'aspect un peu chétif.

1° État de la sensibilité. — La sensibilité est conservée dans toutes les parties du corps à la piqûre, au froid, au contact. Il n'y a pas de points douloureux, d'ovarie. La vue est normale : la malade distingue bien les couleurs ; aucun des sens spéciaux ne paraît atteint.

2° Étal de la motilité. — Les deux bras sont à peu près d'égal volume. Cependant l'avant-bras droit présente un demi-centimètre de plus en circonférence que le gauche. La main gauche est manifestement moins volumineuse que l'autre : en la mesurant circulairement au-dessousdu talon de la main, en passant vers le milieu du premier métacarpien, on trouve que sa circonférence n'est que de 17 centimètres, tandis qu'elle mesure 19 centimètres à droite. A gauche Téminence thénar est excavée ; toute la masse musculaire paraît avoir disparu, et la peau suit la courbure du premier métacarpien sur lequel elle est appliquée. Le pouce gauche lui-même est petit, la peau qui le recouvre est lisse ; il ne présente plus les mouvements d'opposition : la face palmaire ne peut être appliquée contre les autres doigts ; le bord interne peut seul en être approché. Les mouvements de la deuxième phalange sont impossibles, et ceux de la première sont très limités, surtout dans l'extension.

Rien de particulier à l'éminence hypothénar et aux autres doigts. Examen de la pression dynamométrique : main droite, 32;main gauche, 27.

Les réflexes tendineux sont très exagérés aux coudes, aux poignets, des deux côtés ; le réflexe rotulien est également exagéré aux deux jambes : le choc y est suivi de plusieurs mouvements. Le soulèvement de la pointe du pied ne donne pas lieu à la trépidation. Il est cependant probable que, en insistant, on arriverait à la produire, car au bout de cinq à six flexions on en obtient déjà une esquisse.

La contraction paradoxale n'existe pas. Lu répétition des chocs sur les tendons du poignet amène des mouvements correspondants de la main, mais pas de contracture. 11 en est de même aux jambes.

SYMPTOMATOLOGIE 93

L'excitation mécanique du cubital amène des mouvements dans les doigts, mais, de même que la flexion brusque de la main, elle ne provoque pas la contracture.

Le tiraillement des membres, le massage énergique des muscles de la région anlibrachiale restent sans effet.

Mais, si on vient à frotter très légèrement la peau, le membre se contracture immédiatement dans la flexion de ses divers segments, si on excite la peau de la région anlibrachiale antérieure, et dans l'extension si on excite la face dorsale. Les mêmes manœuvres produisent également des contractures aux membres inférieurs, mais là elles se font toujours dans la flexion, quel que soit le point cutané excité.

Ces diverses contractures cessent rapidement : elles se reproduisent aussi bien, que la malade ait les yeux fermés ou les yeux ouverts, que les téguments soient excités avec les doigts ou avec un instrument quelconque. Elles apparaissent plus rapidement lorsqu'on les a provoquées un certain nombre de fois, mais ne durent pas plus longtemps.

Examen électrique [faradisation). — Tous les muscles de l'avant-bras gauche se contractent très bien avec la division n° 10 de l'appareil à chariot de Dubois-Raymond. Le fléchisseur propre du pouce entraine fortement la première phalange, et, si la deuxième ne suit pas le mouvement, c'est qu'il existe un certain degré d'ankylose dans son articulation avec la première. On ne peut faire contracter le long extenseur du pouce : la malade ne peut d'ailleurs, dans les mouvements volontaires, obtenir le mouvement qu'il produit. Il parait manquer.

Les muscles de l'éminence thénar donnent des contractions très nettes : mais ils sont tellement peu volumineux, qu'ils n'impriment au pouce que des mouvements insignifiants. C'est à peine s'il existe une esquisse du mouvement d'opposition.

Les interosseux dorsaux se contractent bien. Les nerfs cubital, médian, radial répondent bien à la faradisation.

