II. — De la paralysie faciale hystérique

On connaît l'histoire de la paralysie faciale hystérique. Longtemps niée par les uns, admise par les autres, elle vient enfin de conquérir droit de cité dans le domaine de la neuropathologie, et reconnue franchement par un de ceux, et non des moindres, qui l'avaient le plus vivement combattue, elle prend place à côté des accidents spasmodiques depuis longtemps reconnus, et tout particulièrement de ce spasme glosso-labié dont la découverte avait pu un moment faire croire à sa ruine définitive.

J'en ai dit quelques mots plus haut, au sujet de l'hémiplégie hystérique. - J'insisterai plus particulièrement ici sur les caractères qui lui sont propres. En quoi la paralysie faciale hystérique diffère-t-elle des autres paralysies faciales ?

Son étiologie ne diffère point de celle des paralysies hystériques en général, son mode de début brusque ou graduel également. Elle siège indifféremment à droite ou à gauche.

Elle peut exister isolée ou associée à d'autres troubles paralytiques siégeant aux membres.

Fait important à noter, elle coexiste assez souvent avec le

F. g il.

Paralysie faciale hystérique à coïncidant avec un spasme glossolabié peu intense à droite.

g-auche.

spasme glosso-labié qui siège alors du côté opposé, et par sa présence accentue la déviation des traits qui en est la conséquence.

Il est impossible de dresser un tableau clinique qui réponde à tous les cas de paralysie faciale hystérique, car un de ses caractères consiste justement dans la variabilité des troubles moteurs au double point de vue de leur intensité et de leur localisation. Le signe le plus important, et qu'il convient de mettre en relief, ne ressortit pas, à proprement parler, à la sphère motrice. Il consiste dans l'adjonction constante de troubles de la sensibilité, comme dans l'hémispasme. La distribution de l'anesthésie est caractéristique. Elle occupe la peau et sa doublure muqueuse dans la région correspondante aux muscles paralysés. Elle s'étend par plaques aux limites circulaires, et le plus fréquemment occupe la joue, parce que la joue — ou la région du facial inférieur — est également le siège de prédilection de la paralysie. Elle varie d'intensité vraisemblablement comme les troubles moteurs eux-mêmes. En résumé, ce n'est là qu'une application de cette loi générale dont nous avons parlé au point de vue de la paralysie des membres, et qui veut que les troubles sensitifs superposés aux troubles moteurs soient en rapport plutôt avec la fonction et la morphologie de l'organe qu'avec son innervation.

La langue est généralement anesthésique du côté paralysé. L'anesthésie pharyngée est fréquente.

Revenons maintenant à l'étude du trouble moteur, remarquable, ainsi que je l'ai dit, par les variations de son intensité et de sa localisation.

En effet, on peut observer tous les degrés divers de l'affaiblissement, depuis la parésie la plus légère jusqu'à l'impuissance absolue. Il faut ajouter néanmoins que les cas de paralysie incomplète sont les plus fréquents, et que souvent la constatation du degré et du siège de la parésie exige un examen méthodique et minutieux. En effet, l'amyosthésie que l'on observe si fréquemment aux membres peut atteindre aussi les muscles de la face. M. Féré a démontré avec son glossodynamomètre qu'elle existait à la langue. Quant aux muscles de la face, la mesure de leur énergie est plus délicate et se heurte à de grosses difficultés. Il n'en est pas moins vrai que l'amyosthésie faciale est vraisemblablement aussi fréquente que l'amyosthénie des membres, et

que, si nous voulions faire entrer en ligne de compte ces degrés légers d'affaiblissement de la motilité, nous pourrions compter presque autant de paralysies faciales qu'il y a d'hystériques. Mais de même qu'en clinique un membre amyosthésique ne devient un membre paralysé que lorsque l'affaiblissement musculaire produit une déformation et entrave le fonctionnement normal, de même, à la face, il ne devra être question de paralysie que lorsque la parésie musculaire sera suffisante pour amener une déviation des traits et occasionner un désordre fonctionnel.

