CONTRACTURES ET PARALYSIES DE LA FACE

Contractures.

Pas plus que les muscles des membres, les muscles de la face n'échappent à la contracture. L'existence simultanée de la contracture dans les deux régions a été plus d'une fois signalée. On observe aussi des cas de contracture limités à la face ou à une partie de la face, tout le reste du corps restant indemne. Bourneville et Voulet ont cité plusieurs exemples de contracture faciale : entre autres, une observation due 'à M. Ollivier dans laquelle la contracture survenue à la suite d'une vive émotion occupait toute la moitié gauche de la face. Cette forme hémiplégique est d'ailleurs la plus fréquente. Plus rarement, la contracture s'étend aux deux côtés du visage, et presque tous les muscles de la face sont intéressés.

Dans la forme hémiplégique, les traits sont déviés comme dans la paralysie faciale, avec cette différence que la déviation se fait du côté malade. La peau est lisse et tendue du côté sain, tandis que les rides sont profondes du côté contracture, l'œil est étroite-

ment fermé, la paupière plisse'e (fig. 23). La confusion avec la paralysie de l'autre moitié de la face est signalée par Bourneville et Voulet dans les cas où la déformation est modérée. Ces auteurs citent un exemple dans lequel l'erreur de diagnostic fut commise par des praticiens distingués.

Avant d'envahir tout un côté de la face, la contracture est souvent plus localisée. C'est, par exemple, un blépharospasme qui

Fig. 23. — Conlrac'ure liystérique du cô'.é droit ii la face

se complique de contracture des autres muscles de la face, ou bien un spasme qui des lèvres et de la bouche gagne la partie supérieure du visage.

La contracture de la face se présente sous la forme tonique ou sous la forme clonique. Dans le premier cas, la déformation est permanente et persiste au même degré. Dans le second elle se traduit par des mouvements involontaires, brusques et fréquemment répétés. Cette forme clonique n'est pas rare, elle constitue une variété de tic non douloureux de la face. Nous en avons observé un cas fort intéressant dans le service de M. Charcot chez une femme de soixante et un ans qui avait présenté depuis l'âge de seize ans les accidents hystériques les plus graves.

Enfin les deux formes existent simultanément, et l'on voit à une

•déformation permanente s'ajouter de fines vibrations ou des mouvements spasmodiques plus étendus.

Il est inutile d'insister davantage sur les contractures de la face plus ou moins généralisées, et le tableau qu'en ont laissé les auteurs «st assez vague. On y trouve confondus, à n'en pas douter, plusieurs syndromes nettement définis aujourd'hui, tels que le blépharospasme ou l'hémispasme glosso-labié récemment décrits, ■et peut-être encore d'autres que l'avenir découvrira.

Pour l'instant, et sans plus tarder, nous consacrerons quelques pages aux contractures partielles de la face suivantes : le blépharospasme, l'hémispasme glosso-labié, le trismus.

A. — Contracture du muscle orbiculaire des paupières. Blépharospasme.

La contracture de l'orbiculaire des paupières reconnaît les mêmes -causes que toute autre contracture hystérique. Elle survient à la «uite d'une attaque, d'un traumatisme parfois fort léger, d'une affection conjonctivale bénigne, etc., ou bien d'une simple impression psychique, frayeur ou émotion.

On peut faire apparaître le blépharospasme par la pression •d'une zone hyperesthésique du voisinage. Il peut cesser sous la même inlluence, comme dans un cas que nous avons observé et .dans lequel la pression sur la région orbitaire le faisait disparaître momentanément.

Le blépharospasme est assez souvent sous la dépendance de l'hystérie fruste. Quand il s'observe sans le cortège des symptômes habituels, il constitue une variété d'hystérie locale dont la mature, semble-t-il, .est fréquemment méconnue. Les accidents revêtent plusieurs formes cliniques.

a) Forme clonique. — Elle est caractérisée par des clignements plus ou moins répétés des paupières qui ne diffèrent pas de ceux que l'on observe dans la forme vulgaire de cette affection. Les contractions ordinairement unilatérales peuvent s'irradier aux autres muscles de la face. Elles s'accompagnent d'une photophobie plus ou moins prononcée, de névralgies péri-orbitaires, d'injec- ,tion de la conjonctive et de larmoiement.

b) Forme tonique. — Il se produit alors une contracture énergique et permanente de l'orbiculaire. La peau des paupières et des parties voisines est fortement plissée : la déformation s'étend •quelquefois à toute la moitié de la face avec déviation de la commissure des lèvres du même côté, lorsque plusieurs branches du facial sont intéressées. La photophobie est beaucoup plus prononcée que dans le blépharospasme clonique, les douleurs sont parfois excessives dans la moitié correspondante de la tète. On arrive à découvrir à grand'peine le globe de l'œil que l'on trouve un peu injecté et ordinairement dévié convulsivement en haut et en dedans.