Ces diverses expériences n'ont pas amfné de contracture.

27 avril. — La malade sent pendant la journée des secousses dans le membre inférieur droit, et vers le soir tout d'un coup, sans cause apparentp, ce membre s'est contracture. Dans la nuit, les douleurs ressenties auraient réveillé plusieurs fois la malade. A chaque réveil, le membre était contracture ; on ne saurai! cependant pas affirmer que la contracture ait persisté pendant le sommeil.

28 avril. — Le matin, la jambe est contracturée dans l'extension, le pied en cquin direct. La malade étant dans le décubilus dorsal, si on cherche à soulever le membre, on entraîne une partie du bassin, et le tronc se soulève en même temps. Le genou, le pied résistent à toute

tentative de flexion. La malade peut s'asseoir sur son lit, et, en mettant la main sur l'os coxal, on voit qu'il suit les mouvements du tronc, et que la flexion a lieu dans l'articulation coxo-fémorale. Il ei> résulte que cette articulation n'est que transitoirement contracturée, et seulement à l'occasion des mouvements imprimés au membre inférieur. Quelques frictions légères font disparaître la contracture.

3 mai. — Ce matin, la malade se réveille le pied gauche dans l'attitude du pied bot équin légèrement varus. Le pied, quoique ne pouvant être remis dans l'attitude normale, peut cependant exécuter quelques légers mouvements provoqués, mais les mouvements volontaires sont impossibles. Les mouvements qu'on cherche à imprimer au pied exagèrent la contracture, et comme dans les contractures hystériques vulgaires, ils sont empêchés dans les deux sens. Un aimant est mis à proximité de la jambe droite. A ce moment, les réflexes sont exagérés, et, quand la malade pose la pointe du pied gauche à terre, le membre est pris d'un tremblement continu. Au bout d'une demi-heure, l'application del'aimant n'ayant produit aucun résultat, on fait disparaître la contracture par quelques frictions légères sur le dos du pied et la face externe de la jambe.

12 mai. — La malade présente une contracture de la jambe droite survenue le matin au réveil. On applique un aimant pendant une heure et demie près de la jambe sans résultat. Les frictions légères, après être demeurées longtemps infructueuses, font enfin disparaître la contracture.

19 mai. — Les deux membres inférieurs sont contractures dans l'extension pour le membre droit, la gauche étant légèrement fléchi dans l'articulation du genou, sans que d'ailleurs il soit possible de le fléchir davantage ou de le redresser. Comme l'autre fois (28 avril), on entraine le bassin par les mouvements provoqués du membre inférieur, mais la palpalion de l'os coxal pendant les mouvements du tronc fait voir que l'articulation coxo-fémorale est libre et ne se contracture que transitoirement à l'occasion des mouvements imprimés au membre inférieur.

A la fin de ces différentes manœuvres, la contracture gauche s'est modifiée : la flexion a disparu et le membre s'est mis, comme le droit,, dans l'extension.

Les frictions légères avec la main ou avec un morceau de carton ne parviennent pas à faire disparaître la contracture. La sensibilité est conservée.

A ce moment le membre gauche s'est mis en pronation : de légères frictions faites avec la main font, à ce moment, disparaître, la contracture du côté gauche, mais au bout d'une à deux minutes elle reparaît brusquement.

SYMPTOMATOLOGIE 95-

19 mai, dix heures trente soir. La contracture persiste pendant le sommeil: son attitude paraît conservée, mais le pied gauche saisi semble plus flexible : le soulèvement des draps réveille aussitôt la malade. Elle est contracturée.

22-23 mai, minuit trente. — Les deux bras son libres au-dessus des draps : on peut les fléchir et les étendre à volonté sans qu'ils offrent de résistance, de même les doigts et les mains.