Je sais bien qu'il existe là une limite difficile à fixer et que les variations individuelles dans la construction osseuse de la face et dans la symétrie des traits sont autant d'obstacles pour la constatation des paralysies faciales légères. Mais il faut connaître ces difficultés pour ne se prononcer ensuite qu'à bon escient.

Au point de vue de sa localisation, la paralysie faciale hystérique offre ceci de particulier, qu'elle peut être fort peu étendue et limitée à un petit nombre de muscles, généralement à un groupe de muscles adjacents et voisins. Et dans ce groupe musculaire tous les muscles ne sont pas atteints au même degré.

« L'asymétrie faciale n'est pas totale, dit M. Decoux; il n'existe qu'une translation partielle d'une moitié de la face ; les muscles sains attirent à eux leurs congénères malades du côté opposé. Cette asymétrie paraît bizarre, irrégulière. Au repos, la face ne présente pas une surface uniformément lisse et unie ; là où les muscles sont intacts, elle conserve ses rides et ses reliefs normaux 1 . » Peu apparente au repos, cette paralysie partielle devient plus évidente lorsqu'on provoque des mouvements volontaires.

Le tableau clinique variera nécessairement suivant les muscles atteints, et. cette variété de paralysie faciale ne pourra être nettement délimitée que grâce à une connaissance approfondie du mécanisme de la physionomie, et par l'exploration minutieuse de chaque muscle pris isolément.

Mais il arrive assez fréquemment que la paralysie s'étend à toute la moitié inférieure de la face, et occupe le domaine entier du facial inférieur. Il semble même que ce soit là le siège de prédilection de la paralysie faciale hystérique de quelque étendue.

1 Decoux, Paralysie faciale hystérique. Th., Parif, 1891.

Elle ressemble complètement à la paralysie faciale d'origine capsulaire, ainsi qu'on en peut juger par la description suivante qu'en donne M. Decoux :

« Au repos l'asymétrie de la face est modérément accentuée. Du côté paralysé, la joue parait quelque peu lisse, les reliefs musculaires sont moins apparents ; la commissure est abaissée, tandis qu'elle est légèrement attirée en haut et en dehors du côté sain ; l'aile du nez est tombante, et le sillon naso-labial moins accentué.

« L'interstice formé par les lèvres n'est pas horizontal, mais un peu oblique.

« L'orbiculaire des paupières et le muscle de Horner sont intacts. »

La paralysie apparaît plus manifeste pendant les mouvements volontaires.

Lorsque la bouche s'ouvre, l'ouverture est moins large du côté paralysé dans l'action de souffler, la joue du côté paralysé se gonfle davantage, et, de ce même côté, l'air s'échappe involontairement. Le sifflement est difficile, la prononciation des labiales imparfaite, et la parole est moins distincte. La langue est déviée très légèrement du côté paralysé, rarement du côté sain. Elle conserve tous ses mouvements. Quand le malade parle, le côté paralysé est immobile et a perdu toute faculté d'expression mimique.

La paralysie faciale hystérique peut-elle dépasser les limites du facial inférieur, et envahir toute la face ? Existe-t-il des paralysies faciales complètes, analogues plus ou moins aux paralysies faciales périphériques ? M. Decoux rapporte une observation qui semble répondre par l'affirmative, mais dont le diagnostic n'a pu être établi d'une façon assez indiscutable pour juger définitivement la question. Un exemple récemment observé dans le service de M. Charcot, à la Salpètrière, nous permet d'aller plus loin et d'affirmer l'existence de la paralysie faciale hystérique complète. Il s'agissait d'une grande hystérique, la nommée Cl., depuis longtemps dans le service (lig. 27, 28 et 29). Un jour elle se heurte violemment l'œil gauche pendant son attaque. Nous l'observons quelques jours après, et, en même temps que l'ecchymose de la région sous-orbitaire, nous constatons une paralysie faciale très nette de tout le côté gauche de la face. Le front est sans rides. Il ne se plisse pas dans les mouvements. L'œil ne peut se fermer. Il

Fig. 28. — La même malade que fig. 27 essayant de fermer les deux yeux. L'occlusion de l'œil gauche reste incomplète à cause de la paralysie qui existe de ce côte.