e) Forme pseudo-paralytique . — Dans cette forme, les malades présentent un ptosis ordinairement incomplet qui, au premier abord, fait songer à une paralysie du releveur de la paupière, lequel effectivement doit jouer un certain rôle dans ce trouble d'innervation un peu complexe où les deux muscles antagonistes, le releveur et l'orbiculaire, paraissent intéressés. Le plissement de la peau fait défaut ; si l'on recommande à la malade d'ouvrir l'œil, elle rejette instinctivement la tète en arrière, et l'on voit le frontal se contracter énergiquement pour lutter contre l'inertie de la paupière, comme dans le ptosis paralytique. Cependant, lorsqu'on relève la paupière avec le doigt, on remarque qu'elle retombe plus énergiquement (pie dans la paralysie flaccide ; il existe en outre un certain degré de photophobie, et dans une demi-obscurité la malade peut, par moments, relever assez complètement la paupière. Il y a habituellement des douleurs fronto-pariétales du même côte.

Cette blépharoptose peut être remplacée par un blépharospasme caractérisé. L'inverse a lieu aussi quelquefois.

Le diagnostic entre la paralysie du releveur et la contracture <le l'orbiculaire n'est pas sans présenter de grandes difficultés. Un signe objectif d'une grande valeur a été relevé dernièrement par M. Charcot, et est destiné dans les cas difficiles à rendre les plus grands services. Il a été décrit par notre maître sous le nom de signe du sourcil. Il consiste dans l'abaissement du sourcil du côté où siège le spasme. Dans le ptosis paralytique, le sourcil est au contraire plus élevé que du côté sain.

Enfin il est encore un signe fort important signalé par M. Gilles

de la Tourotte, et qui révèle d'une façon presque indubitable la nature hystérique du trouble moteur observé. Il consiste dans la coexistence, quelle que soit la forme du spasme, de troubles de la sensibilité exactement localisés aux conjonctives, aux paupières et à la région péri-orbitaire dans une étendue d'environ 2 centimètres en dehors de l'orbite. Dans le spasme non douloureux, c'est de l'anesthésie. Dans le spasme douloureux avec photophobie, c'est au contraire de l'hyperesthésie affectant exactement la même localisation.

Le blépharospasme hystérique se complique souvent de la contracture des autres muscles de la face. Il s'associe fréquemment avec d'autres troubles de l'appareil de la vision, tels que l'amblyopie, la dyschromatopie, le rétrécissement du champ visuel, etc., dont nous n'avons pas à parler ici. Nous ne nous étendrons pas davantage sur la coexistence de spasmes des muscles du globe oculaire, qui expliquent la diplopie qui existe quelquefois, mais dont la constatation est le plus souvent fort difficile.

L'occlusion de l'œil cache le strabisme et la diplopie, de sorte que ni le malade ni le médecin n'y prêtent attention. Une exploration méthodique est d'ailleurs, dans ces conditions, généralement impossible, tant à cause du blépharospasme que de la photophobic. Lorsqu'on écarte les paupières, l'œil presque toujours dévié en haut exécute des mouvements de latéralité, ou bien garde une position fixe sans que l'on puisse ramener la pupille au niveau de la fente palpébrale.

Le blépharospasme hystérique n'obéit dans sa marche et son développement à aucune loi précise. Quand il y a des accès convulsifs, il subit comme les autres symptômes l'influence de ces accès qui le font disparaître quelquefois, mais plus fréquemment le provoquent ou l'exagèrent.

La menstruation exerce aussi sur lui une certaine influence.

M. le D 1 ' Parinaud nous a rapporté le fait suivant : on lui présente une jeune femme de chambre atteinte, lui disait-on, d'une inllammation de l'œil gauche qui s'était déclarée la veille. La malade ne peut supporter la lumière. Son œil reste constamment fermé d'une façon convulsive : les douleurs péri-orbitaires sont assez vives. L'exploration de l'œil ne révèle cependant aucune lésion. M. Parinaud pensa à la présence d'un corps étranger

qu'il ne lui fut pas possible de découvrir. La malade raconte alors que le développement de l'affection oculaire s'est accompagné d'un sifflement intense de l'oreille, du même côté, qui persiste depuis la veille. Cette particularité fit songer à la nature hystérique de ce blépharospasme. Cette opinion se trouva bientôt confirmée. Le lendemain, en effet, tout avait disparu avec l'apparition des règles. Les trois formes d'accidents que je viens de décrire peuvent se produire chez les enfants, comme manifestation précoce de l'hystérie, plusieurs années avant que la névrose se caractérise. Chez l'adulte, ils s'observent également sans les crises convulsives et les autres accidents de l'hystérie confirmée. Ces faits, on le conçoit, offrent un intérêt particulier autant pour le diagnostic de l'état général qui les engendre que pour le traitement du blépharospasme lui-même. Il n'est pas douteux que beaucoup de malades de cette catégorie aient été l'objet d'une intervention chirurgicale intempestive.

B. — Hémispasme glosso-labié.

L'hémispasme glosso-labié n'est point un symptôme rare de l'hystérie. Il se rencontre associé à d'autres troubles de la motilité. Il se voit aussi à l'état d'isolement. La plupart des observations rapportées jusqu'ici ont trait à des hommes, mais il se voit également chez la femme. Son début est brusque ou progressif, à à la suite d'un traumatisme ou d'émotions morales.