Les jambes paraissent également flasques, mais la malade se réveille quand on la découvre, et immédiatement la contracture des membres inférieurs reparait. La malade s'était endormie avec une contracture du membre supérieur gauche ; celte contracture reparait aussitôt au réveil, tandis que, pendant le sommeil, ce membre était absolument flasque.

La surveillante préposée au service de nuit assure que vers le matin, les membres inférieurs, avant le sommeil contractures dans l'extension, changent de position et se fléchissent spontanément pour redevenir rigides et s'étendre aussitôt après le réveil.

23 mai. — La contracture des membres inférieurs a complètement disparu, mais peu à près le sterno-mastoïdien du côté gauche s'est contracture. La tête est abaissée sur l'épaule droite qui est elle-même légèrement portée en haut. En même temps, la malade présente de l'aphonie: elle parle à voix basse et au prix de grands efforts, et ne peut articuler les mots à haute voix. Aussitôt qu'elle se place dans le décubitus dorsal, la contracture disparaît, et la voix redevient un peu plus forte ; mais aussitôt que la malade se replace sur son séant, contracture et aphonie reparaissent.

Des frictions sur le sterno-mastoïdien droit font changer la contracture de côté, mais celte nouvelle contracture présente ceci de particulier que le décubitus dorsal ne la fait pas disparaître. On fait quelques légères frictions sur le côté gauche, et presque immédiatement les muscles de ce côté se contractent comme un ressort, et la tète de la malade vient frapper sur le fer du lit. On la redresse, et renversée dans le décubitus dorsal elle paraît complètement anéantie, immobile comme si elle était en léthargie : cependant elle ne dort pas, et ses yeux sont maintenus fermés par une contracture des paupières.

24 mai. — Ce matin au réveil, la malade était complètement libre, la voix plus forte. Vers huit heures, contracture du bras gauche dans l'extension : il est fortement appliqué contre la cuisse. Les manœuvres qu'on fait sont douloureuses et modifient légèrement l'attitude de la contracture. La friction sur la face postérieure du membre le place dans la flexion de ses divers segments.

On faradise la peau avec l'excitateur à double pointe, puis avec

l'excitateur en balai, sans aucun résultat. Cette exploration est douloureuse et aurait même exagéré un peu la contracture.

Application d'une bande d'Esmarck qu'on enlève au bout de dix minutes ; la contracture a disparu ainsi que toute trace de raideur. A ce moment, les mouvements volontaires sont impossibles. L'excitation cutanée ne produit pas de contracture, tandis que du côté gauche l'excitation cutanée la fait rapidement apparaître; l'anémie a détruit la contracture, mais en même temps réduit le muscle à l'impuissance.

Les réflexes tendineux existent sur le membre paralysé et sont à peu près semblables à ceux de l'autre côté. Au bout de quelques minutes, la malade commence à remuer le petit doigt, puis les autres ; la paralysie du pouce seul persiste, mais la faradisation la fait promptement disparaître.

11 est à remarquer que d'ordinaire l'application de la bande d'Esmarck ne détruit la contracture que d'une façon temporaire: elle reparait dans toute son intensité avec le retour du sang, aussitôt la bande de caoutchouc enlevée.

25 mai. — Ce matin, la malade a eu une crise de grands mouvements désordonnés, projection des membres dans toutes les directions, arc de cercle, etc., pas de cris, pas de rage, pas de morsure, pas de perte de connaissance. Les grands mouvements sont interrompus par des périodes de contorsions qui rappellent celles de la grande attaque, contorsions qui durent peu et se modifient d'un instant à l'autre. Après une heure de durée sans interruption, la malade est demeurée contracturée, immobile, étendue sur le dos, les bras croisés sur la poitrine, les yeux fermés et les jambes étendues.

Le moindre attouchement ramène la crise, et l'exagère quand elle existe. Aucun signe épileptoïde.

La compression de l'ovaire est douloureuse, mais n'arrête pas les mouvements. La crise a débuté à neuf heures, à onze heures elle n'était pas encore finie.