ne reste pas toutefois grand ouvert comme dans la paralysie périphérique. Il est complètement amaurotique, si bien que la malade ne se rend pas compte si son œil est ouvert ou fermé. Cet œil est en temps ordinaire celui dont la vision est la plus distincte, car l'œil droit est amblyopique, si bien que la vision est actuellement fort défectueuse. L'hémianesthésie existe adroite, le côté gauche est sensible en temps ordinaire. En ce moment. I'anesthésie a envahi partiellement le côté gauche de la face, siège de la paralysie. L'aile du nez est tombante, lajoue aplatie, le sillon naso-labial effacé. La commissure faciale est tirée assezfortement à droite. La langue portée hors de la bouche est déviée à droite et prend la forme d'un crochet. Nous constatons, en effet, qu'il existe en même temps que la paralysie à gauche un spasme généralisé à droite, spasme assez léger, mais qui augmenta fort notablement dans les jours qui suivirent. Ce spasme exagérait encore la difformité du visage en accentuant la déviation des traits et le contraste qui existait entre les deux moitiés de la face.

La paralysie peut-elle se localiser aux parties supérieures de la face, aux muscles de l'œil par exemple, comme nous avons vu le spasme s'y montrer? C'est là une question fort complexe, fort discutée et encore à l'étude. Nous ne saurions l'aborder ici. Sa discussion nous entraînerait beaucoup trop loin. D'ailleurs elle vient d'être résumée avec beaucoup de jugement et de savoir par notre ami Gilles de la Tourette, dans un chapitre intitulé « Affections hystériques des muscles oculaires » de son Traité de l'hystérie. Ce travail fort complet, dans lequel l'auteur met à profit les quelques matériaux que nous avions réunis sur la question dans notre Mémoire du prix Civrieux, nous dispense d'y insister ici, et nous a fait rayer ce chapitre. Il était inutile de refaire une étude si bien traitée déjà et si bien mise au point par notre ami. Nous ne pouvons mieux faire que d'y renvoyer le lecteur.

Après avoir analysé et discuté toutes les observations relatives aux paralysies des divers muscles ou des nerfs de l'œil, paralysies du releveur, de l'orbiculaire, de l'oculo-moteur commun, de l'oculo-

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moteur externe, etc., M. Gilles de la Tourette arrive à cette conclusion, que les « muscles de l'appareil de la vision sont frappés de contracture dans des proportions telles, qu'il est à se demander

si l'on doit admettre leurs paralysies.

Celles-ci, lorsqu'elles existent — outre les phénomènes presque constants d'amblyopie qu'elles partagent avec les contractures, — s'accompagnent encore plus fréquemment de spasmes secondaires que les paralysies organiques; elles sont, de plus, associées et très fréquemment alternantes. »

Je crois sage néanmoins d'atténuer quelque peu la rigueur de cette conclusion. Les paralysies hystériques des muscles de l'œil existent à n'en pas douter, mais elles offrent des caractères particuliers qui rendent leur constatation délicate et difficile. Après avoir été rejetée pendant longtemps, ll'existence de la paralysie faciale hystérique s'impose aujourd'hui. A notre avis, la paralysie des muscles oculaires doit être rapprochée de la paralysie des muscles faciaux. On a observé d'ailleurs la coexistence de ces divers troubles paralytiques.

Ici comme là, il faut noter que le spasme et la paralysie pouvant, suivant leur siège, produire une déformation semblable, du moins en apparence, il est parfois fort difficile de faire la part exacte qui revient à chacun de ces troubles moteurs. De même que le spasme glosso-labié à droite a pu en imposer pour une paralysie faciale siégeant à gauche, de même «le strabisme, au premier abord, ne peut indiquer s'il s'agit du spasme d'un muscle ou de la paralysie •d'un antagoniste » (Borel) 1 . « On constate chez les hystériques, dit M. Morax, donnant le compte rendu du service ophtalmologique de M. Parinaud à la Salpêtrière, des troubles des muscles moteurs des paupières et du globe oculaire d'une nature particulière, qui tiennent (tantôt de la contracture, tantôt de la paralysie, sans qu'il soit tou-

Fig. 2î). — La même malade que sur les figures précédentes, tirant la langue, afin de mettre en relief l'hémispasme glossoilabié qui siège à droite.