Ainsi que l'indique son nom, le spasme siège aux lèvres et à la langue, mais il peut s'étendre en haut, jusqu'à l'orbiculaire des paupières, et par en bas envahir le peaucier et même, transitoirement, les muscles du cou.

La déformation permanente qu'il imprime au visage dans l'état de repos est généralement peu accentuée, et offre à première vue l'aspect d'une paralysie qui siégerait du côté opposé. Mais c'est à l'occasion des mouvements que l'altération des traits s'accentue, et que se produit l'horrible grimace si bien fixée dans la pierre, parle sculpteur de Sancta Maria Formosa (fig. 24).

Au repos, la bouche est légèrement déviée, le sillon naso-labial

plus profond, la joue plus saillante, l'aile du nez plus relevée, et parfois le sourcil du même côté abaissé.

A l'aile du nez, aux lèvres, au menton, on observe parfois de petites secousses musculaires rapides, intermittentes, qui suffisent pour révéler la nature spasmodique de la déviation, en même temps que l'on constate que, du côté opposé, il n'y a pas trace de

Vin. ?4. — Mascaron grotesque de l'ég-lise Santa Maria Furraosa à Venise, reproduisant très fidèlement le spasme glosso-labié hystérique. (Voy. Nouvelle Iconographie de la Salpêtrière, t. I, page 89).

paralysie, que les plis ne sont point effacés, et que les téguments n'ont point subi l'affaissement caractéristique.

Mais, si l'on vient à commander quelques mouvements au malade, comme d'ouvrir la bouche, de rire, de tirer la langue c'est alors que l'on voit le spasme apparaître dans toute son intensité, et s'étendre même parfois à des régions jusque-là indemnes comme l'œil, le front, ou bien aussi la région cervicale (lig. 25).

Les déformations qui résultent de ces divers mouvements peuvent être ainsi notées :

Quand la bouche s'ouvre, l'ouverture en est beaucoup plu»

large du côté du spasme et de forme irrégulière. Le sillon nasolabial s'accuse. Dans le rire, les dents se découvrent beaucoup plus du côté contracture que du côté sain. Dans l'action de souffler, l'issue de l'air ne se fait point du côté qui semble paralysé, comme cela a lieu dans le cas de paralysie véritable, où le

FlG.

Hémispasme glosso-Iabié hystérique.

malade fume la pipe, mais au contraire l'air s'échappe avec bruit par le côté contracture qui s'ouvre davantage. Reste la protrusion de la langue dont les caractères ont une importance capitale. Quand on dit au sujet de tirer la langue, il ne le fait qu'au prix des plus grandes difficultés, et la pointe de l'organe est fortement déviée du côté contracture. Dans certains cas, cette déviation de la langue est telle que, retournée en crochet (fig. 26), elle ne peut plus sortir de la cavité buccale, et vient buter contre la face interne des joues. C'est là un signe absolument typique et sur lequel M. Charcot a particulièrement insisté : « La langue est

déviée d'une manière excessive, convulsive en quelque sorte. » Enfin, dans les cas très accentués, on voit, à l'occasion de ces divers mouvements, le spasme envahir les paupières qui se plissent convulsivement, l'œil se ferme, le sourcil se baisse, le front est sillonné de rides verticales. Des plis transversaux se dessinent sur le nez, du côté contracture, en môme temps que l'aile du nez, du même côté, se relève et que la joue se gonfle. Parfois même la tête tout entière s'incline sur l'épaule sous l'influence d'un spasme des muscles du cou, et particulièrement du peaucier dont le bord antérieur se dessine sous la peau.

Dans presque tous les cas, le désordre moteur se complique de troubles sensitifs, ainsi que l'a montré M. Gilles de la Tourette. L'anesthésie se superpose au spasme, elle occupe la peau aussi bien que la doublure muqueuse des lèvres et des joues du côté contracture, sans oublier la langue le plus souvent anesthésique en totalité. L'anesthésie du pharynx hémilatérale ou totale s'observe assez fréquemment.

Je n'ai pas à parler ici des autres troubles de la motilité qu'on peut observer en même temps dans les membres, soit du même côté, soit du côté opposé.

osso-liibië hystérique.

Trismus.

La contracture des releveurs du maxillaire inférieur compliquent souvent les contractures des muscles voisins, soit de la face, soit du cou. Mais on l'observe aussi à l'état d'isolement, et le

seul signe en est l'impuissance plus ou moins complète où se trouve le malade de desserrer les dents. Nous l'avons vu survenir à la suite d'un léger traumatisme de la région, ou bien d'une affection dentaire. Je n'insiste pas sur les conséquences qui en résultent telles que la difficulté de l'alimentation, du langage, etc.

Nous n'avons pas observé de cas de trismus ayant, par sa durée et son intensité, mis en danger les jours de la malade par suite de l'obstacle apporté à la nutrition.