31 mai. — Depuis deux jours la malade est impuissante à remuer les doigts de la main gauche. Les mouvements du poignet, du coude, de l'épaule persistent.

Les doigts sont en demi-flexion, ne pouvant être étendus ni fléchis davantage. Ils ne sont le siège d'aucune raideur, se laissent facilement ramener à l'extension complète, mais à peine livrés à eux-mêmes ils reviennent rapidement à la demi-flexion. Il s'agit donc là d'une paralysie, puisque les mouvements volontaires des doigts, aussi bien dans la flexion que dans l'extension, sont complètement abolis; il n'y a pas de contracture ni dans les extenseurs ni dans les fléchisseurs, puisque les

doigts se laissent facilement déplacer dans tous les sens. Il existe vraisemblablement une augmentation de la tonicité des fléchisseurs qui à la façon d'un ressort maintiennent et ramènent les doigts dans la demiflexion. La contractilité faradique persiste.

1 er juin. — Les mêmes accidents paralytiques persistent. Les doigts ont conservé la même altitude, mais sont cependant un peu plus fermés.

4 juin. — Hier soir, à la suite de quelques douleurs éprouvées dans la main, les doigts se sont étendus, et nous trouvons ce matin la malade dans l'état suivant : les doigts sont dans une attitude indifférente très légèrement fléchis ; leur paralysie est complète, tout mouvement volontaire y étant impossible.

Au poignet, on observe une paralysie incomplète des fléchisseurs et des extenseurs, mais avec des caractères variables pour chacun des deux groupes musculaires. Quandlamain esten pronation, le poignet tombant, la malade ne peut qu'à grand'peine lui faire exécuter quelques légers mouvements. Lorsqu'on soulève la main dans l'extension, la malade peut la maintenir, mais seulement quelques instants et au prix de grands efforls.

Quand on place la main en supination, on observe une tension des fléchisseurs du poignet dont la saillie apparaît sous la peau et qui maintiennent la main dans un certain degré de flexion : la main se laisse déplacer dans le sens de l'extension, mais elle revienlaussitôt dans l'altitude première de flexion légère attirée par les fléchisseurs dont on voit les tendons animés de petits tremblements ; les mouvements volontaires de flexion peuvent s'exécuter, mais très lentement et avec peine, l'attitude de flexion prononcée ne pouvant être maintenue que quelques instants par la malade.

Les réflexes tendineux à la face dorsale du poignet n'existent pas. A. la face palmaire, il est difficile de les distinguer au milieu des tremblements provoqués par la percussion des tendons ; dans tous les cas, on ne perçoit pas de mouvements nets de flexion du poignet. Au coude, au contraire, réflexes très exagérés.

L'excitation cutanée légère à la face palmaire du poignet amène la flexion durable en contracture, qu'on détruit par la friction à la face dorsale. La friction de la face dorsale produit également la contracture du poignet en flexion. Enfin, quel que soit la point où porte l'excitation cutanée, la contracture qui en résulte est toujours, au poignet, en flexion et jamais en extension. En outre, dans ces contractures, les doigts sont fléchisdans l'articulation métacarpo-phalangienne, les autres articulations restant étendues.

Comme toujours, les excitations des nerfs, des muscles et des tendons ne donnent aucun résultat.

La sensibilité cutanée est intacte.

En résumé, nous observons, en outre de la paralysie complète des ■doigts, une paralysie incomplète des muscles fléchisseurs et extenseursdu poignet, avec un état de tension permanente des muscles fléchisseurs seuls.

7 juin 1883. — Depuis avant-hier au soir, la paralysie a envahi tout le membre supérieur gauche. Flaccidité absolue du membre retombant inerte quand on le soulève , pas la moindre trace de raideur dans aucun ■de ses segments. Les réflexes tendineux persistent au coude ; au poignet, ils ont disparu à la face dorsale ; ils existent à la face palmaire.