Affections hystériques des muscles oculaires. Archives d'ophth., 1880, p. 506.

jours facile de préciser quel est celui de ces états qui domine 1 . » Mais il y a plus. Le spasme et la paralysie peuvent coexister. De même que nous voyons à la face la paralysie d'un côté et le spasme de l'autre, de môme aux yeux on peut voir la paralysie d'un muscle s'accompagner du spasme de son antagoniste. Ce fait n'a pas échappé aux différents observateurs. Il ressort très nettement d'une observation de M. Borel, qui exprime son incertitude en ces termes : « Nous ne saurions dire qui, de l'affaiblissement du droit externe ou de la contracture de son antagoniste, a joué le plus grand rôle ; -> les deux troubles musculaires ayant été parfaitement constatés dans les deux muscles. Cette coïncidence du spasme et de la paralysie dans les muscles antagonistes est peut-être un fait plus général qu'on ne pense, mais, il est vrai, d'une constatation bien difficile et qui n'est pas pour simplifier cette question déjà fort complexe. Enfin il faut encore noter qu'il n'y a pas loin pour un même muscle du spasme à la paralysie. Nous avons insisté déjà sur l'étroite parenté qui existe entre ces deux variétés de désordres du mouvement. Nous avons vu qu'aux membres la contracture ne survenait le plus souvent que sur des muscles déjà parésiés, et qu'une contracture laissait toujours après elle un certain degré d'impuissance motrice. L'amyosthénie précède et suit la contracture. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour les muscles oculaires?

Enfin, on peut relever dans les paralysies hystériques oculaires les caractères suivants, qui les rapprochent des paralysies de la face et de certaines formes de la paralysie des membres. Elles peuvent être fort légères et transitoires. Elles ont souvent une localisation systématique, affectant plutôt la fonction que l'organe. Suivant M. Parinaud, les paralysies du globe oculaire sont associées, c'est-à-dire qu'elles intéressent le même mouvement dans les deux yeux.

Enfin on a noté, comme caractéristique de l'ophtalmoplégie hystérique, la persistance dans une certaine mesure des mouvements réflexes et inconscients, pendant que les mouvements volontaires sont complètement abolis. C'est ainsi que, chez la malade qui nous a présenté la paralysie faciale complète dont nous avons déjà parlé,

1 Compte rendu du, service ophtalmologique de M. le D' Parinaud, à la Salpétrière, pour l'aaoée 1880. Archives de neurologie, 1889.

nous constations que, dans le rire provoqué la joue du côté paralysé entrait en contraction, tandis que la malade était dans l'impuissance absolue de lui faire exécuter volontairement aucun mouvement.

Nous n'avons pas à insister ici sur la nature de la paralysie faciale hystérique. Elle nous paraît devoir rentrer dans la catégorie des paralysies d'origine corticale, ou pour mieux dire d'ordre psychique dont nous avons démontré l'existence dans l'hystérie.

Certains auteurs ont voulu la rattacher à un trouble vasculaire passager siégeant au centre cortical de la septième paire, et analogue à celui qu'on s'accorde généralement à reconnaître comme étant la cause de la migraine ophtalmique.

On observe en effet, dans cette dernière affection, des troubles moteurs de la langue et de la face coïncidant avec ceux des membres.

Il peut donc se faire que, suivant son siège cérébral, le trouble vaso-moteur entraîne une paralysie faciale plus ou moins étendue. Sans être démontrée, la chose est vraisemblable. Mais il nous faut ajouter alors que de semblables accidents ne sauraient plus être regardés comme de nature hystérique. Il n'y a aucune raison pour faire une exception en faveur de la pathogénie des accidents hystériques de la face. Or nous savons que la cause de l'hystérie ne consiste pas dans un trouble de la circulation, mais qu'il faut la chercher plus haut dans un désordre de l'innervation elle-même.

ARTICLE II