Spontanément, la malade est incapable de faire aucun mouvement; mais, lorsqu'on prend le membre, et que, le plaçant dans une situation •donnée, on lui dit de faire tous ses efforts pour la garder, elle arrive à ^maintenir son membre soulevé pendant quelques secondes, puis il retombe brusquement.

La sensibilité cutanée persiste au même degré que de l'autre côté. Les frictions cutanées légères produisent et font disparaître tour à tour des contractures corn me du côté sain, avec cette différence toutefois qu'elles se produisent beaucoup moins rapidement. Des deux côtés, les contractures provoquées persistent, et il faut une nouvelle friction pour les faire disparaître.

Au toucher, on remarque une différence très notable de température ■entre le membre supérieur droit et le gauche, sensation que confirme ■l'examen thermométrique : bras gauche (bras paralysé), 29°, 2 ; bras .droit, 32 degrés.

Le thermomètre a été appliqué à la face externe de la partie inférieure •du bras, au même point des deux côtés.

D'après la malade (son père, dit-elle, l'a constaté), la paralysie disparaît pendant le sommeil : elle remue son bras. Elle-même, le matin au réveil, eA surprise de retrouver l'usage de son membre : alors elle essaie d'exécuter des mouvements afin de se rendre compte de la disparition de la paralysie. Ces efforts paraissent n'avoir pour résultat que de ramener l'impuissance motrice, qui au bout de quelques instants est complète.

8 juin. — Ce matin, la malade est au lit contraclurée du membre inférieur gauche en extension. Les frictions légères n'ont pour effet que d'augmenter la contracture dans un sens ou dans l'autre, mais ne parviennent pas à la détruire.

La paralysie du membre supérieur gauche persiste. Les doigts sont contractures en flexion. La main se laisse cependant ouvrir si on emploie quelque force, mais elle se referme aussitôt.

10 juin. — Dans la matinée, la paralysie du membre supérieur droit

SYMPTOMATOLOGIE 99

disparaît presque subitement à la suite de quelques frictions. La contracture de la jambe gauche disparaît de même.

Les règles se sont montrées aujourd'hui.

13 juin. — Depuis le lundill, contracture du pied gauche.

14 juin. — Le pied est toujours contracture dans la même situation qu'hier, légèrement étendu sur la jambe et dans l'attitude du pied bot équin . La malade dit que lundi, en se réveillant, elle portait celte contracture. Les frictions légères sur la jambe exagèrent la contracture en extension ou en flexion du pied sur lajambe, mais ne peuvent enlever la contracture existante. Pendant ces manœuvres le genou s'est contracture, mais la friction sur la face postérieure de la partie inférieure de la jambe fait disparaître cette contracture.

Nous perdons de vue la malade.

L'instabilité de la contracture était encore plus marquée chez une malade que j'ai eu l'occasion d'observer avec M. le D r Paul Sollier. La contracture affectait les deux membres inférieurs, empêchant complètement la marche. Mais l'attitude des membres •était variable, bien que la contracture fût toujours présente, mais à un degré différent, il est vrai. Elle s'exaspérait sous l'influence de la plus légère émotion et lorsque l'attention de la malade était dirigée sur ses membres. Le même résultat se produisait sous l'inlluence des excitations mécaniques quelconques, et des tentatives faites pour modifier les attitudes. Il en était de même, du simple frôlement de la peau. Non seulement le degré de la contracture s'exagérait, mais elle envahissait temporairement le bassin et jusqu'aux membres supérieurs. Enfin toute contracture cessait quand la malade était au lit.

En résumé, il résulte donc de nos observations que l'exagération de la contracture sous des influences variées comporte différents degrés : ou bien l'exagération se borne aux parties contracturées, ou bien, en outre, la contracture s'étend temporairement à quelque partie indemne d'ordinaire.